多重措施预防老年患者术后认知障碍效果观察*

刘冬斌，彭为平，金 蓉，李 辉，刘 鹄

(1.佛山市南海区南海人民医院骨一科,广东 佛山 528000;2.南海人民医院麻醉科;3.南海人民医院康复科)

多重措施预防老年患者术后认知障碍效果观察*

刘冬斌1，彭为平2，金 蓉3，李 辉1，刘 鹄1

(1.佛山市南海区南海人民医院骨一科,广东 佛山 528000;2.南海人民医院麻醉科;3.南海人民医院康复科)

目的 观察多重措施预防脊柱外科老年患者术后认知障碍(POCD)的临床效果。方法 我们将274名脊柱外科老年手术患者随机分成两组，观察组133例在术前、术中以及术后予以有针对性的多重预防措施，而对照组141例予以常规的围手术期处理。通过手术前后的MMSE评分差异来判断是否发生POCD,通过比较POCD的发生率来评价两组的预防效果。结果 术后第1、3、7d观察组POCD的发生率均低于对照组。结论 多重措施预防能减少老年患者POCD的发病率，提高患者的生活质量,值得临床推广。

多重措施；预防；老年患者；术后认知障碍

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是患者手术后出现的一种中枢神经系统的并发症，主要表现为手术麻醉后患者出现记忆力、抽象思维、定向力障碍，同时可伴有社会活动能力的减退，即人格、社交及认知能力和技巧的改变。POCD在老年患者中常见，由于其发病机制尚不清楚，单一、明确有效的预防方法尚未见报道。我们根据目前国内外比较认可的几种致POCD的可控性危险因素进行控制，在2013—2015年对274名脊柱外科老年手术患者进行前瞻性研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 病例纳入标准：①年龄﹥60岁；②择期腰椎手术，麻醉方式为气管内全麻，手术时间30min至4h。排除标准：①患者因各种原因不能继续配合研究；②术前存在明显意识障碍，或者痴呆，或精神药物依赖。

1.2 一般资料 3年时间内共有274名老年骨科患者完成随机分组并顺利进行腰椎手术。其中观察组133名，对照组141名。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料情况比较

1.3 护理方法 术前准备：除术前一般准备外，观察组还实行术前超前镇痛，避免血压波动，加强医患交流，安抚患者，必要时药物控制焦虑，改善睡眠，围手术期鼓励亲属探访交流，增加患者的手术认知及信心。

术中麻醉管理：术中除常规的麻醉、补液、肢体保温等措施外，观察组不使用有致遗忘作用的阿托品、东莨菪碱、麻黄碱以及异氟醚等吸入性麻醉药物，术中确实需使用此类药品患者予以剔除；观察组降压范围严格控制在基础血压的30%以内，减少血压波动，对照组无此要求，但须维持正常生命体征。

术后措施：除常规的预防感染，对症治疗外，观察组实行无痛病房管理，对照组实施按需止痛；术后适当加强补液，对于无严重心、肾功能不全者，术后每日补液1000～1500mL；对于术后需卧床以及术前存在肺部疾病者，术后7d内低流量吸氧至少8h/d。观察组有康复医师进行康复干预，包括语言交谈、四肢功能锻炼，在病情允许情况下早日下床活动。

1.4 观察指标 在术前1d，术后1、3、7d由专业的康复医师分别对两组进行简易智力状态检查(Mini-Mental State Examination,MMSE)，手术前后MMSE评分差值≥2分则诊断为POCD。用两组患者POCD发生率的统计比较来体现多重措施的预防效果。

1.5 统计学方法 采用SPSS 15．0统计软件包完成统计处理，计数资料采用率(%)表示，组间比较采用卡方检验，P<0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组术后第1、3、7d POCD的发生率见表2，可见观察组每个阶段的发生率均明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P均<0.05)，表明观察组在加强术前、术中以及术后管理的多重措施在预防POCD的发生确实有效。

表2 两组在术后1、3、7d POCD发生率比较[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05

3 讨 论

COPD持续几天到数月不等，它加重老年患者疾病痛苦，影响老年患者的生活质量，增加住院时间以及住院费用，少数患者可发生永久性认知功能障碍，甚至发展为痴呆，严重影响生活质量甚至导致死亡，因此对老年骨科患者进行POCD的预防显得十分必要。目前POCD发病机制还不清楚，但老龄是主要危险因素，其他危险因素包括围手术期心理和环境因素、睡眠混乱、应激反应、麻醉方式与麻醉药物、手术创伤、疼痛刺激、脑血流及氧含量降低、脑血管微栓子的形成、低血压、术后低氧血症以及电解质紊乱等[1]。因此，必须对其可能的危险因素和临床特点有足够的认识才可以对患者发生术后认知障碍的可能性进行预测，并对高危患者通过改进围手术期管理、加强监测等干预措施来预防其发生。

加强术前准备可以减少老年患者焦虑，增加手术认同感，减少手术恐惧感，使患者积极面对手术以及术后配合治疗，减少围手术应激反应。术前稳定血压，避免围手术血压波动过大，改用长效降压药物。术中避免使用目前公认的致遗忘的麻醉药物包括阿托品等胆碱受体阻滞剂异氟醚[2]等吸入性麻醉药物。加强血压监测，减少血压波动，降低血压可以明显的减少术中出血，清洁术野，但禁止为单纯追求减少出血而强行降压，控制性降压限制在基础血压30%，防止术中脑组织灌注不足，脑血管微血栓形成。术后加强补液、吸氧、无痛病房管理，增加大脑以及全身各组织灌注以及氧供给，促进手术所致的炎症因子代谢，纠正内环境紊乱，避免由于疼痛应激所致记忆障碍[3]。结果表明，术前、术中、术后有针对性的多重措施对POCD进行预防，达到了预期效果，符合本实验前的理论分析。本研究的另一个发现就是在术后1、3、7d的比较中，术后3d POCD的发生率最高，可能是由于术后48～72h 炎症反应高峰期，炎症因子与POCD发生有关[4]。

本研究表明，在围手术期内通过骨科、麻醉科、康复科多学科医师的共同努力，多重预防，从细节做起，确实可以减少POCD的发生，为骨科老年患者POCD的防治提供临床借鉴。

[1]NI C,XU T,LI N,et al.Cerebral oxygen saturation after multiple perioperative influential factors predicts the occurrence of postoperative cognitive dysfunction[J].Bmc Anesthesiology,2015,15(1)：357

[2]BIN Z,MING T,YU Z,et al.The effects of isoflurane and desflurane on cognitive function in humans[J].Anesthesia & Analgesia,2011,114(2):410

[3]GEORGE P,MENELAOS K,ANTONIA L,et al.Cerebral oximetry and cognitive dysfunction in elderly patients undergoing surgery for hip fractures:a prospective observational study[J].Open Orthopaedics Journal,2012,6(6):400

[4]KRENK L,RASMUSSEN L S,KEHLET H.New insights into the pathophysiology of postoperative cognitive dysfunction[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica,2010,54(8):951

广东省佛山市2014年医学类科技攻关项目(2014AB000492)

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2095-4646(2017)01-0077-02

10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.01.0077

2016-08-17)