审核报销医保门诊大病医疗费用中的问题与对策

邵立新

（山西省晋中市第二人民医院医保科，山西 晋中 030800）

社会经济的发展在提升了人们生活质量的同时，也使人们对健康问题越来越重视，在健康方面的投入越来越多。不过，受限于我国的医疗资源，大部分普通百姓仍然面临着看病贵、看病难的问题[1]。而政府为了改善这一问题，建立了医疗保险体系，并将之列为社会保险的基本内容之一。近年来，我国的医保体系中还逐渐增加了大病医保。但是，在大病医保的实际操作过程中，医疗费用的审核报销却仍旧存在着很多问题，只有解决了这些问题，才能够确保医保工作的顺利开展[2]。以下笔者就结合实际，来浅要谈谈审核报销医保门诊大病医疗费用中的问题与对策，仅供参考。

1 审核报销医保门诊大病医疗费用中的问题

1.1 对新的医保政策掌握不足

目前，在我国医疗卫生制度不断完善的背景下，新的医保政策也处于不断变更之中，而一项新的医保政策在颁布后，需要相关部门的各级分管部门层层传达，最终下达到医保政策的基层实施单位后，就容易出现对新的医保政策掌握不足，不能及时将新的医保政策落实到实际工作中等问题。这样一来，新的医保政策就无法在第一时间服务于广大患者，从而影响了新医保政策作用的发挥及相关工作的顺利开展。而这一问题，尤其在审核报销医保门诊大病医疗费用中表现明显。

1.2 医保工作人员配备不足

近年来，随着我国经济的发展，城镇职工及居民的参保率不断提升，医疗保险参保人员覆盖面积愈来愈大，相应的，前来医保机构审核报销大病医疗费用的人数也不断增多。这导致了我国医保机构的工作量日益增加，医保工作人员的工作任务日益繁重[3]。但是，由于我国的医保机构建设目前尚不完善，人员编制没有明确规定，所以从总体上来说医保工作人员的配备较显不足，无法满足日益增加的工作量，因此也就无法保障工作效率，加之大病医保审核报销工作本身就较为复杂和繁琐，所以最终影响了大病医疗费用的审核报销进度，更增加了政府与人民之间的矛盾。

1.3 缺乏专业医保人才

前文说过的医保工作人员配备不足是一项问题，而缺乏专业医保人才也是一项重要问题。医疗保险本身是一门边缘学科，我国每年所培养的专业医保人才数量较少，无法满足日益增加的医保工作人员需求量。现有的医保工作人员，大多都并不具备较全面的专业知识和过硬的业务能力，在遇到一些特殊问题时不知道该如何有效处理，这点也在一定程度上影响了大病医疗费用的审核报销工作效率。

1.4 病历书写字迹不清晰

由于医院每日所接收的患者数量较多，工作量十分巨大，因此很多门诊医生在书写病历时都为了追求速度而书写字迹不清晰，有的更是龙飞凤舞，除了自己及相熟的同事根本看不清楚，包括在审核医疗费用之时，医保工作人员也难以看清其字迹，从而给审核工作带来了很大困难。

2 审核报销医保门诊大病医疗费用问题的对策

2.1 加强新医保政策的落实

基层医保机构必须要及时落实国家新出台的各项医保政策，严格根据新医保政策来审核报销大病医疗费用，当遇到不明确的问题时要及时、积极地与相关部门进行联系沟通[4]，与其他工作人员进行认真研究，有必要时还要邀请专家来帮忙复审，从而切实保障医保工作质量。其次，还要定期抽查医保反馈意见，及时发现和明确工作中的不足，及时进行讨论整改，确保与国家及省市医保政策相一致。总而言之，只有先建立规范化、制度化的医保工作规范，才能够保证大病医疗费用审核报销工作的有效开展。

2.2 增加医保工作人员配置

人力资源乃是第一资源，只有先保证了充足的人力资源，才能够确保工作的高效开展。因此，我国医保机构必须要根据实际工作需求而增加医保工作人员配置，使医保工作人员数量与实际医保工作量相适应，避免出现人员配备不足的情况，同时也避免出现工作人员负担过重、工作效率低下的问题。

2.3 提高医保工作人员专业素质

医保工作的涉及范围较广，工作具有一定的深度，医保工作人员必须要具备较高的专业素质和能力，才能够有效解决工作中出现的各类问题，从而保证工作效率[5]。所以，我国一方面要进一步加强对医保专业人才的培养，另一方面要对现有医保工作人员加强培训，以使其能够满足医保工作需求。尤其是要加强对医保工作人员的大病医保审核工作培训，提高其对大病医保相关政策、工作中常出现的项目以及药品等的了解程度。

2.4 规范书写病历

为了提高审核报销大病医疗费用的效率，门诊医生在书写病历时必须要规范，保证字迹清晰，使人能看清楚明白。为此，医院要加强对这方面的制度约束，将医生书写病历的规范程度与其薪资奖励等相挂钩，以保证规定的落实。

3 结 语

综上所述，医疗保险是社会保险中的重要组成部分，虽然我国的医保体制正在不断完善，但在大病医疗费用的审核报销中仍旧存在着不少问题。若想提高医保工作效率，保证医疗保险体制作用的有效发挥，就必须要不断找出工作中的问题，并采取有效对策进行解决。

[1]袁 静.审核报销医保门诊大病医疗费用中的问题与对策[J].企业导报,2016,(16):20.

[2]孙 敏,袁俊俊,王青红,张 茹,郭波月.审核报销医保门诊大病医疗费用中的问题与对策[J].齐鲁护理杂志,2012,18(03):104-105.

[3]周 晋,金 昊.大病医保体系内的制度差异及其公平和效率评价[J].大连理工大学学报(社会科学版),2016,37(01):83-89.

[4]戴天凤.大病医保新政落实面临困境及对策研究[J].现代商贸工业,2013,25(06):29-30.

[5]郭 铁.大病医保需综合改革支撑[J].决策探索(上半月),2012,(12):27-28.