成瘾问题自我康复的发展与变迁研究

哈罗德·克林格曼， 马克·B.索贝尔，琳达·C.索贝尔(著)；计 月(译)

成瘾问题自我康复的发展与变迁研究

哈罗德·克林格曼， 马克·B.索贝尔，琳达·C.索贝尔(著)；计 月(译)①

大量文献表明，从成瘾物质滥用中自然康复不仅确实存在，而且十分常见。本文选择性地回顾了目前最为先进的自我康复研究，并加以评论。本文的研究方法是阐述与自我康复研究相关的基本概念，并讨论昔日关于自我改善研究的热点问题、方法论趋势以及相关的变迁。本文的结论是，虽然学者们对自我康复进行了有显著意义的研究，但是仍然存在许多议题值得进一步探索，这些议题对实践的意义也值得讨论。

成瘾的概念；变革；消费者视角；求助；自我康复；自我改善

一、引言

目前，对于成瘾的自我康复和自我改善研究已经变得越来越重要，因为愈发明显的是自我改善是治愈成瘾问题的主要方式，而且这方面的案例可能为大众行为改变机制研究提供丰富的信息来源。这篇论文的目的就是综述和评论目前最为先进的自我康复研究，旨在补充其他的综述文章，并描绘这一领域的发展全景。在阐述完这一研究领域的基本概念之后，我们将讨论昔日关于自我改善研究的热点问题、方法论趋势以及相关的变革，并考虑未来相关研究的可行路径。

同义术语“自我康复”、“自我改善”和“自行缓解”的运用并不限于成瘾研究领域。在临床上，如果患者在缺乏有效治疗的前提下，自述已获得改善，并能够观察到这种改善，那么我们就认为发生了自行缓解。*Roizen R., Cahalan D., Shanks P.Spontaneous remission among untreated problem drinkers.In: Kandel D.B., editor.Longitudinal Research on Drug Use: Empirical Findings and Methodological Issues.Washington, DC: Hemisphere; 1978, p.197-221.社会学视角下对于自我改善的定义是在没有正式干预的情况下放弃或中断某一越轨行为。*Stall R.An examination of spontaneous remission from problem drinking in the bluegrass region of Kentucky.J Drug Issues 1983; 13: 191-206.换句话说，就是：不同的时间段中，在没有专业帮助或者各种正规自助小组的帮助下发生的享用行为的改变(或者诊断其不再达到依赖的标准)。

自我改善研究重塑了治疗研究领域的基础问题，并改变了相关政策。这一概念也被应用于其他问题领域，诸如赌博、吸烟(也包括吸大麻)、精神疾病、进食障碍，以及犯罪行为。*Toneatto T., Cunningham J., Hodgins D., Adams M., Turner N., Koski-Jannes A.Recovery from problem gambling without formal treatment.Addict Res Theory 2008; 16: 111-20.；Cunningham J.A., Hodgins D.C., Toneatto T.Natural history of gambling problems: results from a general population survey Sucht 2009; 55: 98-103.；Doran C.M., Valenti L., Robinson M., Britt H., Mattick R.P.Smoking status of Australian general practice patients and their attempts to quit.Addict Behav 2006; 31: 758-66.；Ellingstad T.P., Sobell L.C., Sobell M.B., Eickleberry L., Golden C.J.Self-change: a pathway to cannabis abuse resolution.Addict Behav 2006; 31: 519-30.；Bischof G., Rumpf H.J., Meyer C., Hapke U., John U.Influence of psychiatric comorbidity in alcohol-dependent subjects in a representative population survey on treatment utilization and natural recovery.Addiction 2005; 100: 405-13.；Polivy J.The natural course and outcome of eating disorders and obesity.In: Klingemann H., Sobell L.C., editors.Promoting Self-Change from Addictive Behaviors: Practical Implications for Policy, Prevention, and Treatment.New York: Springer; 2007, p.119-26.；Andrés A., Gomez J., Saldana C.The Transtheoretical Model and obesity: a bibliometric study.Sociometrics 2007; 73: 289-301.；Costain L., Crocker H.Helping individuals to help themselves.Proc Nutr Soc 2005; 64: 89-96.；Takala J.-P.Spontaneous desistance from crime.In: Klingemann H., Sobell L.C., editors.Promoting Self-Change from Addictive Behaviors: Practical Implications for Policy, Prevention, and Treatment.New York: Springer; 2007, p.127-37.目前，这一领域研究的主要问题是“为什么人们会自我改善？”与之相似的是，将发生改变的或有事项的分析作为实验内容也越来越受到重视。*DiClemente C.C.Mechanisms, determinants and processes of change in the modification of drinking behavior.Alcohol Clin Exp Res 2007; 31: 13-20.有许多关于从成瘾物质滥用中自我康复、自我改善，或者自行缓解的研究成果可供我们参考：斯马特(Smart)回顾了与酒精相关的研究；沃德夫(Waldorf )和别尔纳茨基(Biernacki)回顾了与海洛因相关的研究；沃德森(Watson)和希尔(Sher)回顾了与酒精相关的研究；索贝尔(Sobell)等人回顾了1997年以前与药物以及酒精相关的研究，而卡瓦略(Carballo)等人在此基础上更进一步，回顾了从1999年至2005年的相关研究；布洛姆奎斯特(Blomqvist)描述酗酒和毒品问题的研究被大量引用；斯马特以调研主题的研究进行回顾；朗夫(Rumpf)等人回顾了2000年至2009年间发表的与酒精相关的研究。*Smart R.G.Spontaneous recovery in alcoholics: a review and analysis of the available research.Drug Alcohol Depend 1975/76; 1: 277-85；Waldorf D., Biernacki P., editors.Natural Recovery from Heroin Addiction: a Review of the Incidence Literature.New York: Human Science; 1982；Watson A.L., Sher K.J.Resolution of alcohol problems without treatment: methodological issues and future directions of natural recovery research.Clin Psychol Sci Pract 1998; 5: 1-18；Sobell L.C., Ellingstad T.P., Sobell M.B.Natural recovery from alcohol and drug problems: methodological review of the research with suggestions for future directions.Addiction 2000; 95: 749-64；Carballo J.L., Fernández-Hermida J.R., Secades-Villa R., Sobell L.C., Dum M., García-Rodríguez O.Natural recovery from alcohol and drug problems: amethodological review of the literature from 1999 through 2005.In: Klingemann H., Sobell L.C., editors.Promoting Self-Change from Addictive Behaviors: Practical Implications for Policy, Prevention, and Treatment.NewYork: Springer; 2007, p.87-101；Blomqvist J.Self-change from alcohol and drug abuse: often cited classics.In: Klingemann H., Sobell L.C., editors.Promoting Self-Change from Addictive Behaviors: Practical Implications for Policy, Prevention, and Treatment.New York: Springer; 2007, p.31-57；Smart R.G.Natural recovery or recovery without treatment from alcohol and drug problems as seen from survey data.In: Klingemann H., Sobell L.C., editors.Promoting Self- Change from Addictive Behaviors: Practical Implications for Policy, Prevention, and Treatment.NewYork: Springer; 2007, p.59-71；Rumpf H.J., Bischof G., Hapke U., Meyer C., John U.Remission from alcohol dependence without formal help: current status of the research.Sucht 2009; 55: 75-85.

这些回顾在研究范围、研究方法和研究目的上有所不同，包括将个人交流和网络、在线文献数据库用于这一新兴领域的研究。特定的研究入选标准(例如，只收集用英文撰写的研究)可能导致结论有所偏颇，而且倾向于采用既定的标准方法(例如，排除定性研究)可能使得对这一领域的研究的概述不全面。尽管存在着这些差异，但是把各种文献综述汇编、互相补充，还是能够为我们提供一个迄今为止较好的这一领域的研究进展的概述。然而，除了主要关注自我改善研究的研究方法转变的索贝尔和卡瓦略等人，学者们仍然没有阐明自我改善研究在成瘾领域的作用。本文总结了上述文献和另一项从2005年到2009年间用关键词在网络数据库上进行的文献检索进行的研究。本文还包含了与德国、西班牙、波兰、美国和加拿大学者们的私下交流中获得的信息，尤其是与北欧国家的学者交流的信息。

二、自我改善的概念

从历史上看，自我改善研究引起了一场持久激烈的论辩，这场论辩源于学者们在成瘾的性质、成瘾的个人伦理等问题上相互对立的观点。引发争议的是由哈佩尔(Happel)主持的、欧洲大陆的第一项自我改善研究。该研究是在德国发起的，而当时的德国的毒品政策被认为不具有正当性。*Bühringer G.German Rechthaberei and its contribution to a modern drug abuse treatment system.In: Klingemann H., Hunt G., editors.Drug Treatment Systems in an International Perspective.London: Sage; 1998, p.168-70.这项研究在“少量摄入毒品可接受”论调的支持者和清教徒式节制倾向的支持者的争论中遭到了强烈的反对。*Happel H.-V.SelbstorganisierteWege aus der Drogenabhāngigkeit [Self-organized ways out of drug addiction].Suchtgefahren 1988; 14: 491-6； Gerlach R., Schneider W.Akzeptanz und Abstinenz? Das deutscheAbstinenzparadigma, niedrigschwellige Drogenarbeit und Methadon—Problematisierung eines Zusammenhanges [The German paradigm of abstinence, lowthreshold work with drug addicts and methadone -questioning the link].Wien Z Suchtforsch 1990; 13: 3-10.然而，很少有人能够阐明不同成瘾概念之间截然不同的基本观点和立场。这在很长的一段时间里阻碍了对自我改善的研究，不利于形成一种综合、多元的视角，也不利于将其作为一种主流治疗的研究。*Orford J.Asking the right questions in the right way: the need for a shift in research on psychological treatments for addiction.Addiction 2008; 103: 875-85.

自我改善的发生，意味着面临成瘾问题的一些人能够明确作出决定并找到解决办法。这与成瘾者一贯的“失控”的形象形成鲜明对比，并与以往治疗的经验背道而驰。自我改善的真实存在，意味着成瘾者并没有失去控制能力。更有意义的是，某些因素(包括遗传因素、心理因素和社会环境因素)虽然使成瘾者作出选择变得更加困难，但并不会使其“无法”作出选择。在成瘾问题轻微的人群中普遍存在的自我改善案例，表明成瘾性物品依赖的严重程度起着一定的作用(例如成瘾不太严重的人更可能自我康复)。但有另一种可能：一个人的成瘾程度越严重，就越有可能去接受治疗，这样就没有人认为他们是在没有治疗的情况下自我改善的。

虽然研究者始终困扰于如何界定正式治疗或者自我改善所包含的因素，但是从全球的视角来看，这一区分可能并不重要。例如，在索贝尔(Sobell)等人在关于早期酒精成瘾者自我改善的研究中，以一群曾经接受过治疗的患者为对象，却没研究那些没有经过治疗却恢复的患者。*Sobell L.C., Sobell M.B., Toneatto T., Leo G.I.What triggers the resolution of alcohol problems without treatment.Alcohol Clin Exp Res 1993; 17: 217-24.那些接受过治疗的患者说，他们觉得在他们改变酗酒习惯之前经常运用的治疗方法在他们的恢复过程中并没有起到作用。事实上，有些人说，尽管他们一直在接受治疗，实际上他们接受治疗时就已经恢复了。与之相似的是，在瑞士的一项长期自我改善定性研究(1988-2002)中，一群之前接受过治疗的人在被招募的时候被当作基线研究中的“主观自发回馈者”*Klingemann H.K.H.The motivation for change from problem alcohol and heroin use.Br J Addict 1991; 86: 727-44.，被纳入1992年到2002年间跟踪研究中。我们应当以小组为单位来观察成瘾者康复，而不是通过视角局限的治疗来研究。我们发现有很多因素明显地影响着改变的过程(例如，自然事件、媒体信息、学习他人的经验等等)，而且自我改善的关键特征是人们意识到改善是自发形成的。我们需要注意的是，虽然定义很重要，但是研究者不应该局限于方法的特殊性而忽视了更重要的问题，即改善是如何发生的。例如有多少匿名戒酒互助社(AA)的会议，如果有的话，我们作为旁听者应该被允许参加；是否应该将医生建议我们减少饮酒的言论作为治疗措施。事实上，改善机制很可能是超脱性的(例如无论有没有接受治疗都可能出现一些普遍性的变化)。

三、关于自我改善研究调查的趋势和概况

(一)关于自我改善研究的先驱性、启发性的调查研究

在20世纪70年代，调查研究和流行病学研究引发和推动了关于成瘾行为的可变性的讨论。*Cahalan D., RoomR.Problem Drinking among American Men.New Brunswick, NJ: Rutgers Center of Alcohol Studies; 1974；Fillmore K.M.Relationships between specific drinking problems in early adulthood and middle age.J Stud Alcohol 1975; 36: 882-907.正如布洛姆奎斯特所指出的，这些启发性的早期研究为自我改善研究作了铺垫，早期的研究表明“在酗酒问题中可能存在着大量不确定因素。酗酒会持续恶化的模式，在许多时候并不能解释总人口中的酗酒问题”。这一研究思路在过去的十年间再度为美国、加拿大、德国和瑞典的大型调查研究所青睐。成瘾行为的改善不仅仅是由于专业的治疗，还有更多的其他原因的假设已经在以美国国家酒精和相关疾病的流行病学调查(NESARC)的数据为基础的研究中获得了广泛的支撑。*Dawson D.A., Grant B.F., Stinson F.S., Chou P.S.Estimating the effect of help-seeking on achieving recovery from alcohol dependence.Addiction 2006; 101: 824-34；Cohen E., Feinn R., Arias A., Kranzler H.R.Alcohol treatment utilization: findings from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions.Drug Alcohol Depend 2007; 86: 214-21；Dawson D.A., Grant B.F., Stinson F.S., Chou P.S., Huang B., Ruan W.J.Recovery from DSM-IV alcohol dependence: United States, 2001-2002.Addiction 2005; 100: 281-92；Dawson D.A., Goldstein R.B., Grant B.F.Rates and correlates of relapse among individuals in remission from DSM-IV alcohol dependence: a 3-year follow-up.Alcohol Clin Exp Res 2007; 31: 2036-45.相关样本包含了4422名在过去(例如，调查当年)就已经符合《精神疾病的诊断和统计手册》(DSM-IV)酒精成瘾标准、目前正在康复的人。其中只有四分之一的人表示曾因酗酒问题寻求过帮助。大约一半的治愈者是通过少量饮酒治愈的，而不是完全不饮酒。而且这一现象在那些没有接受过治疗的成瘾者中更常见。这可能说明该项调查涉及了所有类型的酒精成瘾者，但是它也可能说明那些成瘾并不严重的患者并不倾向于使用传统的酒精成瘾治疗方法。最终，在调查当年，有28%接受过治疗的患者仍然成瘾，而相比之下，只有24%的“从未接受过治疗”的患者仍然成瘾。*Dawson D.A., Grant B.F., Stinson F.S., Chou P.S., Huang B., Ruan W.J.Recovery from DSM-IV alcohol dependence: United States, 2001-2002.Addiction 2005; 100: 281-92.在一项长达4到10年，以年长者(51到65岁)为样本的长期研究中，舒特(Schutte)等人发现自我康复率为73%。*Schutte K.K., Moos R.H., Brennan P.L.Predictors of untreated remission from late-life drinking problems.J Stud Alcohol 2006; 67: 354-62.德国酗酒及吸烟矫治中心(The German Transitions of Alcohol Consumption and Smoking)研究发现，在曾经酗酒但已经戒断的调查对象中，有51.3%的人并没有寻求专业治疗，这使得研究人员估计自我改善的概率为66.3%。*Rumpf H.J., Bischof G., Hapke U., Meyer C., John U.Remission from alcohol dependence without formal help: current status of the research.Sucht 2009; 55: 75-85； Rumpf H.-J., Meyer C., Hapke U., Bischof G., John U.Inanspruchnahme suchtspezifischer Hilfen von Alkoholabh?ngigen und -mi?brauchern: Ergebnisse der TACOS Bevölkerungsstudie [Use of drug specific help by alcohol dependent individuals: Results of the TACOS general population survey].Sucht 2000; 46: 9-17.在由瑞典的酒精、毒品社会研究中心(the Centre for Social Research on Alcohol and Drugs)发起的一项更大规模的代表性研究中，研究人员发现自我改善的概率更高。该项研究发现在通过了终生国际疾病分类的依赖测试的人中，超过80%的人是在没有专业治疗的帮助下自我改善的。研究人员认为，自我改善成功的重要因素是酗酒时间更短、依赖程度更轻，以及社会资源/资本的帮助。*Blomqvist J., Cunningham J.,Wallander L., Collin L.(2007) Att förbāttra sina alkoholvanor.Omolika mönster för öfrāndring och om vad vården betyder [Improving one’s drinking habits - on different patterns of change and on the role of alcohol treatment].R&D Unit, Stockholm: R&D Report 2007:5 and Stockholm University: SoRAD Research Report nr 42.Available from http://www2.sorad.su.se/doc/uploads/publications/Rapport%20nr%2042_Att%20forbattra.pdf (accessed 5 November 2009).

数据库提供的大量回顾性研究愈发清晰地佐证了根据国际疾病分类和《精神疾病的诊断和统计手册》的测试结果，自我改善是成瘾人群恢复的重要路径。然而，普查研究的潜在作用并不局限于回答自我改善的普遍性。这一熟悉的流行病学观点已经被诸多旨在探索在没有专业帮助下改变成瘾相关的社会因素的研究所佐证。在成瘾性研究的早期，研究者们就已经认识到环境因素对于促进或者阻碍成瘾改善机制的影响。*Klingemann H.K.H.Environmental influences which promote or impede change in substance behaviour.In: Edwards G., Lader M., editors.Addiction: Process of Change.New York: Oxford University Press; 1994, p.131-61.；Granfield R., Cloud W.The elephant that no one sees: natural recovery among middle-class addicts.J Drug Issues 1996; 26: 45-61；Tucker J.A., Vuchinich R.E., Gladsjo J.A.Environmental events surrounding natural recovery from alcohol-related problems.J Stud Alcohol 1994; 55: 401-11.但是，除了研究普通人及自行治愈者对于自愈的感知度的学者，*Cunningham J.A., Sobell L.C., Sobell M.B.Awareness of self-change as a pathway to recovery for alcohol abusers: results from five different groups.Addict Behav 1998; 23: 399-404.大部分相关研究都是近期进行的。基于瑞典的研究数据，布洛姆奎斯特将自愈者的恢复经历与瑞典政府限制毒品的政策相联系，强调社会需要促进自我改善的政策。*Blomqvist J.Sweden’s ‘war on drugs’ in the light of addicts’ own experiences.In: Rosenqvist P., Blomqvist J., Koski- Jännes A., Öjesö L., editors.Addiction and Life Course.Helsinki: Nordic Council for Alcohol and Drug Research; 2004, 139-71.2004年，第一项关于普通人对自愈和成瘾的认知的研究在瑞士进行。受访者表示，成瘾自愈的概率为24%，这与通过不同的药物治愈和自我报告问题行为的差异非常大。*Klingemann H., Klingemann J.Hostile and favorable societal climates for self-change: some lessons for policymakers.In: Klingemann H., Sobell L.C., editors.Promoting Self-Change from Addictive Behaviors: Practical Implications for Policy, Prevention, and Treatment.NewYork: Springer; 2007, p.187-212在加拿大、瑞典和芬兰进行的类似调查进一步拓展了这一观点。我们对以这些国家的调查研究结果为基础，或者可能以一个国家的调查研究结果为基础的比较研究拭目以待。

除了这些实证研究，对于自我改善的定义使得自我改善研究向更宽广的成瘾治疗系统发展领域、社会医学领域延伸，并触及文化背景、宗教信仰和社会规范。*Klingemann H., Bergmark A.The legitimacy of addiction treatment in a world of smart people.Addiction 2006; 101: 1230-7；Barker C., Hunt G.Natural recovery: a cross-cultural perspective.In: Klingemann H., Sobell L.C., editors.Promoting Self-Change from Addictive Behaviors: Practical Implications for Policy, Prevention, and Treatment.NewYork: Springer; 2007, p.212-37.克劳德(Cloud) 和格兰菲尔德(Granfield)将广义的“社会资本” 解读为理论结构上的“恢复资本”*Cloud W., Granfield R.Conceptualizing recovery capital: expansion of a theoretical construct.Subst Use Misuse 2008; 43: 1971-86；Portes A.Social capital: its origins and applications in modern sociology.Annu Rev Sociol 1998; 24: 1-24.，认为一个人停止慢性成瘾物质滥用的能力在很大程度上取决于他/她对其一生之中获取或拥有的资源的运用。这些资源的结合与个人品质、生理结构、社会结构、文化背景以及与其相关的生活环境有关。恢复资本为考量更广泛的、已知的自我改善机制的特别因素组合提供了有用的框架(例如许多研究提到的社会支持)。学者们已经意识到了成瘾问题的研究调查的重要性。因此，他们将自我改善研究的范围从成瘾患者拓展到了普通人。

(二)符合自我改善研究的治疗措施

随着自我改善研究的与时俱进，成瘾治疗的对策也在发生转变。主流治疗研究从重点研究随机对照试验转变为研究行为发生机制。尤其是在欧洲，减少成瘾危害的方法已经取得了较大的进展，酒精针对性治疗和禁毒政策正在逐步融合。*Pittman D.The rush to combine.Br J Addict 1967; 63: 337- 43；Pittman D.J.The ‘combined approach’: a comment on Duncan Raistrick’s editorial.Br J Addict 1988; 83: 871-3；Raistrick D.The combined approach: still an important debate.Br J Addict 1988; 83: 867-9；Zobel F., Ramstein T., Arnaud S.Les interventions publiques nationales en matière d’abus de substances et de dépendences [National public drug policy interventions].Contract no.: Raisons de santé 101.Lausanne: Lausanne Institut Universitaire de Médcine Sociale et Préventive; 2004.此外，不同治疗方案和成瘾问题存在着共性的观念也逐渐为人们所接受。在这一背景下，自我改善(79%到87%的自我改善研究提及了少量饮酒)研究提供了额外的证据。关于成瘾治疗研究，我们可以注意到学者们思考模式的转变。奥福德(Orford)提倡要从那些只能发现已评估的治疗措施中缺乏显著差异的大型随机对照试验回归到小型随机对照试验，而不是展示显著的患者治疗有效性的成果。他建议学者们将研究的重点转向作为一项交互过程的治疗，在这种治疗中患者的看法和治疗师内隐的理论可能影响工作联盟的状态，并因此取得治疗的成功。奥福德对在英国酒精治疗实验中心 (UKATT)进行的跟踪访谈的定性分析表明了治疗的作用与自我康复的因素在更综合的改善过程中的结合：“在英国酒精治疗实验中心，接受治疗的成瘾者中至少有部分人坦白：成瘾的改善是自然而然的……。他们常常说：‘改善降临到了我身上。’”

迈兹格(Matzger)等人的一项研究举例说明了自我改善论和治疗效果论*Matzger H., Kaskutas L.A.,Weisner C.Reasons for drinking less and their relationship to sustained remission from problem drinking.Addiction 2005; 100: 1637-46.(或者说是“关于酒精成瘾的两个世界”*Room R., editor.Measurement and Distribution of Drinking Patterns and Problems in General Populations.Geneva: World Health Organization; 1977.)之间的鸿沟正在缩小，他们分析了接受治疗的样本中酗酒减少的原因和一般人酗酒减少的原因。在控制了成瘾的严重程度的变量后，研究结果显示在减少饮酒方面存在着相似的原因：“经历过创伤性事件……每个人经历精神觉醒增加了个体酗酒持续缓解的概率有一倍多……医疗人员或者家庭成员的干预并不是重要的预测因素，而且与成瘾的持续改善呈负相关。”柯林斯(Collins)的一项定性研究也比较了接受治疗的群体和没有接受治疗的群体，他发现：接受治疗的人和那些戒断酒精成瘾者与没有接受过治疗的人和目前仍然酗酒成瘾的群体相比，有着更高的整体精神水平(个人宗教信仰践行领域和日常精神体验)。*CollinsM.Religiousness and spirituality as possible recovery variables in treated and natural recoveries: a qualitative study.Alcohol Treat Q 2006; 24: 119-35.两项研究都表明不论采用何种方法，在接受治疗和没有接受治疗的群体中存在着相似的解决成瘾问题的特征。最后，舒特等人调查研究了在中老年群体中接受治疗的人和没有接受治疗的人的酗酒问题好转程度，并且也指出了相似的模式：“无论后半生酗酒问题的好转是通过治疗还是没有通过治疗实现的，之前的酗酒行为导致了健康问题的后遗症和终生的缺憾。”*Schutte K.K., Brennan P.L., Moos R.H.Treated and untreated remission from problem drinking in late life: postremission functioning and health-related quality of life.Drug Alcohol Depend 2009; 99: 150-9.

这些略有不同的研究表明人们越来越多地采纳综合治疗方法而低估了接受治疗和自我康复之间的差异。正如塔克(Tucker)所言：“这一整合的关键是一个简单的真理：戒断成瘾可以通过多种方式发生，治疗仅是成功戒断的影响因素之一，还有寻求就医和在多元的生活环境中不间断治疗所产生的效果。”*Tucker J.A.Finding common ground in the ‘two worlds of alcohol problems’: when behaviour change succeeds.Addiction 2005; 100: 1573-4.

(三)归根结底：自我改善背后的文化多样性及社会结构多样性

早期关于自我改善的定性研究强调采用各种不提供帮助的方式戒断成瘾。对于种族和少数族群的研究表明，文化共性和文化差异性与自我改善有关。在一项关于阿拉斯加人自我康复的启发性研究中提及的一项显著因素是对于衍生亲属关系的责任(家庭和社区)和对于酗酒是一种不治之症的观念的否认。*Mohatt G.V., Rasmus S.M., Thomas L., Allen J., Hazel K., Marlatt G.A.Risk, resilience, and natural recovery: amodel of recovery from alcohol abuse for Alaska Natives.Addiction 2008; 103: 205-15.本德克(Bendek)等人使用了人类学的内容分析法研究了在美印第安人社区成员中减少饮酒的原因。*Bendek M., Cory C., Spicer P., Team A.-S.Documenting natural recovery in American-Indian drinking behavior: a coding scheme.J Stud Alcohol 2004; 65: 428-33.研究结果不仅反映了在自我康复文献中提及的重点问题，还反映了在特定的文化背景下自我改善过程的部分变化。然而，与此同时，有学者在一项跨国调查研究中发现，即使仅考虑西方文化而不管少数族群，对于看起来是通用概念的解释，仍然存在着巨大的差异。*Mäkelä K., Phillips M., Peterson J.H., Hildigunnur O., Arminen I.Alcoholics Anonymous as a Mutual-Help Movement: a Study in Eight Societies.Madison, WI: University of Madison; 1996.卡瓦略等人论述了一项先前在北美洲进行的、以西班牙人为样本的研究中的类似发现，该研究表明：“在不同国家进行的研究却可能得出类似的研究结果，其背后可能的原因之一是成瘾行为的经历可能在不同文化之间存在着相似性……我们需要在非英语为母语的国家进行更大样本的补充调查研究。”*Carballo J.L., Fernandez-Hermida J.R., Sobell L.C., Dum M., Secades-Villa R., Garcia-Rodriguez O.et al.Differences among substance abusers in Spain who recovered with treatment or on their own.Addict Behav 2008; 33: 94-105.第一项关于自我改善的跨国研究在加拿大和瑞士进行，该项研究运用计算机辅助的内容分析法分析了海洛因成瘾的自我改善、酒精成瘾的自我改善以及可卡因成瘾的自我改善的几率，确实支持了“文化——抵制”基础改善过程的观点。*Sobell L.C., Klingemann H.K., Toneatto T., Sobell M.B., Agrawal S., Leo G.I.Alcohol and drug abusers’ perceived reasons for self-change in Canada and Switzerland: computer-assisted content analysis.Subst UseMisuse 2001; 36: 1467-500.该文献表明正在进行从国际角度进行自我改善研究，但是迄今为止仍然没有在多样文化中进行的相关研究。除了北美以外，芬兰、瑞典、瑞士、意大利、西班牙、德国和波兰都已经进行过相关研究。因此，我们有一个正在不断发展的自我改善的文化敏感性的数据库，该联合研究进展顺利，甚至超过了对传统少数族群的研究日程。同时，与自我改善过程相关的中心维度在西方国家的差异可能并不大。西方的个人主义文化和以集体主义为导向的非西方文化在五个方面对影响自我改善进程和恢复模式有潜在的影响：成瘾行为从形成到恢复的这一过程的界定；对于时间的观念和运用；对于情感和认知的管理和流露；认同感，以及接触和接受专家指导的可能性。*Barker C., Hunt G.Natural recovery: a cross-cultural perspective.In: Klingemann H., Sobell L.C., editors.Promoting Self-Change from Addictive Behaviors: Practical Implications for Policy, Prevention, and Treatment.NewYork: Springer; 2007, p.212-37.我们需要在亚洲和非洲开展自我改善研究，以证实基于种族小群体和国家的研究成果。

学者们不仅从人类学上的文化多样性理论分析没有接受过治疗的人群的异质性，而且最近开始从社会结构论的角度研究这一问题。当学者们考虑各种改善的分类时，他们发现自我改善的开始和稳定有着较大的差异。研究者们将自我改善者(和治疗改善者)作为相对同质群体进行群组比较，可能会导致低估其效果。在最近的比较群体研究中，研究者们考虑了关于性别、成瘾严重程度、社会支持/社会资本、对改善的原因的认知的群体内部差异性和这些变量之间的相互作用。例如，在德国，比斯科夫(Bischof)等人的研究证实了性别互动、成瘾严重程度和社会支持/社会资本的重要性。*Bischof G., Rumpf H.J., Hapke U., Meyer C., John U.Types of natural recovery from alcohol dependence: a cluster analytic approach.Addiction 2003; 98: 1737-46；Bischof G., Rumpf H.J., Hapke U., Meyer C., John U.Gender differences in natural recovery from alcohol dependence.J Stud Alcohol 2000; 61: 783-6；Bischof G., Rumpf H.J., Meyer C., Hapke U., John U.Gender differences in temptation to drink, self-efficacy to abstain and coping behavior in treated alcohol-dependent individuals: controlling for severity of dependence.Addict Res Theory 2005; 13: 129-36.关于性别，在一项由朗夫等人在德国进行的研究中发现“相较于男性研究对象，女性研究对象在成瘾缓解上有优势，她们对于改变酗酒行为有着更小的社会压力，更少醉酒驾驶，在不同的生活领域透露更少的生活满意度，并且在缓解的过程中反映她们更多地受到健康问题的影响”。*Bischof G., Rumpf H.J., Hapke U., Meyer C., John U.Gender differences in natural recovery from alcohol dependence.J Stud Alcohol 2000; 61: 783-6.这些德国研究人员也进行了一项对自我改善人群开展的长达两年的随访调查，那些被调查的自我改善者平均通过《精神疾病的诊断和统计手册》的酒精依赖测验已有6.7年。*Bischof G., Rumpf H-J, Meyer C., Hapke U., John U.Stability of subtypes of natural recovery from alcohol dependence after two years.Addiction 2007; 102: 904-8.虽然大多数自我康复者保持着成瘾戒断，但是各个实验组基于他们成瘾问题的综合情况，在社会支持和成瘾严重程度基准上有所不同。与“成瘾程度高——社会支持中等”和“成瘾程度低——社会支持高”的实验组相比，“成瘾程度低——社会支持低”的实验组是最不稳定的，最后一组的正式帮助的利用率为12.7%，6.3%的人有依赖症状，而前两者在随访研究中现实的自我康复的不稳定程度是3%和4%。这一研究通过展示改善稳定性和预改善因素的交互作用充分显示了综合方法的可行性。*Orford J.,Hodgson R., Copello A., John B., Smith M., Black R.et al.The clients’ perspective on change during treatment for an alcohol problem: qualitative analysis of follow-up interviews in the UK Alcohol Treatment Trial.Addiction 2006; 101: 60-8.

最后，坎宁翰(Cunningham)等人通过分析成瘾的严重性和成瘾者反馈的恢复理由之间的相互关系，研究了恢复过程中的群组特异性。*Cunningham J.A., Blomqvist J., KoskiJannes A., Cordingley J.Maturing out of drinking problems: perceptions of natural history as a function of severity.Addict Res Theory 2005; 13: 79-84.基于普通人群样本，他们发现恢复的结果驱动性因素(例如，特殊的终生事件)相较于缓慢变化的因素(例如，角色变化、变老)在那些有着更严重的成瘾问题的人身上明显发生得更频繁。以“思考成熟原因”(例如生活无所成就)为特征的第三种恢复过程对于成瘾的严重程度并不敏感。

为了避免种族中心主义的偏见，同时使用定性和定量的研究方法，我们发现更难验证假设的改善机制。尤其是定性研究注重自我改善的各种内涵、自然治愈的各种参数和治疗期对于受治疗个体的影响，这促成了自我管理技术和专业的理论之间的互相借鉴。定性和个案研究的想法代表了起始阶段的自我改善研究，之后很快被更加复杂的定量预期控制研究所取代，这使得研究者能够对作为一项交互行为的成瘾改善获得更好的了解。这是因为仅使用定量研究方法时，重要的变量在开始研究前就已经确定了。对于标准化研究方法的严重依赖在很大程度上限制了方法的选择，这是参与自我改善研究的被调查者的认知观点。正如奥福德所言：“研究者不能认同参与者提供的观点，可能使得对于解释改善的过程具有替代性意义或者同样有效的观点仍然不为我们研究者所知……首席‘专家’是成瘾治疗领域迈向认真听取成瘾患者的观点最深层次的阻碍。”*Orford J.Asking the right questions in the right way: the need for a shift in research on psychological treatments for addiction.Addiction 2008; 103: 875-85.

四、结论

(一)未来的研究路径

1.为什么改善会发生

自我改善研究表明许多人在没有专业帮助或者同伴帮助的情况下，改变了他们的成瘾物质滥用习性。然而，在人们决定改善自我的机制方面仍缺乏调查研究。对于这一决定是以事件为基础(例如，被逮捕的经历或者惨痛的经历)的解释可能过于草率。因为许多实例表明自我改善的决定并不是由重大事件促成的，而是一种自发进程的结果。*Sobell L.C., Sobell M.B., Toneatto T., Leo G.I.What triggers the resolution of alcohol problems without treatment.Alcohol Clin Exp Res 1993; 17: 217-24.虽然研究者认为这一进程是决策权衡的作用，但这仅仅是描述，而非解释了为什么这种转变会发生。我们没有找到任何较好的理论来解释为什么会作出自我改善的决定，而且自我改善的决定背后往往存在着踟蹰。例如，鲍迈斯特(Baumeister)曾提出过一项并不尽如人意的构想，他认为一件不经意的小事可能会引起联想记忆之间的联系强度的改变，而这就是改善成瘾的基础。这种观点虽然有着直观的吸引力，但是这一方法似乎无力解释成瘾的复发或者戒断的半途而废。*Baumeister R.F.The crystallization of discontent in the process of major life change.In: Heatherton T.F., Weinberger J.L., editors.Can Personality Change? Washington, DC: American Psychological Association; 1996, p.281-97.

2.超越个体认知的改变机制

许多自我改善研究强调了认知决策过程(例如，权衡)的重要性，将其作为个体改善的核心特征。互动论的视角提及了情感因素和个人可能并没有明确意识到的转移或者去成熟化的过程。研究调查深入到了关于自我改善的宏观社会层次的环境因素，这有助于排除个体的偏见。研究者们还揭示了转移或者去成熟化的过程，尤其是在不太严重的成瘾患者中的这一过程，因为不太严重的成瘾患者是与自我改善和抵制自我改善最相关的群体。*Cunningham J.A., Blomqvist J., KoskiJannes A., Cordingley J.Maturing out of drinking problems: perceptions of natural history as a function of severity.Addict Res Theory 2005; 13: 79-84.

3.终生视角下的长期改善

自我改善研究的一个核心观念是认为在大多数成瘾患者中成瘾的改善进程是随着时间的推移而发生的，然而纵向研究调查表明成瘾者一生之中的角色转变(以去成熟化为基础)与成瘾行为的自我改善的相关作用仍不显著。而且，从定性研究的范式来看，在自我改善进程中，社会时间或者个体时间所起的作用还没有被充分研究，这可能与自然决策的行为经济分析以及与延迟满足效应相关。*Tucker J.A.Different pathways to knowledge about different pathways to recovery: a comment on the People Awakening study.Addiction 2008; 103: 216-17.

4.通过比较成瘾问题和相关文化得到更好的验证结果

到目前为止，自我改善研究主要局限于西方国家，在非洲和亚洲，仍然缺乏相关的研究。用一种共同的研究方法研究不同类型的成瘾问题的比较研究将进一步验证自我改善研究成果。

5.提倡定性——定量相结合的研究策略

自我改善研究应该是严谨的，一种互动论的方法尤其适合用于发现改善进程的特征和发现由患者们分享的个人感知的差异。*Neale J., Allen D., Coombes L.Qualitative research methods within the addictions.Addiction 2005; 100: 1584-93.

6.减少理论盲区

学者们还没有做到将自我改善研究整合进更广泛的理论框架中。社会学习理论和社会生涯理论或者社会标签理论也许能启发自我改善研究。*DiClemente C.C.Mechanisms, determinants and processes of change in the modification of drinking behavior.Alcohol Clin Exp Res 2007; 31: 13-20；Sobell M.One way to leave your lover: the rule of treatment in changing addictive behaviors.In: Klingemann H., Sobell L.C., editors.Promoting Self-Change from Addictive Behaviors: Practical Implications for Policy, Prevention, and Treatment.New York: Springer; 2007, p.151-62.跨学科研究也非常值得重视，包括遗传学、神经生物学(例如，“成瘾的记忆”限制了自我改善的假设)和精神病学(例如，自我改善过程中的并发症的影响)。

7.哪些人没有自愈

随着越来越多的证据证实存在着自我改善，人们容易忽略仍然有许多人并没有做到成功的自我改善。这些人是研究者所遗忘但却非常重要的群体，值得我们进一步对他们进行研究。

(二)对相关政策和实践的启示

社会会对成瘾问题作出反应，并且会观测当个体试图凭借他们自己的能力戒断成瘾的时候，他们是如何处理各种影响因素并取得成功的。尤其是在治疗体系的构成、针对成瘾的政策，以及普通人中对受成瘾折磨的人的印象(例如，媒体报道)这些方面，也会影响成瘾者自我改善的努力。

研究者们将对自我改善的定义从研究视角转变为在一个更大的框架下研究个体改善进程，发现在促进改善的社区干预中存在着可供借鉴的经验。基于目前关于自我改善的研究成果，我们应该开发社区层面的干预措施，并将其作为一种促进自我改善的方法。我们预计这些策略也会增加对治疗措施的使用，因为我们可以从部分信息中得知，如果成瘾者自我改善的尝试是不成功的，那么这就可能表明治疗措施也许是有益的。让人们增强对自我改善的认知，也可能鼓励成瘾者的朋友和亲戚支持他们自我改善的意图，并减少成瘾者将寻求帮助看作是一种耻辱的念头。*Luoma J.B., Twohig M.P., Waltz T., Hayes S.C., Roget N., Padilla M.et al.An investigation of stigma in individuals receiving treatment for substance abuse.Addict Behav 2007; 32: 1331-46； Luoma J.B., Kohlenberg B.S., Hayes S.C., Bunting K., Rye A.K.Reducing self-stigma in substance abuse through acceptance and commitment therapy: model, manual development, and pilot outcomes.Addict Res Theory 2008; 16: 149-65.频繁发生的自我改善，以及公众对这种恢复方法的认知的匮乏，*Cunningham J.A., Sobell L.C., Sobell M.B.Awareness of self-change as a pathway to recovery for alcohol abusers: results from five different groups.Addict Behav 1998; 23: 399-404；Klingemann H.K., Sobell L.C.Promoting Self-Change from Addictive Behaviors: Practical Implications for Policy, Prevention, and Treatment.New York: Springer; 2007.表明传播自我改善是普遍现象的认知将成为治疗成瘾的一种干预措施。在社会文化背景下嵌入个体改善的观点，将有助于阻止自我改善研究的政治操纵。即自我改善研究可能被滥用于支持限制有效的服务的政策，并易于使人忽视社会资源或恢复资源的配置不均问题。我们要避免这种对研究成果的滥用。

发动促进自我改善的社区行动可能在服务系统获得“回声”效应，并使得多途径改善成瘾的前景为公众所认知。成瘾治疗系统的危机，医疗制度的改革，对于专家意见的信任的消退和日益增强的消费能力，*Klingemann H., Bergmark A.The legitimacy of addiction treatment in a world of smart people.Addiction 2006; 101: 1230-7.使得自我改善研究成为一项有优势的研究。更具体地说，目前许多地区的卫生保健治疗是由分阶段治疗且在系统层面是连续治疗的方法来指导的，但是对于成瘾问题的治疗这并不适用。*Sobell M.One way to leave your lover: the rule of treatment in changing addictive behaviors.In: Klingemann H., Sobell L.C., editors.Promoting Self-Change from Addictive Behaviors: Practical Implications for Policy, Prevention, and Treatment.New York: Springer; 2007, p.151-62.在成瘾者看来，他们难以从传统上认定自我改善研究的治疗方法，*Klingemann H., Bergmark A.The legitimacy of addiction treatment in a world of smart people.Addiction 2006; 101: 1230-7.自我改善研究强调通过实施每日计划来增强戒断的决心并持以之恒。*Klingemann H., Klingemann J.Howmuch treatment does a person need? Self-change and the treatment system.In: Miller P.M., editor.Evidence-Based Addiction Treatment.Burlington, VA: Academic Press; 2009, p.267-86.然而，这些知识通常不会被治疗提供者们获取。在成瘾领域存在着研究和实践的鸿沟，尤其是在美国，这一问题众所周知，我们对这一鸿沟的缩小并不抱太大的希望。然而，外部环境的变化可能最终促使服务提供变得现代化。例如，有些成瘾者愿意尝试自我改善，也有可能有很多成瘾者愿意尝试自我改善，但他们的努力可能并不那么成功。相比于自我改善不成功而去寻求治疗服务，这些成瘾者会在他们成瘾物质滥用阶段的早期就寻求治疗服务。许多这样的成瘾者可能本身的成瘾问题并不严重，因此不需要强化服务。

最终，自我改善在严重成瘾患者中更少发生的假设越来越多地受到之前讨论的调查研究的质疑。对于有着严重的成瘾问题而成功自我改善者的更深入的研究对改善机制而言颇具启发意义，因为人们通常认为严重成瘾者改善成瘾，比那些不那么严重的成瘾者面临着更加严峻的障碍。

(责任编辑：付传军)

A Study on Development and Change of Natural Recovery of Addiction

Harald Klingemann, Mark B.Sobell, Linda C.Sobell

A large number of literatures demonstrate that natural recovery from substance use disorders not only occur but is a common pathway to recovery.This article reviews selectively and comments on the current state-of-the-art in natural recovery research.Through the methods to state the basic concepts in natural recovery research and discuss the topical and methodological trends and changes in self-change research over time, the conclusion is obtained: although considerable progress has occurred in natural recovery research, several topics deserving of further research are identified, and implications for policy practice are discussed.

addiction concepts; change process; consumers’ perspective; help seeking; natural recovery; self-change

2016-11-20

哈罗德·克林格曼(Harald Klingemann)，瑞士伯尔尼大学教授；马克·B.索贝尔(Mark B.Sobell)，美国诺瓦东南大学教授；琳达·C.索贝尔(Linda C.Sobell)，美国诺瓦东南大学教授。

D917

A

1008-2433(2017)03-0062-10

计 月(1993— )，女，上海人，华东政法大学2015级公安法学专业青少年犯罪学方向硕士研究生。