吸痰前预吸高浓度氧对重症毛细支气管炎患儿经皮血氧饱和度的影响

杨秀丽，史军然，薛红霞，高 虹，薛晋玲，刘连凤

吸痰前预吸高浓度氧对重症毛细支气管炎患儿经皮血氧饱和度的影响

杨秀丽，史军然，薛红霞，高 虹，薛晋玲，刘连凤

目的 探讨吸痰前预吸高浓度氧对重症毛细支气管炎经皮血氧饱和度的影响。方法 将石家庄市第六医院收治的符合诊断标准的重症毛细支气管炎120例按照入院病案号奇偶数分为观察组和对照组各60例。两组均采取严密观察病情变化、吸氧及雾化吸入等对症支持综合治疗。观察组雾化吸入治疗后用排痰机震动排痰5 min，同时予100%纯氧吸入5 min，然后由同一个人行负压吸痰操作。对照组雾化吸入治疗后仅用排痰机震动排痰5 min后行负压吸痰操作。两组分别于吸痰前5 min、吸痰时和吸痰后5 min测定比较经皮血氧饱和度，并记录比较治疗过程中不良反应发生情况。 结果 两组吸痰时经皮血氧饱和度水平均较吸痰前5 min明显降低，吸痰后5 min恢复正常，对照组波动幅度大于观察组，组间、不同时间点间、组间·不同时间点间交互作用差异有统计学意义(F=40.530，P<0.001；F=723.893，P<0.001；F=15.237，P<0.001)。结论 重症毛细支气管炎患儿在雾化吸入后振动排痰机排痰的过程中给予短时间100%纯氧吸入，可增加患儿体内氧储备，改善患儿因吸痰刺激引起的经皮血氧饱和度下降。

细支气管炎；吸痰；血氧饱和度

儿童呼吸系统疾病在所有儿童疾病中发病率占第1位，其中毛细支气管炎是儿童最常见的下呼吸道感染性疾病之一。毛细支气管炎也叫急性感染性细支气管炎，多见于2岁以下婴幼儿，高发年龄为2～6个月婴儿，呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus， RSV)是引起此病的常见病原体[1]。毛细支气管炎患儿病程变化快，医务人员很难准确对病情进行评估并给予相应治疗。毛细支气管炎患儿喘憋期治疗非常关键，尤其重症患儿，喘憋期患儿可发生一系列并发症，如呼吸衰竭、心力衰竭、脑水肿、消化道出血等，可导致病情迅速加重、恶化，甚至引起死亡[2]。对毛细支气管炎患儿临床上常选用糖皮质激素、支气管扩张剂雾化吸入，糖皮质激素、茶碱类药物、硫酸镁静脉滴注及加强呼吸道管理等治疗来缓解喘憋症状，免疫营养支持及维持水、电解质平衡等综合治疗促进疾病恢复，减少并发症，降低病死风险。近年小儿呼吸道疾病的呼吸道管理越来越受到临床医师及广大护理人员重视。毛细支气管炎是小儿呼吸内科常见病和多发病，由于患儿年龄小，不能有效咳痰及清理呼吸道分泌物，导致通、换气功能受影响，而雾化吸入后拍背吸痰是清理呼吸道分泌物最有效的方法。为缓解吸痰对重症毛细支气管炎患儿血氧饱和度的影响，我们采取预吸纯氧方法并进行了临床观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年11月—2016年2月石家庄市第六医院收治的符合诊断标准的2～12个月重症毛细支气管炎120例，按入院病案号奇偶数分为观察组和对照组各60例。观察组男34例，女26例；年龄2～12(6.0±2.4)个月；病程1～3(1.4±2.1)d；并发症包括呼吸衰竭7例，心力衰竭2例，电解质紊乱5例，腹泻3例。对照组男27例，女23例；年龄2～12(6.0±2.3)个月；病程1～3(1.5±1.9)d；并发症包括呼吸衰竭8例，心力衰竭3例，电解质紊乱4例，腹泻4例。两组性别及年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有入组患儿家长均知情同意并签署知情同意书留档。

1.2 诊断标准 所有患儿均依据病史、临床表现、体格检查、影像学检查及病原学检测等综合分析明确诊断为毛细支气管炎，对疾病严重程度进行分级，均为重症毛细支气管。重症毛细支气管炎临床表现[1，3]：①呼吸频率>70/min；②有鼻翼扇动或呻吟；③胸壁吸气性三凹征重度(肋间隙凹陷极度明显)；④血氧饱和度0.82；⑤喂养量下降至正常一半以上(1/2～2/3)或拒食；⑥精神状况差，萎靡或极度烦躁不安，甚至出现嗜睡、昏迷表现。

1.3 治疗方法 两组确诊后均严密观察病情变化、吸氧、心电监护、加强呼吸道管理，对症雾化吸入糖皮质激素及静脉滴注糖皮质激素，雾化吸入支气管扩张剂、胆碱能受体阻滞剂，静脉滴注茶碱类药物、硫酸镁等来缓解患儿喘憋症状，并辅以免疫营养支持及维持水、电解质平衡等治疗。观察组雾化吸入治疗后用排痰机震动排痰5 min，同时予100%纯氧吸入5 min，然后由同一个人行负压吸痰操作，负压-18～-13 kPa，吸痰时间每次≤15 s。对照组雾化吸入治疗后仅用排痰机震动排痰5 min后行负压吸痰操作，方法同观察组。

1.4 观察指标 两组分别于吸痰前5 min、吸痰时和吸痰后5 min采用508多功能监护仪测定比较经皮血氧饱和度，并记录比较治疗过程中不良反应发生情况。为减少误差，吸痰和经皮血氧饱和度测定分别由同一个人操作记录。

2 结果

两组吸痰时经皮血氧饱和度水平均较吸痰前5 min明显降低，吸痰后5 min恢复正常，对照组波动幅度大于观察组，组间、不同时间点间、组间·不同时间点间交互作用差异有统计学意义(F=40.530，P<0.001；F=723.893，P<0.001；F=15.237，P<0.001)，见表1。重症毛细支气管炎患儿在雾化吸入后振动排痰机排痰过程中给予短时间100%纯氧吸入，可增加患儿体内氧储备，改善患儿因吸痰刺激而引起的经皮血氧饱和度下降，见图1。两组治疗过程中均无严重不良反应发生。

表1 采用不同预处理方式吸痰的重症毛细支气管炎两组不同时间点经皮血氧饱和度水平比较(±s)

注：观察组为雾化吸入治疗后用排痰机震动排痰，同时予100%纯氧吸入，然后由同一个人行负压吸痰操作者；对照组为雾化吸入治疗后仅用排痰机震动排痰后行负压吸痰操作者

图1 采用不同预处理方式吸痰的重症毛细支气管炎两组不同时间点经皮血氧饱和度水平比较

注：观察组为雾化吸入治疗后用排痰机震动排痰，同时予100%纯氧吸入，然后由同一个人行负压吸痰操作者；对照组为雾化吸入治疗后仅用排痰机震动排痰后行负压吸痰操作者

3 讨论

毛细支气管炎是婴幼儿时期易患的呼吸系统喘息性疾病，是由多种病原体引起的以喘憋、三凹征、喘鸣音为主要表现的急性感染性疾病[4]。在我国北方毛细支气管炎多发生于冬春季节，全年均有发病，以上皮细胞坏死脱落及炎性因子堆积阻塞小气道为病理特点[5-6]，发病年龄多见于2岁以下婴幼儿，尤其是<6个月的小婴儿。临床上引起婴幼儿喘息性疾病毛细支气管炎的病原体以RSV最常见，此外，还有腺病毒、呼肠病毒等。肺炎支原体及衣原体等少数细菌感染亦可引起毛细支气管炎。毛细支气管炎临床症状类似肺炎，且喘憋更显著，部分毛细支气管炎尤其重症毛细支气管炎患儿有发展成为哮喘可能[7-9]。患儿感染RSV后，病变主要侵袭直径约75～300 μm的毛细支气管，黏液分泌增加，有细胞破坏物、纤维索堵塞，出现上皮细胞坏死及支气管周围淋巴细胞浸润，引起气道阻塞、狭窄。毛细支气管炎炎症可波及肺泡、肺泡壁、肺间质，可有肺气肿、肺不张表现。患儿感染RSV后，气道中的炎性物质刺激气道，导致气道高反应性增高，引起广泛毛细支气管管壁平滑肌收缩、痉挛，进一步加重气道管腔狭窄，从而加大气流受限和通气阻力，肺内压明显升高，肺循环淤血，肺内动静脉循环压力增加，使得毛细血管通透性升高，肺内血液、淋巴系统循环受阻，加重了气道炎症反应，并使得细胞内能量代谢发生紊乱，小气道阻力明显增加，肺顺应性迅速下降，进一步加重通气和血流比例失调，从而使患儿呼吸做功增加，出现干咳和发作性呼吸困难，咳与喘憋常同时发生，病情轻重不等。如患儿病情持续加重，常出现失代偿期表现，此时查血气分析常提示患儿有二氧化碳潴留，出现呼吸性酸中毒、混合性酸中毒，动脉血氧分压降低，如不及时干预治疗，可进一步加重肺循环和体循环障碍，发展成心力衰竭，甚至多脏器功能衰竭，进而危及生命。有文献报道，毛细支气管炎的发病机制可能与病毒感染后免疫功能紊乱相关，重症毛细支气管炎患儿有明显的体液、细胞免疫功能紊乱，其血清IgA、IgG、补体C3水平均降低，并存在T淋巴细胞亚群的变化[10-11]。

目前，毛细支气管炎缺乏特别有效治疗方法，多以常规对症支持治疗为主，亦有加用一些中药辅助治疗者，其治疗目的是解除患儿气道梗阻、改善通气、控制喘憋症状，减少或避免呼吸衰竭、心力衰竭等并发症的发生，降低死亡风险。毛细支气管炎治疗主要包括一般护理、氧疗及呼吸道管理；补充液体，预防脱水；降低气道炎症反应，解除支气管平滑肌痉挛，缓解气促及喘憋症状；中医中药；免疫调节治疗等。随着人们对小儿呼吸系统疾病的认识，呼吸道管理在临床护理中的重要作用越来越受到广大医务工作者的重视。雾化吸入治疗是指气溶胶吸入治疗方法，即将糖皮质激素[12-13]、支气管扩张剂、某些抗生素、抗真菌药物制成气溶胶、干粉或药物溶液，通过雾化吸入装置，以烟或雾的形式使用压缩空气或连续氧气气流，通过患儿呼吸动作，经口、鼻腔吸入气道或肺部。被吸入的药物微粒可直接沉积于气管、支气管、细支气管膜表面，与药物受体结合而发挥治疗疾病或改善症状的目的。雾化吸入治疗具有直达病灶，起效直接、迅速，操作简单，安全，无痛苦，治疗依从性好，全身不良反应少的优点。雾化吸入后拍背吸痰已成为目前呼吸系统疾病如小儿支气管肺炎、毛细支气管炎及婴幼儿哮喘等疾病的常规治疗方法之一，已广泛应用于小儿呼吸系统疾病。

振动排痰机是一种简单、无创的治疗手段，通过将机械振动能量由体表传导至肺内深部组织，能使坠积在气管、支气管、细支气管、段支气管及肺泡等的分泌物、痰液、痰栓松动，使液化的痰液自动向主支气管方向移动，可调节频率大小和使用时间，并能根据预设时间启动自动关闭功能，具有操作方便、易于控制、力度均匀及频率稳定的优点，弥补了人手叩击力度、强度大小因人而异、不易控制的不足，符合省力原则，降低了人工排痰劳动强度，减少了护理工作量，且振动排痰机产生的定向力可穿透皮肤、肌肉、组织和体液，有利于深部痰液的排出，避免了患儿因对护理人员恐惧而导致哭闹不合作现象，大大减少了医护人员工作量[14-15]。毛细支气管炎患儿RSV等病毒感染后，支气管平滑肌收缩、痉挛，毛细支气管上皮细胞受损，局部黏膜充血水肿，炎性分泌物渗出增多，堵塞气道，这是毛细支气管炎患儿发生喘息的主要原因，而气道阻塞较重的患儿再次出现喘息的可能性较大。吸痰目的是清除呼吸道分泌物，改善通气和换气功能，增加患儿氧合，改善低氧血症和二氧化碳潴留。吸痰在一定程度上可减轻患儿气道阻塞情况，改善患儿肺功能[16]。临床上由于多数毛细支气管炎患儿年龄小，不能很好地配合临床护理治疗，对治疗效果产生一定影响。吸痰对患儿来说是刺激性操作，吸痰过程中可引起患儿，尤其是重症患儿一过性经皮血氧饱和度下降，如何减少此现象发生，一是增加专科护理人员操作技能培训；二是缩短操作时间；三是操作前给予患儿充足的氧，加强患儿体内氧储备，增强患儿缺氧耐受；四是治疗期间护理人员要亲切照看患儿，给予人文关怀，避免患儿因情绪波动而加重呼吸道负担，影响治疗效果。

本研究结果显示两组吸痰时经皮血氧饱和度水平较吸痰前5 min明显降低，吸痰后5 min恢复正常，对照组波动幅度大于观察组，组间、不同时间点间、组间·不同时间点间交互作用差异有统计学意义。说明重症毛细支气管炎患儿加强呼吸道管理，可改善患儿缺氧情况，吸痰前预吸高浓度氧，即在吸痰前排痰机排痰过程中给予短暂吸入100%纯氧5 min，可有效减少吸痰刺激过程中患儿经皮血氧饱和度下降情况。分析其机制可能为吸痰前预吸高浓度氧(100%纯氧)增加了患儿体内氧储备，减少因吸痰刺激等呼吸道管理引起的患儿体内氧合的波动[17]。吸痰前呼吸道被分泌物堵塞，吸氧的有效性降低，故通过吸痰前预吸入100%纯氧，能提高患儿经皮血氧饱和度，避免患儿因缺氧引起的神经血管反应，可在一定程度上降低患儿缺氧、缺血心肌损害、脑损害的发生率，促进恢复，改善疾病转归，且无不良反应发生。

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河北省医学科学研究指导计划课题项目(20150885)

050051 石家庄，石家庄市第六医院儿科(杨秀丽、史军然、高虹、薛晋玲、刘连凤)；050000 石家庄，石家庄市第三医院儿科(薛红霞)

史军然，电话：18032753130；E-mail:shijunran460@sina.com

R562.21

B

1002-3429(2017)02-0105-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.031

2016-09-15

2016-10-11)