变应性支气管肺曲霉病一例误诊剖析

彭 娟，韩锋锋，孙晋渊，张 悦，宋 琳，郭雪君

·误诊研究：呼吸系疾病·

变应性支气管肺曲霉病一例误诊剖析

彭 娟，韩锋锋，孙晋渊，张 悦，宋 琳，郭雪君

目的探讨变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA)的临床特点及误诊原因。方法回顾性分析误诊为支气管哮喘的ABPA 1例的临床资料。结果本例因反复咳嗽、咳痰、气促40余年入院。曾在外院诊断为支气管哮喘，予沙美特罗氟替卡松吸入治疗，症状仍反复发作。查体双肺可闻及哮鸣音，查血嗜酸粒细胞和总IgE显著升高，支气管镜刷检培养示烟曲霉菌阳性，胸部高分辨CT示肺部浸润影。确诊为ABPA，予糖皮质激素和伊曲康唑抗真菌治疗后症状缓解，肺部病灶较前吸收，症状好转出院。随访2年，病情稳定。结论临床遇及反复发作未能控制的支气管哮喘或哮喘伴肺部浸润灶，要考虑到ABPA可能，尽早行曲霉过敏源皮试检查及血清总IgE检测等，积极寻找病原学依据，争取早期诊断和治疗，避免或减少误诊。

曲霉菌病，变应性支气管肺；误诊；支气管哮喘

变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis， ABPA)是机体对寄生于支气管内曲霉菌抗原(主要是烟曲霉菌)产生变态反应性炎症所致的支气管肺疾病。ABPA临床少见，随着血清学和影像学诊断技术的发展，该病确诊率显著提高。然而，由于临床缺乏对ABPA的认识，多数患者长期误诊为哮喘，延误治疗。本文回顾性分析我院收治的误诊为支气管哮喘的ABPA 1例的临床资料，以提高医师对该病的认识及诊断水平。

1 病例资料

男，63岁。因反复咳嗽、咳痰、气促40余年入院。40余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气促，曾就诊外院，诊断为支气管哮喘，予沙美特罗氟替卡松吸入治疗，症状仍反复发作，后以咳嗽、咳痰、低热为主，伴胸闷、气促，无咯血、盗汗、胸痛等，为进一步诊治就诊我院。有吸烟史40余年，每日20余支，无特殊职业史。查体：意识清楚，呼吸稍促，双肺呼吸音稍粗，可闻及哮鸣音；心率71/min，律齐，未闻及血管杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。查血白细胞12.80×109/L，嗜酸粒细胞880.0×106/L；C反应蛋白(CRP)86 mg/L；总IgE 9630.0 U/ml；丙氨酸转氨酶27 U/L，天冬氨酸转氨酶15 U/L，碱性磷酸酶44 U/L，γ-谷氨酰转肽酶47.0 U/L，总胆红素8.2 μmol/L，直接胆红素2.0 μmol/L，总蛋白62.4 g/L，白蛋白37.8 g/L；尿素7.66 mmol/L，肌酐62 μmol/L，尿酸334 μmol/L；甲胎蛋白1.80 ng/ml，癌胚抗原1.56 ng/ml，鳞状细胞癌抗原(SCC)1.10 ng/ml，特异性神经烯醇化酶12.67 μg/L；降钙素原0.02 ng/ml；结核抗体阴性；G试验、半乳甘露聚糖(GM)试验均阴性；心电图、心脏彩色多普勒超声(彩超)检查均未见异常。肺功能检查示：肺通气功能呈轻度阻塞性障碍，换气功能轻度减退，呼出一氧化碳(FeNO)36.8 ppb。胸部高分辨CT(HRCT)示：双侧支气管炎伴支气管扩张，以右下叶为主。电子支气管镜检查示：支气管黏膜炎症。初步考虑支气管哮喘、支气管扩张，予头孢吡肟抗感染、甲泼尼龙平喘，后症状好转，复查血嗜酸粒细胞44.00×106/L，总IgE 8460.00 U/ml，胸部HRCT示病灶较前吸收，病情好转出院。

出院后继续口服糖皮质激素，并逐渐减量。11个月后停用糖皮质激素，继续予沙美特罗氟替卡松吸入治疗。3年前再次出现咳嗽、咳痰、低热，伴气促，无咯血、盗汗、胸痛等症状，遂再次入院。查体：意识清楚，呼吸稍促，双肺呼吸音稍粗且布满哮鸣音，未闻及湿啰音；心率75/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。查血白细胞 12.00×109/L，嗜酸粒细胞 1210.0×106/L；CRP 58 mg/L；总IgE 8590.0 U/ml；前白蛋白185.0 mg/L，丙氨酸转氨酶20 U/L，天冬氨酸转氨酶18 U/L，碱性磷酸酶55 U/L，γ-谷氨酰转肽酶30.0 U/L，总胆红素7.4 μmol/L，直接胆红素2.3 μmol/L，总蛋白70.7 g/L，白蛋白42.5 g/L；尿素3.40 mmol/L，肌酐69 μmol/L，尿酸340 μmol/L；甲胎蛋白3.18 ng/ml，癌胚抗原7.67 ng/ml，特异性神经烯醇化酶13.04 μg/L，SCC 1.20 ng/ml；降钙素原0.03 ng/ml；结核抗体阴性；G试验、GM试验均阴性；心电图、心脏彩超均未见异常。肺功能检查示：肺通气及换气功能轻度减退，FeNO 38 ppb。胸部HRCT示：双侧支气管扩张伴感染，左肺上叶呈节段性改变。电子支气管镜检查示：左上叶炎症伴左舌叶支气管管口脓性分泌物阻塞并管腔狭窄。支气管镜刷检培养示：烟曲霉菌阳性。考虑ABPA，遂静脉滴注甲泼尼龙40 mg/d，治疗2周后改为口服泼尼松40 mg/d，同时予伊曲康唑抗烟曲霉菌治疗。患者咳嗽、咳痰症状较前明显好转，体温恢复正常，复查血嗜酸粒细胞88.00×106/L，总IgE 7240.00 U/ml，胸部HRCT示病灶较前吸收，症状平稳出院。出院后继续予泼尼松及伊曲康唑治疗。随访2年，病情稳定。

2 讨论

2.1疾病概述 1952年英国Hinson等[1]首次提出ABPA，又称过敏性或变态反应性肺曲霉菌病，主要与曲霉菌特异性IgE介导的Ⅰ型超敏反应及特异性IgG介导的Ⅲ型超敏反应有关[2]。曲霉菌是引起ABPA的主要致病菌，其中烟曲霉菌最常见。ABPA常继发于支气管哮喘和肺囊性纤维化(Cystic pulmonary fibrosis, CF)，其中哮喘患者ABPA发病率为1%～2%，CF患者ABPA发病率为2%～15%[3]。

2.2临床表现及分型 ABPA临床表现为气促发作、咯血、咳棕黑色痰栓及低热、乏力、体重下降等全身症状，实验室特征性表现为快速烟曲霉菌皮试阳性，血清总IgE及嗜酸粒细胞水平和曲霉菌特异性IgE及IgG水平均升高，血清曲霉沉淀素阳性等。本例血清IgE及嗜酸粒细胞水平升高，支气管镜刷检培养示烟曲霉菌阳性。肺部游走性浸润影和中心性支气管扩张是ABPA典型的影像学改变。咳棕黑色痰栓是ABPA相对特异性症状，若哮喘伴咯血、咳棕黑色痰栓和肺部浸润影，则高度提示ABPA可能。

根据是否出现支气管扩张将ABPA分为伴支气管扩张的ABPA(ABPA-CB)和无中心性支气管扩张的ABPA，后者又称ABPA-血清阳性型(ABPA-s)[4]。2013年国际人类和动物真菌学会ABPA专家组提出新的影像学分类[5]：①ABPA-s型：胸部HRCT无ABPA导致的异常病变；②ABPA-CB型：胸部HRCT可见支气管扩张；③ABPA伴高密度黏液嵌塞(ABPA-HAM)型：胸部HRCT可见高密度黏液嵌塞征象，病情最严重，易复发；④ABPA伴慢性胸膜肺纤维化(ABPA-CPF)型：至少具备以下2～3种影像学改变，如肺纤维化、肺实质瘢痕、纤维空洞病变、曲霉球和胸膜增厚，无黏液嵌塞和高密度黏液栓征象。

2.3治疗 临床治疗ABPA的目标为早期控制症状，改善肺部病变，预防疾病复发，防止支气管扩张和肺纤维化等并发症的发生。口服糖皮质激素是治疗ABPA的首选方法，然而关于糖皮质激素的使用剂量和疗程，目前尚无统一标准。有学者认为大剂量吸入糖皮质激素治疗ABPA的作用有限，若口服糖皮质激素降至10 mg/d以下时，则糖皮质激素吸入可用来控制哮喘。抗曲霉菌治疗适用于使用糖皮质激素但病情仍反复发作及激素依赖性哮喘患者[6]，推荐口服唑类抗真菌药物，以伊曲康唑最为常见，疗效显著且不良反应少。对伊曲康唑耐药和治疗失败的患者，伏立康唑和泊沙康唑治疗亦有效[7]。奥马珠单抗[8]及雾化吸入两性霉素B[9]抗真菌也有一定疗效。本例予糖皮质激素及伊曲康唑治疗后症状缓解，肺部病灶明显吸收。

2.4误诊原因及防范措施 分析本例误诊原因如下：①ABPA临床表现无特异性，与单纯支气管哮喘难以鉴别诊断，加之患者有多年支气管哮喘病史，对诊断造成一定的干扰；②我院未开展曲霉抗原皮肤试验、血清曲霉沉淀抗体及血清曲霉特异抗体检测，对寻找ABPA诊断依据带来困难，致病情延误；③病原学检测阳性率不高，临床缺乏病原学依据，致误诊误治；④医师对该病认识不足，影像学表现无特异征象，致误诊。

有学者建议对所有哮喘患者均应常规行曲霉过敏源皮试检查，定期随访，若皮试阳性应检测血清总IgE，对于IgE>500 KU/L的患者应进一步完善相关检查以排除ABPA[10]。提示临床对哮喘患者应常规筛查ABPA，尤其是哮喘控制不佳和难治性哮喘患者，提高ABPA的诊断意识，早期确诊，合理使用糖皮质激素和抗曲霉菌药物，避免不可逆性支气管扩张和肺纤维化的发生；对既往确诊为ABPA的患者，要警惕ABPA复发，一旦出现可疑临床症状及影像学表现，积极寻找依据，尽早明确诊断，合理治疗。

[1] Hinson K F, Moon A J, Plummer N S. Broncho-pulmonary aspergillosis; a review and a report of eight new cases[J].Thorax, 1952,7(4):317-333.

[2] Chauhan B, Santiago L, Kirschmann D A,etal. The association of HLA-DR alleles and T cell activation with al1ergic bronchopulmonary aspergillosis[J].J Immunol, 1997,159(8):4072-4076.

[3] Lazarus A A, Thilagar B, McKay S A. Allergic bronchopulmonary aspergillosis[J].Dis Mon, 2008,54(8):547-564.

[4] Patterson R, Greenberger P A, Halwig J M,etal. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Natural history and classification of early disease by serologic and roentgenographic studies[J].Arch Intern Med, 1986,146(5):916-918.

[5] Agarwal R, Chakrabarti A, Shah A,etal. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria[J].Clin Exp Allergy, 2013,43(8):850-873.

[6] Agarwal R. What is the current place of azoles in allergic bronchopulmonary aspergillosis and severe asthma with fungal sensitization[J].Expert Rev Respir Med, 2012,6(4)：363-371.

[7] Chishimba L, Niven R M, Cooley J,etal. Voriconazole and posaconazole improve asthma severity in allergic bronchopulmonary aspergillosis and severe asthma with fungal sensitization[J].J Asthma, 2012,49(4)：423-433.

[8] Tillie-Leblond I, Germaud P, Leroyer C,etal. Allergic bronchopulmonary aspergillosis and omalizumab[J].Allergy, 2011,66(9)：1254-1256.

[9] Chishimba L, Langridge P, Powell G,etal. Efficacy and safety of nebulised amphotericin B (NAB) in severe asthma with fungal sensitisation (SAFS) and allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)[J].J Asthma, 2015,52(3)：289-295.

[10] Agarwal R. Allergic bronchopulmonary aspergillosis[J].Chest, 2009,135(3):805-826.

R519.9

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1002-3429(2017)09-0008-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.004

2017-06-09 修回时间：2017-07-13)

200092 上海，上海交通大学医学院附属新华医院呼吸科

韩锋锋，E-mail:hanfengfeng@xinhuamed.com.cn