直肠癌术后吻合口瘘的原因及处理方法

董雪伟

（常州市第一人民医院，江苏 常州 213000）

直肠癌目前临床主要采用Dixon手术治疗，虽然疗效确切，但是这种手术的一大缺点是容易发生吻合口瘘，发生率在5%左右。吻合口瘘是一种很严重的并发症，如果处理不当，严重时还容易使患者出现中毒性休克，对患者的生命安全带来威胁，因此对吻合口瘘的防治具有重大的意义[1]。2014年1月～2016年1月常州市第一人民医院（三甲）胃肠外科共行直肠癌Dixon手术466例，发生吻合口瘘26例（5.58%），通过一些方法治愈，现将直肠癌术后吻合口瘘的原因及处理方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择常州市第一人民医院（三甲）胃肠外科（2014年1月～2016年1月）收治的466例直肠癌患者，均经病理学、纤维结肠镜、直肠指诊确诊。其中男269例，女197例；年龄33～90岁，平均（63.12±2.64）岁；170例肿瘤下缘距肛缘8～15 cm，296例距肛缘5～7 cm；42例未分化癌、43例黏液腺癌、127例乳头状腺癌、254例管状腺癌。结直肠癌Dukes分期315例B期，151例C期。所有患者均在全麻用双吻合器完成直肠低位前切除术（Dixon手术），肛缘距吻合口3～8 cm，吻合口附近骶前放有22～24号橡胶引流管、硅胶管各1根，从左下腹壁皮肤戳口引出，再连接引流装置。

1.2 吻合口瘘的发生原因

本组466例直肠癌患者经Dixon手术后，共发生吻合口瘘病例26例，其中12例发生在术后第4天，9例发生在术后第5～7天，5例发生在术后第9天。本组患者发生口瘘发生原因有以下几点：（1）全身情况差，如合并糖尿病、营养不良等；（2）盆腔引流不畅导致积液感染；（3）手术中裸化肠管时损伤肠壁；（4）吻合口有张力；（5）吻合口肠管血运欠佳。

1.3 吻合口瘘处理方法

发生吻合口瘘必然会给患者及其家属带来压力，不仅影响患者恢复，也会延误后续的治疗，应先为其详细说明发生吻合口瘘的原因，让患者积极配合治疗，具体处理方法如下：（1）大便控制：应尽量控制大便，减少粪便对吻合口的刺激，可让患者进行全能营养素或流质饮食；（2）营养支持：低蛋白血症患者组织易水肿，所以修复能力很差，而且机体抗感染能力均很低，所以很容易发生吻合口漏，所以需要给予患者全身营养支持，必要时肠外营养，这类患者对蛋白质和热卡的需求量很大，为避免患者静脉输入发生静脉血栓等并发症，应选择中心静脉插管输入，按时、按量的输入，每小时输入量控制在计划的±10%以内；（3）盆腔持续低负压冲洗：采用双套管持续负压冲洗法，于患者骶前间隙处放置硅胶双套管，然后用进水冲洗法冲洗，连接内管和套管，持续吸引压力保持0.3 kPa，且每日还要用生理盐水冲洗，直到引流液转为清亮；（4）肠镜下瘘口修补：这种方法主要是对瘘口较大，难以愈合的患实施，肠镜下于瘘口周围植入钛夹，再用橡皮筋圈套收紧，以此缩小瘘口，促进愈合；（5）生物蛋白胶封堵瘘口：先封堵瘘口窦道，再用推注器推注生物医用胶，待十几秒后等胶水凝固即可，因为生物蛋白胶封堵瘘口不用换药，因此不会给患者带来痛苦，最大的一个优点就是可保护肛门括约肌的功能（6）结肠造瘘：对于年龄偏大、心肺功能减退、营养差、短时间难愈合、局部处理困难的患者进行结肠造瘘，选择回肠或横结肠造口[2-3]。尤其是发生弥漫性腹膜炎患者，应当机立断尽快行造瘘手术。

2 结 果

本组26例吻合口瘘病例经处理，骶前引流管连续3天引流量低于5 mL，瘘口愈合出院，随后随访18个月，仅有1例患者出现吻合口狭窄，但经过手指定期扩张后恢复，其余25例患者恢复良好。

3 讨 论

虽然腹会阴联合直肠癌根治术适用于腹膜返折以下的直肠癌，但是该手术不仅创伤大，而且还会给患者留些一个永久性的造口，对患者的生活质量带来极大的影响。而现代人们的生活水平越来越好，对生活质量的要求也就越来越高，因此大多患者希望保肛，这时Dixon手术就得到了广泛运用，它以其小创伤、保留会阴部肛门、疗效与腹会阴联合直肠癌根治术等优势，显著改善了患者生活质量，因此成为了现今使用最多的手术方式[4]。但是Dixon手术后很容易发生吻合口瘘，该并发症的发生原因有很多，包括患者本身的以及手术失误和处理不当等原因，如患者本身营养状况差、合并有糖尿病等疾病、手术中裸化肠管时损伤肠壁、术后盆腔引流不畅导致积液感染、肠吻合口血运欠佳，吻合口张力大等。如发生吻合口瘘，应及时采取相应的措施。本研究中，对26例吻合口瘘患者实施了以下措施：（1）尽量控制大便，予流质饮食、全能营养素；（2）全身营养支持，必要时肠外营养；（3）盆腔持续低负压冲洗；（4）肠镜下瘘口修补；（5）生物蛋白胶封堵瘘口；（6）结肠造瘘，结果有1例患者出现吻合口狭窄，但经过手指定期扩张后恢复，其余25例患者恢复良好[5-6]。

如果吻合口瘘漏出的肠内容进入盆腔甚至腹腔，会引发腹膜炎，通常还需要第2次行乙状结肠造口，第3次行造瘘回纳手术，不仅影响后续治疗，而且影响患者预后。因此我们应在整个手术中加以防范：（1）在术前先做好充分的肠道准备；（2）及时处理患者糖尿病、高血压等疾病；（3）提高患者的耐受力，纠正低蛋白血症和贫血；（4）医生应熟悉Dixon手术原则和适应证，有熟练的操作技术，理性保肛，吻合成功后应确保吻合口无张力、血供良好；（5）熟练掌握吻合器的使用方法，避免出现机械故障、吻合口撕裂、钉合不严、切割不全等情况，吻合完成后还需再次检查一遍，确保无缺损，对缺损部分再次加强缝合；（6）术后定期扩肛，避免粪便聚集在吻合口，并及时将其附近的肠内容和积血排出。

综上所述，吻合口瘘出现的原因包括患者本身的原因以及局部和手术等原因，应于术前做好相应的准备工作，术中要规范操作，术后及时检查及时应对，可减少直肠癌术后吻合口瘘出现几率。

[1] 刘志国.直肠癌Dixon术后吻合口瘘的非手术治疗[J].中国药物与临床,2014,14(3):395-396.

[2] 许 升,张 良.直肠癌Dixon手术吻合口瘘的防治体会[J].河南外科学杂志,2015,21(4):67-68.

[3] 覃团宏.低位直肠癌保肛根治术后吻合口瘘防治体会[J].湖北科技学报(医学版),2014,28(1):41-42.

[4] 任 磊,刘春凤,周业江.改良冲洗法在直肠癌Dixon术后吻合口瘘中的应用[J].中南大学学报(医学版),2014,39(11):1177-1180.

[5] 彭红霞,李 玲,尹春梅.中低位直肠癌术后吻合口瘘的防治与护理进展[J].齐鲁护理杂志,2016,22(22):47-49.

[6] 钱 飞,朱建伟,于嘉伟,等.低位吻合直肠癌60例吻合口瘘的防治[J].交通医学,2014,28(2):149-150.