视网膜神经纤维层厚度与糖尿病周围神经病变的相关性研究

姚雪辉，丁 洁

·临床研究·

视网膜神经纤维层厚度与糖尿病周围神经病变的相关性研究

姚雪辉，丁 洁

目的 探讨不同程度糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy， DPN)患者视网膜神经纤维层(retinal nerve fiberlayer， RNFL)厚度的变化。方法 选择2014年1月—2016年2月在保定市第二中心医院内分泌科住院治疗的DPN 120例作为观察组，另选择同期在该院体检的健康体检者50例作为对照组。比较两组RNFL厚度以及观察组不同程度患者RNFL厚度。结果 观察组视盘上方、下方RNFL厚度小于对照组，平均RNFL厚度大于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。不同程度DPN患者视盘上方、下方及平均RNFL厚度总体比较差异有统计学意义(P<0.05)；不同程度DPN患者随病情加重，视盘上方、下方及平均RNFL厚度渐减小，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 DPN程度与RNFL厚度有一定相关性，随着DPN程度加重，RNFL厚度有逐渐变薄趋势。临床可根据RNFL厚度结合实际评估DPN患者发生及病情进展情况。

糖尿病神经病变；视网膜；神经纤维；体层摄影术,光学相干

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy， DPN)为糖尿病常见并发症[1]。视网膜神经纤维层(retinal nerve fiberlayer， RNFL)由视网膜神经节细胞轴突组成，分布于黄斑外视网膜，可以反映视神经是否存在病变，DPN前RNFL即可变薄，依据RNFL变化程度临床医师可判断视神经病变情况[2]。目前RNFL厚度与DPN的关系是临床眼科领域研究的热点。多项研究证实，视神经病变与DPN有相同的病理、生理过程，借此可推断DPN与RNFL应有一定的相关性[1-2]。光学相干断层扫描(opticalcoherence tomography， OCT)是非侵入性影像学诊断技术，能够精准测定RNFL厚度，且重复性好[3]。本研究采用OCT技术测定不同程度DPN患者RNFL厚度，并与健康体检者进行对比，探讨二者间的关系，以期为DPN早期发现及治疗提供新的临床依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月—2016年2月在保定市第二中心医院内分泌科住院治疗的DPN 120例作为观察组，均行神经肌电图检查证实存在神经损害。120例中男76例，女44例；年龄50～78(65.12±7.24)岁。病程2.5～11.3年。DPN严重程度采用多伦多临床评分系统(toronto clinical scoring system， tCSS)[4]进行评定：轻度46例，中度52例，重度22例。另选择同期在保定市第二中心医院进行体检的健康体检者50例作为对照组。两组性别、年龄、血压及血脂比较差异均无统计学意义(P>0.05)，糖化血红蛋白比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 糖尿病周围神经病变患者及健康体检者一般资料比较[例(%)，±s]

注：观察组为糖尿病周围神经病变患者，对照组为健康体检者

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①经神经肌电图检查判断DPN病变程度，并由专职眼科技师行OCT检查，有完整RNFL数据者；②有详细病例资料者。排除标准：①角膜病变、晶状体混浊、玻璃体液化或出血者；②由非糖尿病引起的周围神经病变者；③视神经疾病(缺血性视神经病变、视神经萎缩或青光眼)者；④曾接受全视网膜光凝或眼部手术者。

1.3 诊断及分级标准

1.3.1 糖尿病诊断标准：采用相关文献[2]中糖尿病诊断标准：空腹血糖浓度≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖浓度≥11.1 mmol/L。

1.3.2 DPN诊断标准：DPN诊断采用2010年美国糖尿病学会(ADA)DPN指南中的DPN诊断标准[2]。

1.3.3 DPN严重程度分级：DPN严重程度分级采用tCSS[4]进行评定，具体评分项目：神经症状、神经反射及感觉功能检查。神经症状：上肢或下肢麻木和(或)疼痛、针刺样感觉、乏力及走路不稳，出现上述单侧1项症状为1分，最高6分；神经反射：踝反射及膝反射正常为0分，单侧1项减弱为1分，单侧1项消失为2分，最高8分；感觉功能检查：右拇趾痛觉、温觉、触压觉、振动觉及位置觉1项异常为1分，最高5分。共计19分，0～6分为无DPN，6～9分为轻度DPN，9～12分为中度DPN，12～19分为重度DPN。

1.4 RNFL厚度测定 两组RNFL厚度测定均采用OCT仪(美国Carl Zeiss公司生产)，以视乳头为中心，以3～4 mm为直径围绕视盘进行环形扫描，测量视盘周围RNFL厚度，包括视盘上方、下方、颞侧、鼻侧及平均RNFL厚度。统一取右眼数据。由2名专职眼科技师独立完成所有检测项目。比较两组RNFL厚度以及观察组不同程度患者RNFL厚度。

2 结果

2.1 观察组和对照组RNFL厚度比较 观察组视盘上方、下方RNFL厚度小于对照组，平均RNFL厚度大于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；颞侧及鼻侧RNFL厚度虽然大于对照组，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 糖尿病周围神经病变患者及健康体检者视网膜神经纤维层厚度比较(±s，μm)

注：观察组为糖尿病周围神经病变患者，对照组为健康体检者

2.2 不同程度DPN患者RNFL厚度比较 不同程度DPN患者视盘上方、下方及平均RNFL厚度总体比较差异有统计学意义(P<0.05)；不同程度DPN患者随病情加重，视盘上方、下方及平均RNFL厚度渐减小，差异有统计学意义(P<0.05)。不同程度DPN患者随病情加重，颞侧RNFL厚度有升高趋势，鼻侧RNFL厚度有降低趋势，但不同程度DPN患者颞侧及鼻侧RNFL厚度总体比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 不同程度糖尿病周围神经病变患者视网膜神经纤维层厚度比较(±s，μm)

注：与轻度比较，aP<0.05；与中度比较，cP<0.05

3 讨论

DPN是糖尿病微血管并发症之一，严重影响糖尿病患者生活质量。目前，临床一致认为DPN是代谢紊乱、血管损害、神经营养因子缺乏、氧化应激和免疫损伤等多因素共同作用的结果，可造成神经纤维脱髓鞘和变性。RNFL由神经节细胞轴突组成，当发生神经变性时，RNFL厚度会变薄，故RNFL厚度反映了神经节细胞的存活情况。有研究显示神经损伤在DPN亚临床阶段就已出现，同时约50%以上DPN患者并无任何临床症状[5]。因此，对糖尿病患者进行早期神经病变筛查十分必要。

DPN诊断目前主要依靠临床症状和(或)体征以及电生理检查结果。2010年ADA DPN指南首次明确将神经传导功能异常作为诊断DPN的标准[2]。虽然神经传导功能检查简单、方便，但也有一定局限性，该检查不能检出无髓鞘及薄髓鞘神经纤维病变，且不能显示末梢神经受损状况，故常会出现假阴性结果，影响DNP早期诊断,从而限制了其临床应用。

OCT技术从1995年开始应用于眼科，该技术提供了眼底高分辨率断层图像，能够无创性观察视网膜细微形态结构，并能精准测定RNFL厚度[3]。有研究显示，帕金森病组与对照组相比，视盘鼻侧和下方RNFL厚度明显变薄；无视力损伤的帕金森病组与对照组比较，下侧和颞侧象限RNFL厚度明显变薄；视盘下侧象限RNFL越薄，发生Alzheimer病的风险越大，表明RNFL厚度变化可以反映神经病变情况，与帕金森病及Alzheimer病等多种神经系统疾病相关[6-8]。OCT技术能够通过测定RNFL厚度，早期发现亚临床帕金森病相关的视力损伤，预测帕金森病发生和发展。国外有研究提示，糖尿病患者视盘下方RNFL厚度与DPN相关，这种相关性与年龄、病程和视网膜病变无关[9]。目前，国内相关研究多集中在RNFL厚度变化与血糖控制及DPN严重程度之间的关系。有研究发现，糖尿病患者行周围神经病变评估可推测RNFL厚度变化，并且指出DPN患者监测RNFL厚度变化有助于延缓视网膜病变的进展[10-13]，但少有研究采用OCT技术测定RNFL厚度探讨RNFL厚度与DPN早期诊断的关系。

本研究采用OCT技术测定RNFL厚度，观察DPN与RNFL厚度关系，结果发现观察组视盘上方、下方RNFL厚度小于对照组，平均RNFL厚度大于对照组，两组比较差异有统计学意义；颞侧及鼻侧RNFL厚度虽大于对照组，但两组比较差异无统计学意义。正常人视盘上、下方神经纤维尤其是下方神经纤维最为密集，而鼻侧和颞侧神经纤维较为稀疏，故视盘上、下方RNFL厚度明显大于鼻侧和颞侧，当微循环障碍、组织缺血缺氧出现时，神经纤维密集区域缺血改变更为显著[14]。本研究进一步对不同程度DPN患者RNFL厚度进行比较，结果发现不同程度DPN患者随病情加重，视盘上方、下方及平均RNFL厚度渐减小，差异均有统计学意义；颞侧RNFL厚度有升高趋势，鼻侧RNFL厚度有降低趋势，但不同程度DPN患者总体比较差异无统计学意义。说明DPN患者在亚临床阶段RNFL厚度即已经开始变薄，且RNFL厚度随着周围神经病变发展而进一步变薄。提示临床可通过监测RNFL厚度来协助评估DPN患者发生及病情进展情况，但因本研究例数较少，尚需大样本量研究对该结论进行验证。

总之，DPN程度与RNFL厚度有一定相关性，随着DPN程度加重，RNFL厚度有逐渐变薄趋势。临床可根据RNFL厚度结合实际评估DPN患者发生及病情进展情况。

[1] 赵博,胡馨,王永毅,等.糖尿病周围神经病变视网膜神经纤维层厚度变化[J].中国实用眼科杂志,2013,31(7):827-830.

[2] 郑丹,陈松,狄浩浩,等.糖尿病周围神经病变与视网膜神经纤维层厚度相关性研究[J].中国实用眼科杂志,2013,31(4):421-424.

[3] 刘杏，凌运兰，骆荣江，等.应用光学相干断层成像术测量正常人视网膜神经纤维层厚度[J].中华眼科杂志，2000，36(5)：362-365.

[4] 刘伟，潘庆敏.糖化血红蛋白水平与糖尿病性周围神经病变程度的相关性[J].中国医药导报，2012，9(2)：61-62.

[5] Perkins B A， Olaleye D， Zinman B，etal. Simple screening tests for peripheral neuropathy in the diabetes clinic[J].Diabetes Care， 2001，24(2)：250-256.

[6] Schneider J S， Ault M E， Anderson D W，etal. Retinal pathology detected by optical coherence tomography in an animal model of Parkinson's disease[J].Mov Disord， 2014，29(12):1547-1551.

[7] Moschos M M， Tagaris G， Markopoulos I，etal. Morphologic changes and functional retinal impairment in patients with parkinson disease without visual loss[J].Eur J Ophthalmol， 2011，21(1)：24-29.

[8] Shi Z， Wu Y， Wang M，etal. Greater attenuation of retinal nerve fiber layer thickness in Alzheimer's disease patients[J].J Alzheimer Dis， 2014，40(2)：277-283.

[9] Shahidi A M， Sampson G P， Pritehard N，etal. Retinal nerve fibre layer thinning associated with diabetic peripheral neuropathy[J].Diabet Med， 2012，29(7)：106-111.

[10]Lonneville Y H, Ozdek S C, Onol M，etal. The effect of blood glucose regulation on retinal nerve fiber layer thickness in diabetic patients[J].Ophthalmologica， 2003，217(5)：347-350.

[11]赵晓娟，李万明，王红.糖尿病患者视网膜神经纤维层厚度变化分析[J/CD].中华临床医师杂志:电子版，2013，7(21)：30-33.

[12]李昂，范忠义.应用OCT观察早期糖尿病视网膜病变患者视网膜神经纤维层的厚度变化[J].国际眼科杂志，2014，14(10)：1790-1792.

[13]Li A， Fan Z Y. Changes of retinal nerve fiberlayer thickness by optic coherence tomography in the early stage of diabetic retinopathy[J].Int Eye Sci， 2014，14(10)：1672-5123.

[14]金晓霞,苏爱梅,周鹏,等.糖尿病周围神经病变与视网膜神经纤维层厚度的相关性研究[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(5):19-21.

Correlation Analysis between Retinal Nerve Fibre Layer Thickness and Diabetic Peripheral Neuropathy

YAO Xue-hui, DING Jie

Objective To investigate changes of retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness of diabetic peripheral neuropathy (DPN) patients with different degrees. Methods A total of 120 DPN patients admitted during January 2014 and February 2016 were selected as observation group, and another 50 healthy person taking physical examination at the same period were chosen as control group. Values of RNFL thickness in two groups were compared, and values of RNFL thickness of different degree patients in observation group were also observed. Results In observation group, values of RNFL thickness of upper and lower optic disc were less than those in control group (P<0.05). There were significant differences in values of RNFL thickness of upper, lower and bitamporal optic disc, and average RNFL thickness in DPN patients with different degrees (P<0.05).Values of RNFL thickness of upper and lower optic disc and the average RNFL thickness were gradually decreased with the disease aggravation in DPN patients with different degrees (P<0.05). Conclusion There is a certain correlation between DPN degree and RNFL thickness. Thickness of RNFL is gradually thinning with DPN aggravation. Pathogenesy and development of DPN patients can be evaluated according to RNFL thickness combined with clinical conditions.

Diabetic neuropathies； Retina； Nerve Fibers； Tomography, optical coherence

072750 河北 涿州，保定市第二中心医院眼科

R587.25；R587.26

A

1002-3429(2017)02-0075-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.023

2016-09-18 修回时间：2016-10-12)