快速康复外科在胸腔镜肺癌根治术中的应用研究

李 英,易红梅,肖 英,陈雪梅,郭利明

快速康复外科在胸腔镜肺癌根治术中的应用研究

李 英,易红梅,肖 英,陈雪梅,郭利明

目的 探讨快速康复外科(fast track surgery， FTS)在胸腔镜肺癌根治术中的应用效果。方法 选择2014年1月—2015年9月在成都医学院第一附属医院接受胸腔镜肺癌根治术的肺癌160例，采用随机数字表法随机将其分为观察组和对照组各80例，观察组行胸腔镜肺癌根治术联合FTS治疗，对照组行胸腔镜肺癌根治术治疗，观察比较两组手术相关指标、术前及术后3 d外周血免疫因子水平以及术后并发症发生情况。结果 观察组术后拔管时间、下床活动时间、术后3 d视觉模拟评分得分、术后住院时间及住院费用均低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P>0.05)。术后3 d，两组肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)及白细胞介素10(IL-10)水平均明显高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05);观察组TNF-α及IL-6水平均低于对照组，IL-10水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后并发症发生率为10.00%明显低于对照组术后并发症发生率37.50%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 FTS应用于胸腔镜肺癌根治术可改善患者手术相关指标，提高患者免疫功能，降低术后并发症发生率。

肺肿瘤；快速康复外科；胸腔镜；外科手术

近几年来，随着环境污染以及生活方式改变，肺癌发病率逐渐增高。胸腔镜肺癌根治术具有创伤小、肺功能损失少及患者术后恢复快等优点，已普遍应用于临床[1]。尽管胸腔镜手术对肺癌患者带来的创伤相对较小，但是作为侵袭性手术，仍然会给肺癌患者带来一定伤害[2]。肺癌患者主要为老年人，多伴发1种或多种慢性疾病，身体耐受性相对较差，术后恢复常不尽满意。快速康复外科(fast track surgery， FTS)理念是在围术期内对患者采取相关措施，降低其术后并发症发病率，促进患者快速康复的现代医学理念[3]。为探求促进腹腔镜肺癌根治术患者康复的措施，成都医学院第一附属医院将FTS理念应用于胸腔镜肺癌根治术患者之中，效果显著，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月—2015年9月在成都医学院第一附属医院接受胸腔镜肺癌根治术的肺癌160例，男102例(63.75%)，女58例(36.25%)；年龄46～74(55.38±2.49)岁。病程6个月～2.6年(15.33±1.67)月。所有患者均按照中华医学会肿瘤科学会发布的肺癌相关诊断标准[4]确诊。病灶位置：右上肺39例(24.38%)，右中肺5例(3.13%)，右下肺44例(27.50%)，左上肺34例(21.25%)，左下肺38例(23.75%)。病理类型：腺癌89例(55.63%)，鳞癌33例(20.63%)，腺鳞癌38例(23.75%)。TNM分期：I期102例(63.75%)，II期50例(31.25%)，III期8例(5.00%)。纳入标准：①胸腔镜手术耐受患者；②神经或精神状况正常患者；③知情同意并签署知情同意书患者。排除标准：①肺癌已转移患者；②合并其他恶性肿瘤患者；③合并肝及肾等重大脏器疾病患者；④孕妇及哺乳期女性患者。将上述肺癌160例采用随机数字表法随机分为观察组与对照组两组各80例。两组年龄、性别、病程及病灶位置等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。

表1 采用不同方法治疗的肺癌两组一般资料比较[±s,例(%)]

注：观察组为行胸腔镜肺癌根治术联合快速康复外科治疗者，对照组为行胸腔镜肺癌根治术治疗者

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组：观察组行胸腔镜肺癌根治术联合FTS治疗。胸腔镜肺癌根治术治疗：患者取侧卧位，静脉复合麻醉，双腔气管插管，做出观察孔、主操作孔及副操作孔，然后于观察孔置入胸腔镜，于操作孔置入器械，单向推进，依次游离肺静脉、肺动脉、支气管，以腔镜切割缝合器处理，以标本袋取出肺叶，同期清扫淋巴结，放置胸腔引流管后关胸。FTS治疗：①术前认真开展健康宣教，疏导患者紧张心理，让患者明白FTS及胸腔镜肺癌根治术的重要性、特点及注意事项，争取其配合。指导患者吹气球，以完成呼吸功能训练，每次10 min，每日3次。术前2 h禁止饮水，6 h禁止进食。②术中保证室温，体温过低患者可使用变温毯调节体温，确保患者体温恒定；严格控制麻醉药物使用量，以缩短术后拔管时间；术中降低输液量(<1500 ml)；术中尽量减少挤压、翻动肺次数，避免过度扰动肺脏；动静脉、气管以一次性切割缝合器处理，尽量缩短手术时间；视觉模拟评分(VAS)得分≥7分患者以自控硬膜外镇痛术镇痛。③术后严格控制进食时间，麻醉反应结束3 h左右即可给予患者饮食；按照患者引流情况及生命体征控制液体入量，通常控制在1000 ml以内；女性术后2 h拔除尿管，男性则视前列腺及年龄情况适当延长尿管拔除时间；术后当天即行呼吸功能训练，行床上四肢活动，术后1 d开始床旁活动；VAS得分≥5分即口服镇痛药物镇痛；1 d内床旁检查胸腔引流管，若肺复张良好、无漏气，且1 d引流量<300 ml，可将胸腔引流管拔除。若肺复张不良、漏气明显，行负压吸引。④引流管拔除后，患者伤口愈合良好，无明显胸痛或胸痛较轻，胸部X线检查无>30%气胸、肺部感染或胸腔积液，患者无明显不适，即可出院。

1.2.2 对照组：对照组行胸腔镜肺癌根治术治疗。胸腔镜肺癌根治术治疗方法同观察组。

1.3 观察指标 观察比较两组手术相关指标、术前及术后3 d外周血免疫因子水平以及术后并发症发生情况。手术相关指标包括术中出血量、手术时间、切口长度、术后拔管时间、下床活动时间、术后3 d VAS得分、术后住院时间、住院费用。免疫因子包括肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)及白细胞介素10(IL-10)。术后并发症包括肺不张、脓胸、肺部感染、呼吸衰竭、支气管胸膜瘘、心律失常、尿路感染及切口愈合不良。TNF-α、IL-6及IL-10采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测，TNF-α、IL-6及IL-10试剂盒均由美国 Uscn Life Science生产,严格按照试剂盒说明书进行测定。

2 结果

2.1 手术相关指标比较 两组术中出血量、手术时间及切口长度比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后拔管时间、下床活动时间、术后3 d VAS得分、术后住院时间及住院费用均低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 采用不同方法治疗的肺癌两组手术相关指标比较(±s)

注：观察组为行胸腔镜肺癌根治术联合快速康复外科治疗者，对照组为行胸腔镜肺癌根治术治疗者；VAS为视觉模拟评分

2.2 外周血免疫因子水平比较 术前两组TNF-α、IL-6及IL-10水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3 d，两组TNF-α、IL-6及IL-10水平均明显高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05);观察组TNF-α及IL-6水平均低于对照组，IL-10水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 采用不同方法治疗的肺癌两组术前及术后3 d外周血免疫因子水平比较(±s)

注：观察组为行胸腔镜肺癌根治术联合快速康复外科治疗者，对照组为行胸腔镜肺癌根治术治疗者；与本组术前比较，aP<0.05

2.3 术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率为10.00%(8/80)明显低于对照组术后并发症发生率37.50%(30/80)，两组比较差异有统计学意义(χ2=16.7041,P<0.0001)。两组术后并发症发生情况见表4。

表4 采用不同方法治疗的肺癌两组术后并发症发生情况[例(%)]

注：观察组为行胸腔镜肺癌根治术联合快速康复外科治疗者，对照组为行胸腔镜肺癌根治术治疗者

3 讨论

针对肺癌治疗，传统上多行开胸手术。开胸手术尽管能够切除病灶，但却存在手术时间长、创伤面积大、脏器暴露时间长及并发症多等缺点[5]。与开胸手术相比较，胸腔镜肺癌根治术治疗肺癌具有创伤小、并发症少及术后恢复快等优点[6]。FTS的核心是抑制机体炎症反应、保护免疫功能、减少并发症，促进患者术后快速康复[7]。腔镜技术是FTS实施的基石，在腔镜技术基础上实施FTS，能够最大程度降低术后应激反应，提高机体免疫力，增强患者抵抗肿瘤能力[8]。

FTS应用于胸腔镜肺癌根治术具有下列优势：①术前健康宣教可以缓解患者紧张心理，提高患者治疗依从性[9]；进行呼吸功能训练，可以改善患者肺功能。②缩短术前禁止饮食时间可以降低患者紧张程度，为患者提供营养支持，保护胃肠道功能，维护内环境稳定。因为术前禁止饮食时间短，术前不需补充液体，从而降低液体负荷，避免加重心血管及肺的负担，促进胃肠道功能恢复，减少应激反应，降低术后并发症发病率[10]。③术中监测患者体温，调节室内温度，使用变温毯，冲洗液、静脉滴注液体均进行加温处理，维持患者体温正常，可避免术后感染及心血管并发症的发生[11]。④术后疼痛为术后并发症的独立危险因素，充分止痛为FTS的主要观点。在入院时即对患者行VAS，掌握患者对基础疼痛的敏感程度，若患者VAS得分≥7分，术中行自控硬膜外镇痛术镇痛，术后每天进行VAS，并按照评分结果进行分级止痛处理，有效阻断传导应激反应信号，减轻炎症反应[12]。⑤严格控制麻醉药物使用量，尽量减少麻醉时间，避免发生术后并发症[13]。⑥术后早期进食，可为患者提供充足能量，提升免疫能力。术后早期进行功能训练，可以加强患者肺功能，促进患者康复。本研究结果显示观察组术后拔管时间、下床活动时间、术后3 d VAS得分、术后住院时间、住院费用及并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义。提示FTS应用于胸腔镜肺癌根治术具有一定的优势。

IL-6为机体重要的炎性介质，可诱导机体发生炎症反应，提高淋巴细胞分化水平，增强炎症反应，最终导致组织细胞破坏[14]。有研究发现，机体受创伤后4 h血清IL-6水平即显著升高，并于8 h左右达到峰值[15]。IL-10为内源性炎性细胞抑制因子，对炎症反应具有重要的抵抗作用，可有效保护组织器官，避免组织器官受到炎性损伤[16]。有资料显示，IL-10可显著抑制释放IL-6及TNF-α等炎性因子，从而发挥抗炎作用[17]。TNF-α为机体创伤早期产生的炎性细胞因子，可诱导生成急性蛋白，提高巨噬细胞增殖及分化水平，增强机体免疫能力[18]。本研究结果显示术后3 d观察组TNF-α及IL-6水平均低于对照组，IL-10水平高于对照组，差异有统计学意义。提示FTS可减轻胸腔镜肺癌根治术患者术后炎症反应，提高机体免疫功能。

另外，本研究结果还显示观察组术后并发症发生率为10.00%明显低于对照组术后并发症发生率37.50%，两组比较差异有统计学意义。提示FTS可降低胸腔镜肺癌根治术患者术后并发症发生率。

综上所述，FTS应用于胸腔镜肺癌根治术可改善患者手术相关指标，提高患者免疫功能，降低术后并发症发生率，值得临床应用。

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Fast Rehabilitation Surgery in Application of Radical Operation for Lung Cancer under Thoracoscope

LI Ying, YI Hong-mei, XIAO Ying, CHEN Xue-mei， GUO Li-ming

Objective To investigate effects of fast rehabilitation surgery (FRS) in application of radical operation for lung cancer under thoracoscope. Methods A total of 160 patients with lung cancer undergoing radical operation for lung cancer under thoracoscope during January 2014 and September 2015 were divided into observation group (n=80) and control group (n=80) according to the random number table. Observation group was treated with radical operation for lung cancer under thoracoscope combined with FRS, while control group was treated with radical operation for lung cancer under thoracoscope only. Postoperative indicators, levels of immunologic factors before operation and 3 d after operation and postoperative incidence rate of complications were observed and compared in two groups. Results Values of postoperative extubation time, off-bed activity time, visual analogue scales (VAS) score on postoperative 3rdd, postoperative length of stay and hospitalization costs in observation group were lower than those in control group (P>0.05). On postoperative 3rdd, levels of tumor necrosis factor-α (TNF-α), interleukin-6 (IL-6) and IL-10 were significantly higher than those before operation in two groups (P<0.05); TNF-α and IL-6 levels were significantly lower, while IL-10 level was significantly higher in observation group than those in control group (P<0.05). Incidence rate of postoperative complications in observation group (10.00%) was significantly lower 37.50% in control group (P<0.05). Conclusion FRS in application of radical operation for lung cancer under thoracoscope can effectively improve the postoperative indicators, improve immunological function and reduce incidence rate of postoperative complications.

Lung neoplasms； Fast rehabilitation surgery; Thoracoscopes; Surgical procedures, operative

四川省卫生厅课题(090117)

610500 成都,成都医学院第一附属医院胸心外科

R734.2

A

1002-3429(2017)02-0086-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.026

2016-09-08 修回时间：2016-10-07)