妊娠期抑郁症的评价及中医药治疗研究进展

程 芳，郭晓青⋆（甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730020）

妊娠期抑郁症（Antenatal depression）是指在妇女在妊娠期间，出现以抑郁、悲伤、沮丧、哭泣、烦躁或自杀等一系列症状为特征的精神障碍[1]。妊娠期抑郁症可导致剖宫产率、助产率以及产后出血率升高，且易发展为产后抑郁，严重影响产妇身心健康，而且会对新生儿发育质量造成不良影响，可诱发围产儿死亡、早产、胎儿生长发育受限等严重后果，在临床上表现出极大的危害性[2]。但由于现有抗抑郁剂对胎儿的安全性等问题，现有的治疗现状并不理想，因此，本文对妊娠期抑郁症的现状、评价方法、血清学指标、中医药干预措施进行归纳，为探求预防与中医治疗妊娠期抑郁症提供有效的方法和依据。

1 国内外现状

国内针对妊娠期抑郁症的发病情况进行了部分区域性研究。上海施慎逊采用综合性医院所用焦虑抑郁量表（HAD）和爱丁堡产后抑郁量表（EPDS），对600例孕妇在孕24、38周进行随访评估，发现抑郁发生率为：5.0%、7.6%[3]。广东邓爱文用产后抑郁量表对妊娠期妇女做了抑郁程度测量，划分为健康状态、轻度抑郁、中度抑郁和重度抑郁，发现发病比例高达19.2%[4]。郑州的研究人员采用爱丁堡产后抑郁量表、社会支持评定量表和自编的一般情况调查表在222例妊娠晚期孕妇中检出66例有抑郁心境，检出率为29．7%[5]。浙江的何艳琼等发现围产期抑郁症的发病率为29%，其中抑郁症状在临产前出现的概率是13%，其中持续到分娩后的患者有7.5%[6]。

Giardinelli等对590例妊娠期妇女，采用状态—特质焦虑量表（STAI-Y）和爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）进行调查，发现有焦虑和抑郁情绪的比例分别为 21.9%和 25.6%[7]。

抑郁症是患病率、复发率和自杀率均很高的精神疾病，而妊娠期抑郁状态高达1/5的检出率提醒医务工作者要对产前抑郁保持高度的警惕性。

2 方法

目前临床中应用于妊娠期抑郁症的诊断方法大致分为量表类筛查、血液生化检查两大类。最新亦研发出了产前抑郁症量化诊断系统[8]，有助于医师针对不同情况开展积极的辅导治疗

2.1 量表类

量表筛查法是临床中对抑郁症的诊断研究通常采用的方法[9]。一是抑郁症通用测试量表，如BDI（贝克抑郁测评量表）、HAMD（汉密尔顿抑郁分级量表）、SDS（抑郁程度自测评量表）、HAD（综合性焦虑抑郁程度测量表）以及PHQ-9（健康问卷有关抑郁的测量表第九版）等。二是针对特定人群指定的筛查量表，如：PDSS（产后抑郁症筛查量表）、EPDS（爱丁堡产后抑郁测评量表）等。

2.2 血清生化指标

2.2.1 半胱氨酸

抑郁症已被许多临床研究已证实与外周循环血液中半胱氨酸（Homocystine，Hcy）升高有关[10-11]。国内外学者研究认定，半胱氨酸是一种反应性血管损伤标志性氨基酸，通过影响中枢神经发育参与精神疾病的致病，成为精神分裂症及抑郁症发病的重要因素之一[12-14]。笔者亦通过测定晚期妊娠妇女的血清同型半胱氨酸，对孕妇产前抑郁与同型半胱氨酸水平相关性加以研究，发现与正常妊娠组比较，轻度抑郁症组血清Hcy水平升高，而重度抑郁症组血清Hcy水平明显增高（P＜0.05）。与国内报道孕晚期焦虑和抑郁症状检出率相似。

2.2.2 血清甲状腺素

有研究报道甲状腺功能减退症伴发抑郁情绪，而甲状腺功能亢进症与情感障碍有明显共发性[15]。浙江的李霞[16]对256例无精神病史及精神病家族史、无严重器质性疾病及内分泌系统疾病孕妇进行血清三碘甲状腺素原氨酸，甲状腺素，促甲状腺素含量测定发现，抑郁组三碘甲状腺素原氨酸水平低于对照组，差异有显著性意义。血清三碘甲状腺素原氨酸水平降低，且血清三碘甲状腺素原氨酸水平与孕妇抑郁呈负相关，提示妊娠期妇女抑郁可能存在甲状腺功能低下。

3 中医对妊娠期抑郁症的认识

妊娠期抑郁症即孕期“脏躁”证，孕期发病者又称“孕悲”。张仲景（金匮要略·妇人杂病脉证并治》云：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。脏躁多与患者的体制因素有关，性格内向之人，多忧愁思虑，积久伤心、劳倦伤脾、心脾耗伤，化源不足、脏阴已亏。孕时更因精血内耗、心血不足而神不守舍、惨凄悲伤。本病为内伤虚证，病在心脾肾，故虽有火不宜苦降，虽有痰不宜温化，当以甘润滋养法治之[17]。

4 中医药治疗

4.1 甘麦大枣汤

甘麦大枣汤原方所治脏躁系忧伤思虑过度，耗伤阴血，心肝失养，神魂不安。根据《素问·脏气法时论》：“肝苦急，急食甘以缓之”，《灵枢·五味篇》：“心病者，宜食麦”，治宜甘润平补之品调肝养心。小麦，味甘性凉，归心肝经，养心补肝，除烦安神，为君药。甘草甘平性缓，补气养心，和中缓急，以资化源；大枣甘温质润性缓，补脾益气，养血安神。和甘草配伍即可柔肝缓急，又可补中益气，以资化源，共为臣药。全方配伍，甘润平补，养心缓肝，和中安神。心主血，肝藏血，脾生血，心肝脾之血充，五脏之阴旺盛，则脏躁可愈。三药共奏养心安神、和中缓急之功。现代药理研究发现，小麦有调节动物睡眠电生理、抗病毒、增强机体免疫力作用；大枣具有对体温及胃肠双向调节作用，能直接兴奋心脏，稳定血压；甘草可以调节脑细胞兴奋点，增加免疫系统中IgM，IgA的含量，对人体的自身代谢有稳定和促进作用。魏丽等人[18]对120例孕晚期抑郁妇女分观察组与对照组，观察组口服甘麦大枣汤（甘草12 g，小麦90 g，红枣6枚），并且每周心理治疗1次，每次30 min，连续6次。内容包括：① 科普宣讲；②合理运动、饮食、分娩技巧；③丈夫的主动与作用等。观察组只有心理治疗。结果发现，观察组在抑郁程度及分娩方式上均明显优于对照组。钟硕等人[19]通过对受孕小鼠强迫游泳、悬尾应激造模实验发现，小鼠在受孕情况下接受强迫游泳实验发生抑郁的可能性明显增加，提示妊娠可引起孕妇心理障碍，使抑郁症的危险因素与临床报道产前抑郁症高发现象相吻合。甘麦大枣汤大剂量组与受孕对照组相比，不动时间明显缩短，说明甘麦大枣汤具有一定的抗抑郁作用。

4.2 归脾汤

归脾汤方中黄芪甘微温，补脾益气；龙眼肉甘温，既能补脾气，又能养心血，共为君药。太子参、白术甘温补气，与黄芪相配，加强补脾益气之功；当归甘辛微温，滋养营血，与龙眼肉相伍，增加补养心血之效，均为臣药。茯苓、酸枣仁、远志宁心安神；木香理气醒脾，与补气养血药配伍，使之补不碍胃，补而不滞，俱为佐药。炙甘草补气健脾，调和诸药，为使药。加姜枣调和脾胃，李伟等人[20]利用归脾汤对32例抑郁焦虑失眠孕妇进行调节，以心脾同治，气血并补，治愈率达100%。

4.3 逍遥散

逍遥散最早载于《太平和剂局方》，由当归、白芍、柴胡、获荃、白术、甘草、薄荷、垠姜组成。药性不寒不热，不敛不散。可以广泛用于治疗情志失调所引起的肝气郁结，气机不畅，脾胃运化失常的多种妇、内科疾病。妊娠期因阴血下聚养胎，阴血偏虚、阳气易盛、肝阳上扰、升降失常而易肝气郁结，气机不畅。常见症状是：心烦不宁、失眠、脉象弦滑而数。吕敏等[21]对妊娠12周后的抑郁症患者治疗组给予逍遥散辨证加减治疗，1天1剂，分2次服，连续4周。对照组给予安慰剂，4周后发现治疗组患者的Hamilton抑郁量表-24项（HDRS）评分明显降低，抑郁程度减轻，且未见明显不良反应。

4.4 其他

Field等把84名妊娠抑郁症患者分为按摩组、肌肉放松组和标准产前护理组3组，按摩组每周接受两次（每次20 min）按摩，按摩由经统一培训的、对患者有重要意义的患者家属进行。16周后，按摩组患者的症状明显改善，且体内的多巴胺和血清素水平高于对照组，皮质醇和去甲肾上腺水平低于对照组[22]。

5 结 语

综上所述，妊娠期抑郁症的发病率逐年上升，医务工作者亦对其的危害性也愈加重视起来，目前对妊娠期抑郁症调查已有较多报道，但在以下方面仍存在一些不足：（1）对妊娠期抑郁症进行筛查及判定没有准确有效的方法。（2）关于妊娠期抑郁症患者抗抑郁化学药物使用研究不多；（3）妊娠期抑郁症中药使用的药理、毒理研究存在局限性，可进行更为深入、细致的研究。

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