微通道经皮肾镜取石术与标准通道经皮肾镜取石术治疗肾结石疗效及对患者肾指标的影响

闫河峰，王天喜，刘涛，汪永清，卢建路

（河南理工大学第一附属医院暨焦作市第二人民医院 泌尿外科，河南 焦作 454001）

经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephroscope lithotripsy, PCNL）是目前肾结石（包括复杂肾结石）的治疗金标准。随着研究深入和技术改进，PCNL手术适应证更宽，基本包括既往所有需采用开放手术治疗的肾结石[1]。然而标准通道PCNL对肾脏的损伤较大，为了减少手术性伤害，提高取石率，研究者们研发了微通道经皮肾镜碎石取石术（micro-channel percutaneous nephrolithotomy, MPCNL），应用范围逐渐拓宽。近年来研究者们发表了更多关于MPCNL的应用效果，本研究以笔者所在医院为例，对比分析MPCNL与标准通道经皮肾镜取石术（standard tract percutaneous nephrolithotomy, SPCNL）的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年10月‐2017年3月，纳入笔者所在医院确诊的肾结石患者100例，采用双盲法分为两组。观察组男38例，女12例；年龄33～70岁，平均（46.25±6.85）岁；右侧18例，左侧32例；结石大小1.50～4.20 cm，平均（2.23±0.56）cm。对照组男36例，女14例；年龄32～68岁，平均（45.40±6.97） 岁；右侧20例，左侧30例；结石大小1.61～4.23 cm，平均（2.29±0.50）cm。纳入标准[2]：签署知情同意书；无肝﹑脑及心等严重疾病；无肾结石意外其他肾病。排除标准[3]：经CT﹑静脉肾盂造影等检查有后位结肠﹑肠道包裹肾脏。两组上述资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组均行全身麻醉（全麻），取截石位，将F5输尿管导管经膀胱镜下置入患侧输尿管，留置F14尿管；取俯卧位，用软枕将患侧垫高。经输尿管导管灌入0.9% NaCl建立人工肾积水，超声观察结石大小﹑周围组织情况，选择穿刺点进针，直到结石表面或肾盏，置入导丝。对照组行标准通道经皮肾镜取石：经导丝引导用筋膜扩张器扩张F8直至扩张为F16，将输尿管镜置入；调整Pell Away鞘到肾盏，调整位置，用同轴金属扩张器将F16扩张至F24，留置金属鞘，完成经皮肾通道。将肾镜置入，用超声和气压弹道碎石，取石，留造瘘管﹑输尿管。观察组采用微通道经皮肾镜取石术；扩张F8～F18，留Pell鞘完成通道建立，置入输尿管镜，调整Pell，气压弹道碎石取石，留造瘘管﹑输尿管支架。术后处理：两组术后均行常规抗感染治疗和尿培养检查，3～5 d完成彩超等检查，观察残石率，残石过多可选择中药排石﹑体外冲击波碎石及二期手术等清除结石。

1.3 观察指标

对比两组手术用时﹑术中出血量﹑置管时间及住院时间；对比两组手术前后肾功能指标尿素氮﹑血肌酐及肾血流指标血流最高速度（maximum velocity, Vmax）﹑心脏收缩速度/心脏扩张速度（systolic velocity/diastolic velocity, S/D）﹑阻力指数（resistive index, RI）；对比两组结石清除率（一期）和并发症发生率。

1.4 统计学方法

数据经统计学软件SPSS 18.0统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料组间比较采用t检验；计数资料以百分比（%）表示，计数资料组间比较采用χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标对比

观察组手术时间﹑置管时间与对照组差异无统计学意义（P＞0.05），住院时间较对照组短，术中出血量较对照组少（P 均＜0.05）。见表1。

2.2 两组手术前后肾功能指标及肾血流指标对比

治疗前两组肾功能及肾血流指标差异均无统计学意义（P 均＞0.05）；治疗后观察组S/D﹑Vmax较对照组高，RI较对照组低，差异均有统计学意义（P 均＜0.05）。治疗后两组尿素氮﹑血肌酐比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

2.3 两组结石清除率及并发症

两组结石除率差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表 3。

表1 两组手术指标对比 （±s）

表1 两组手术指标对比 （±s）

组别 例数 手术用时/min 术中出血量/ml 置管时间/d 住院时间/d观察组 50 88.21±16.20 102.45±11.52 8.43±1.30 14.02±3.21对照组 50 83.15±21.12 155.62±16.98 8.50±1.87 29.25±5.01 t值 21.84 18.32 11.01 18.10 P值 0.185 0.000 0.175 0.000

表2 手术前后两组肾功能及肾血流指标对比 （±s）

表2 手术前后两组肾功能及肾血流指标对比 （±s）

组别 例数 RI值 S/D值 Vmax/(cm/s) 尿素氮/(mmol/L) 血肌酐/(mmol/L)治疗前观察组 50 0.74±0.13 2.83±0.55 69.53±4.95 6.58±0.83 66.78±8.27对照组 50 0.72±1.10 2.76±0.67 67.56±7.98 6.35±1.02 68.45±7.12 t值 0.13 0.57 1.48 1.24 1.08 P值 0.899 0.569 0.141 0.219 0.282治疗后观察组 50 0.71±0.13 3.20±0.68 74.78±7.51 6.84±1.37 72.05±7.43对照组 50 0.77±0.12 2.90±0.73 68.25±9.52 6.63±0.85 71.48±8.11 t值 2.40 2.13 3.80 0.92 0.37 P值 0.018 0.036 0.000 0.359 0.715

表3 两组结石清除率及并发症发生率比较 例

3 讨论

碎石设备和腹腔镜设备的不断更新，使微创碎石取石术能广泛应用，目前以标准通道和微通道经皮肾碎石取石术为主，是现阶段治疗肾结石的较理想手段。本研究通过对比研究发现两组结石清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但通过观察并发症﹑手术指标﹑肾指标发现SPCML较MPCNL有更高的使用价值。

观察组手术用时﹑置管时间与对照组差异无统计学意义（P＞0.05），住院时间较对照组短，术中出血量较对照组少（P 均＜0.05），考虑与以下原因有关：① MPCNL术野小，受到通道限制，取石速度较慢，但在肾盏多发结石中采用了比肾镜更细的输尿管镜提高了灵活性和结石清除效率；SPCNL则需要调整镜鞘，延长手术时间[4]。因此两种术式在手术用时上不存在显著差异。②SPCNL治疗时根据结石大小调节通道，对直径在2 cm以上的结石需要将通道扩大到F24～F34，本研究中最大扩张到F24，增加了术中出血量和术后并发症风险，延长康复时间[5]；本研究MPCNL扩张到F18，减少了手术引起的出血量，降低并发症风险，促进康复。观察组并发症发生率（20.00%）低于对照组（P ＜0.05）。而并发症是延长住院时间的重要因素。治疗后观察组S/D﹑Vmax较对照组高，RI较对照组低（均P ＜0.05），其余指标差异无统计学意义（P＞0.05）。PCNL对肾功能和肾血流的影响主要是手术直接损伤肾实质，以及高压灌注损伤肾脏集合系统[6]。本研究结果发现MPCNL更利于术后肾血流恢复，考虑与扩张通道更小减轻肾伤害有关。但由于本研究中患者结石平均大小为（2.29±0.50）cm，因此只能证明在该结石负荷范围内，以上对比出的优劣势才成立。另通过分析近年来相关研究和总结笔者临床经验总结两种术式还存在以下优劣势：①微通道存在口径过小带来的并发症，以高热等感染引起的并发症较多；②且小口径（16F）高压灌注导致灌注液流通不畅，可造成较高肾脏集合系统压力，引起灌注反流入血，本研究采用的是F18，故能减少以上并发症风险；③微通道口径小，因此对输尿管硬镜﹑肾镜粗细有限制，可用碎石器械也十分有限，多经狄激光粉碎，因此在较大的结石中标准通道依然较微通道更具优势。

综上，本研究发现在较小的结石中，MPCNL与SPCML结石清除率相当，但前者创伤更小，并发症更少，利于术后肾血流恢复，前者应用前景更大，尤其适合在多发结石﹑复杂结石中应用，但对于结石较大的患者应采用标准通道。

[1]石国忠, 李风, 夏宗禹, 等. 微通道和标准通道经皮肾镜碎石术对上尿路结石患者血流动力学和血气分析的影响[J]. 中国全科医学, 2015, 18(2): 215-218.

[2]何玉发. 微通道经皮输尿管镜下钬激光碎石取石术与标准通道经皮肾镜下钬激光碎石取石术治疗肾结石疗效对比[J]. 临床医学工程, 2015, 22(1): 23-24, 27.

[3]常全森, 李虎, 朱永士, 等. 不同通道建立方式在经皮肾镜碎石术患者中的应用价值比较[J]. 安徽医药, 2014, 18(2):297- 299.

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[6]周海, 孙文国, 蒋雷鸣, 等. 微通道与标准通道经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗肾结石的疗效观察[J]. 中国医药指南,2015, 12(23): 1-2.