毁损性断肢再植术15例负压封闭引流护理体会

陈艳勤，叶 敏，杨 娟，徐卫鸿

毁损性断肢再植术15例负压封闭引流护理体会

陈艳勤1，叶 敏1，杨 娟1，徐卫鸿2

负压封闭引流；毁损；断肢再植；管理

随着道路交通业的发展，车辆事故中毁损性断肢屡见不鲜。肢体受辗压或高能量撞击使局部毁损，发生肌肉、肌腱、神经、骨骼挫裂伤，撕脱伤，挤压伤，使受伤组织大部分失去了生命力[1]，以往常需采取断肢再植手术来重建肢体功能，往往需要2次以上手术。因患者重创后病情重、抵抗力低下，若处理不当容易引起伤口继发感染，延长病程增加治疗护理难度，甚至造成再植肢体失活。2009-07至2014-12我院采用负压封闭引流辅助实施肢体再植15例，取得很好的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组15例，男11例，女4例，年龄17～65岁。上肢损伤7例，下肢伤8例。

1.2 治疗方法 彻底清除创面游离或失活的组织及异物，敞开死腔，快速固定骨折断端，吻合血管、神经、肌腱、肌肉等组织。选用美国KCI公司的VAC系统，一般采用黑色敷料，修剪合适轻轻置入创面。75%乙醇擦拭周围健康皮肤做去脂处理，用VAC透明黏性贴膜密封敷料，贴膜应超出创缘3～5 cm，敷料表面切开1个合适大小圆洞，覆盖密封垫及中央吸盘。若2个以上创面以Y形连接管并连后接贮液灌。术后落实“三抗”(抗炎、抗凝、抗痉挛)治疗。视创面情况更换负压引流敷料，每7 d一次。断肢全部行一期清创内固定后再植，创缘缺损处以负压封闭引流覆盖，更换敷料1～3次，待创面肉芽新鲜条件成熟行Ⅱ期手术缝合或植皮术，组织缺损多或骨外露患者进行皮瓣转移术，指导功能锻炼。骨不连、骨缺损者待软组织修复6个月后再处置。

1.3 结果 负压引流过程中，2例因活动性出血经手术止血后维持负压封闭治疗，顺利行Ⅱ期手术。术后随访6～24个月，所有肢体均成活，获得满意的外观及功能。其中5例出现骨不连，予植骨重新内固定手术。

2 护 理

2.1 负压封闭引流管路观察 VAC系统负压设定为125 mmhg，机器脱离电源可维持稳定负压2 h。漏气、引流管折叠或堵塞、贮液罐过满、断电2 h以上是失去负压导致引流失败的主要原因，应重点防范，定时巡查，列入交班。正常情况下，敷料紧贴创面或略有凹陷。若敷料隆起，或有漏气声，可能是半透膜粘贴不紧密、引流管路的接口处分离造成了漏气，则需及时汇报医师处理。严重感染者，因创面渗血、渗液及坏死组织产生多，需警惕引流管堵塞。出现堵管时在加大负压同时挤捏皮管以促进引流物的排出，必要时进行引流管冲洗[2]。接通负压源后局部血管扩张血流加速，断肢再植术后常规使用抗凝剂，血管机械损伤或感染腐蚀等因素存在，故有潜在的出血危险[3]。严密观察引流液量、颜色，警惕活动性出血。发生出血立即停止负压，告知医师紧急处理。本组2例分别于再植术后10 h和54 h发现活动性出血，立即行手术结扎，维持负压引流，如期康复。

2.2 血液循环观察 断肢再植后，血液循环不能即刻恢复顺畅，常出现再植肢体肿胀。应用负压封闭引流技术可充分引流伤口的渗液及脱落坏死组织碎片，同时利用压力梯度作用促进组织间隙及细胞内多余水分排出，消除伤口水肿[4]。再植肢体皮温较健侧高1～2 ℃，皮色正常或略红，轻度肿胀，毛细血管返流反应1～2 s。若患肢肿胀明显，皮纹消失，甚至出现水疱，提示有潜在血循环危象可能。血管危象一般发生在术后72 h内，夜间发生率更高[5]。可能与夜间迷走神经兴奋、小血管收缩、痉挛有关。寒冷、疼痛、吸烟、体位压迫等也可引起血管痉挛，护理工作中做好相应的防预措施。本组均未出现血管危象。

2.3 创面观察及护理 观察负压封闭引流敷料周边组织有无红肿及皮温升高，透明膜下皮肤有无水泡生成，询问患者创面有无疼痛不适。由于生物透性薄膜的透氧及透湿性能有限，毛囊、皮脂腺的细菌会逐渐转移到皮肤表面，故需定期消毒皮肤，预防毛囊炎发生[6、7]。每2～3 d用碘仿棉球消毒周围皮肤1次，再以无菌敷料揩干．重新更换生物薄膜，维护负压恒定。严密监测生命体征的变化，及时作血液细胞分析、血沉及C-反应蛋白等检查，进行感染性指标的动态监控，发现异常及时处理。

2.4 疼痛护理 皮肤软组织缺损可造成较为严重的疼痛，不积极处理容易导致患者精神紧张或焦虑及血管痉挛。疼痛刺激交感神经促使血管紧张素Ⅱ生成，血管平滑肌收缩造成管腔变细血流缓慢，还会使血管内皮细胞破裂诱发血栓形成[5],使再植肢体失活的风险加大，因此需有效镇痛及控制患者情绪。术后72 h内常规采用镇痛泵抑制疼痛，护士及时评估镇痛效果，必要时辅助应用镇静药。

2.5 心理护理 患者意外受伤肢体毁损，重度打击下可能会出现焦虑、抑郁甚至绝望的情绪反应。Ⅱ期以上的手术创伤及较长的治疗周期、经济负担、担心残疾等因素使患者的心理负担加重。护理人员要严密观察，因势利导，必要时请心理医师协助治疗。

2.6 功能锻炼 早期适当的活动有助于预防深静脉血栓、便秘、肺部感染、促进创面愈合[8.9]。保证负压管路不受牵制，健肢正常活动。术日，患肢制动减少创面出血，术后次日起患肢作静止性肌肉收缩运动，每日5～6组，每组20～30次。负压封闭引流敷料未跨越关节时，关节可作缓慢的伸屈运动。功能锻炼过程中密切观察负压变化及引流情况，出现异常立即处置。

3 讨 论

高暴力引起的肢体毁损伤临床并不少见，此类损伤因血管条件差及创面修复的难度大等困难,过去常会被放弃再植[10]。本研究应用负压封闭引流后，创造了湿润的创面愈合环境，吸除创面渗液，减轻创面水肿，增加局部血流量，促进了创面肉芽组织生长，有效控制感染，为Ⅱ期植皮或转移皮瓣打下基础，使肢体再植成功率上升。负压封闭引流使用后能大幅度降低了清创换药频率，不但提高了医护工作效率，同时减轻了患者的痛苦。能有效避免传统方式治疗时肢体活动受累而造成的肌肉萎缩、关节僵直等并发症发生。负压封闭引流系统因其独特的创面封闭方式较其他类型封闭有较大的优越性。其固定方式简单，敷料直接覆盖于创面无需与组织缝合。自带稳定负压源和中央吸盘式吸引均匀传递负压作用较墙壁式负压更具安全性、可控性，能精确维持安全负压减少组织损伤。密闭式贮液罐可避免异味且满罐报警。但负压封闭引流系统价格昂贵，会给患者带来一定的经济负担。

[1] 王夫平,余业文,丘日升，等. 前臂严重辗轧撕脱伤的早期治疗[J].中华骨科创伤杂志，2013,15(4):360.

[2] 尤立倩.负压封闭引流应用于多处犬咬伤患者的护理[J].解放军护理杂志，2014，32(11)：54.

[3] 余 黎,余国荣,陶圣祥,等.负压封闭引流在毁损性断肢再植中的应用[J].中华骨科创伤杂志, 2008,10(1):47-48.

[4] 张 媛,解怡洁,蒋琪霞.负压封闭辅助闭合技术在交通挤压伤中的应用分析[J].护理研究, 2013,27(4)：911-913.

[5] 彭艳红,唐 琳,袁格燕.断肢再植术58例术后观察护理[J]. 齐鲁护理杂志, 2010,16(10)：107-109.

[6] 黄显凯,姚元章,王 韬,等.负压封闭引流在严重多发伤创面治疗中的作用[J].创伤外科杂志,2008,5(10)：438.

[7] 范利球. VSD一次性负压引流敷料治疗四肢广泛皮肤撕脱伤患者的护理[J].中国实用护理杂志,2010，26(5B)：27-28.

[8] 尚 军.VSD技术治疗骨科严重开放性损伤的护理[J].中国医药指南,2011，35(9)：470.

[9] 刘伟娟,周 翔.创面负压封闭引流技术治疗皮肤软组织缺损的护理体会[J].解放军护理杂志，2010，27(10A)：1476-1478.

[10] 朱丽萍，胡银华，钱 丹. 20例伴大面积皮肤软组织缺损的断臂再植术后创面行负压封闭引流的护理[J].中华护理杂志，2014，2(49)：154.

(2016-06-10收稿 2017-01-04修回)

(责任编辑 郭 青)

陈艳勤，本科学历，副主任护师。

1.225003 扬州，武警江苏总队医院骨科；2.100039 北京，武警总医院经济管理科

徐卫鸿，E-mail:xuwh123@163.com

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