腹腔镜手术治疗深部浸润型子宫内膜异位症62例

李慧娟，陈 晨，柏 玲，张华丽，靳 倩

·经验交流·

腹腔镜手术治疗深部浸润型子宫内膜异位症62例

李慧娟，陈 晨，柏 玲，张华丽，靳 倩

目的 探讨腹腔镜治疗深部浸润性子宫内膜异位症的手术技巧与效果。方法 回顾性分析62例腹腔镜手术治疗深部浸润性子宫内膜异位症患者的临床资料，探讨腹腔镜治疗深部浸润性子宫内膜异位症不同手术方式及技巧对术后效果的影响。结果 62例患者中51(82.3%)例行卵巢(异位)巧克力囊肿剥除加子宫直肠凹陷病灶切除术及散在病灶电凝术，11例(17.7%)行子宫骶韧带部分切除术；其中52例(83.9%)完整切除病灶，5例(8.1%)因粘连严重致子宫直肠凹陷完全封闭，术中残留部分病灶，以避免直肠损伤，另5例(8.1%)行异位病灶切除同时行子宫切除术；62例患者行腹腔镜下切除病灶，其中2例因分离致密粘连术中出血偏多中转开腹。48例患者随诊6～42个月，预后良好，其中4例患者妊娠，3例已分娩，另14例患者失访。结论 腹腔镜治疗深部浸润性子宫内膜异位症术中力求完整切除病灶，以达到缓解患者痛经、不孕、下腹痛、性交痛症状。

深部浸润性子宫内膜异位症；盆腔粘连；腹腔镜

子宫内膜异位症是妇科常见病，是指子宫内膜组织(腺体和间质)，出现在子宫以外的部位，育龄期是高发年龄，其中76%在25～45岁，近年发病率有升高趋势[1]。深部浸润性子宫内膜异位症，是指浸润深度≥5 mm子宫内膜异位症，包括位于子宫骶韧带、子宫直肠凹陷、阴道穹窿、阴道直肠隔、直肠或者结肠壁的异位病灶，也可以侵犯至膀胱和输尿管[2]。其主要引起下腹痛、痛经、不孕、性交痛、月经异常等症状，疼痛是其主要特征，严重影响了患病妇女生存质量，手术治疗是目前本病的主要治疗方式[3]。本文主要探索腹腔镜手术治疗深部浸润性子宫内膜异位症的手术技巧与效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2013年1月-2016年6月在我院住院并接受腹腔镜手术治疗的深部浸润子宫内膜异位症Ⅲ期、Ⅳ期(1997年ASRM修正子宫内膜异位症分期法)患者共62例，年龄23～50岁，平均(32.5±6.6)岁；平均孕次0.9次(0～5次)，平均产次0.4次(0～2次)。62例患者均有不同程度的慢性盆腔痛、痛经、性交痛，排便痛及月经增多症状，原发不孕9例，贫血11例，11例有剖宫产手术史，6例宫外孕手术史，2例阑尾切除手术史。术前超声检查或MRI检查，62例中提示卵巢异位囊肿51例，囊肿平均大小(6.6±3.0)cm；子宫腺肌症5例，腺肌症并子宫肌瘤1例，腺肌症并卵巢异位囊肿5例。术前行宫颈细胞学涂片均正常，妇科检查均有不同程度的后穹窿结节感，术后病理结果均诊断为EMT或卵巢子宫内膜异位症；子宫腺肌症5例，合并子宫肌瘤1例。

1.2 方法：对62例深部浸润性子宫内膜患者临床资料进行回顾性分析，对手术中出血量，手术所需时间，手术方法，住院时间及术后并发症等情况进行统计分析。手术后1、3、6个月，之后每年复诊1次，询问患者腹痛、性交痛、排便痛等问题缓解情况，月经及妊娠情况，妇科检查了解阴道盆腔情况，B超及阴道超声盆腔是否有病灶及进展情况。

2 结果

2.1 手术方式及腹腔镜完成手术情况:术前常规进行口服泻剂及清洁灌肠做肠道准备，全身静脉麻醉，建立气腹后穿刺置镜，观察盆腔粘连情况，了解子宫、双附件与周围脏器关系，腹膜、肠管、膀胱、输尿管等表面情况，仔细分离粘连最大程度地恢复正常解剖关系，充分暴露术野。对于合并卵巢巧克力囊肿者，在分离粘连后再剥除异位囊肿；对于年轻患者，尽量不采用电凝止血而是用00号微桥线腔内连续荷包缝合法，恢复卵巢形态，既能牢靠止血又能最大程度的保护卵巢功能。对于镜下可见病灶用单极电凝钩切除，散在小病灶可电凝破坏。对于子宫后壁与直肠紧密粘连患者，可用电凝钩紧贴子宫侧缓慢分离，稍有间隙与粘连，可用吸引器分离，病灶较大者可用锐性切除后电凝止血，待子宫完全分离完或改用双击电凝凝固直肠壁。对于双侧骶韧带病灶，并发性交痛及下肢正中疼痛患者，在完成粘连分解后可选择切除骶韧带浅层；对异位病灶致骶韧带挛缩者，必须先暴露输尿管，看清输尿管走形后再处理骶韧带。需要切除子宫的患者，先分解粘连，打开膀胱反折腹膜，暴露子宫血管，直视下双极电凝子宫血管。术毕腹腔内反复冲洗，检查有无出血，并置防粘连液体或凝胶，根据情况选择放置引流管。

2.2 术中情况:手术平均时间(120±45)min，平均出血量(55±30)mL。51例(82.3%)行卵巢巧克力囊肿附加子宫直肠凹陷病灶切除术及散在病灶电凝术，11例(17.7%)行子宫骶韧带部分切除术；其中52例(83.9%)完全切除病灶，5例(8.1%)因粘连严重至子宫直肠凹陷完全闭锁，病灶与直肠致密粘连，未能完全切除病灶，5例(8.1%)行异位病灶切除同时行子宫切除术。62例患者腹腔镜下完成操作，2例患者因粘连严重，分离过程中出血偏多临时中转开腹。所有患者无膀胱、直肠、输尿管损伤。

2.3 术后情况：术后24～48 h拔尿管，3例体温超过38度，恢复肠功能时间(22.3±10.6)h,平均住院时间(5.2±1.6)d。

2.4 随访:62例患者中，48例随访6～42个月，14例患者失访，随访中3例未完全切除病灶，B超监测病灶持续存在；45例完全切除病灶者预后良好，但其中3例患者术后2年余，复发盆腔囊肿直径<3 cm，随访患者下腹痛、性交痛、排便痛等症均控制良好，其中4例患者妊娠，3例已分娩，孩子健康，1例至晚孕待产中。

3 讨论

疼痛是深部浸润性子宫内膜异位症的主要临床表现，包括痛经、慢性全腹痛、性交痛、排便疼痛。目前临床上采用Chapron提出的解剖分析[4]：Ⅰ型，病灶侵犯膀胱；Ⅱ型，病灶侵犯骶骨固有韧带；Ⅲ型，病灶侵犯阴道及膀胱区域；Ⅳ病灶侵犯直肠。本文所涉病例中Ⅰ～Ⅳ均有。对于深部浸润性子宫内膜异位病灶治疗方面，完全切除病灶是首选方法，能否彻底切除病灶是治疗的关键。不同类型的DIE病灶中神经纤维的分布与患者疼痛症状相关[5]。戴毅等研究显示，卵巢内异症囊肿约95.8%合并深部浸润性子宫内膜异位或腹膜型，骶韧带受侵占40.5%[6]。车璇等报道子宫骶韧带受侵概率35%[7]，故术中发现有骶韧带深部浸润性子宫内膜异位病灶时应积极行子宫骶韧带部分切除术，即切除骶韧带浅层，以期达到缓解疼痛的目的，且可避免根治性手术造成的膀胱功能异常、直肠及性功能障碍等并发症的发生。腹腔镜在治疗深部浸润性子宫内膜异位病灶时镜头对病灶有放大作用，更易看清病灶，在分离粘连切除病灶的同时，恢复直肠解剖，且腹腔镜下很容易进入腹膜后间隙，且术中恢复快，盆腔粘连概率低[8]。所以，与开腹手术相比，腹腔镜手术无疑是深部浸润性子宫内膜异位症的最佳治疗方法。术中要学会评估患者情况，对年轻、要求生育、症状较轻、切除子宫顾虑较大、力求病灶完全切除者，不仅能缓解疼痛症状，改善生活质量，且能受孕完成生育。卵巢与周围组织的粘连，尽可能采用吸引器分离，使之恢复游离状态。子宫后壁与直肠粘连密切者，靠子宫侧单极电钩电凝分离，靠近宫骶韧带的病灶需暴露输尿管后再做处理，以免造成损伤。对直肠侵犯患者是否行肠道手术尚有争议[8]，因其对肠道功能影响较大，要做到充分沟通后适当遗留病灶，日后药物控制，不可求完美，造成患者更大的创伤，严重影响生活质量。

总之，只有全面考虑充分评估，对手术方法及技巧熟练掌握，才能成功完成对深部浸润型子宫内膜异位症患者的最佳治疗效果。

[1] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：268-274.

[2] 韩肖彤，郭红燕.MRI检查诊断深部浸润性子功能膜异位症的研究进展[J].中华妇产科杂志，2015，50(1)：67-69.

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[5] 雍敏婕，于晓辉.深部侵润型子宫内膜异位症新进展[J].实用医学杂志，2014，3(4)：5-7.

[6] 戴毅，冷金花，郎景和.卵巢内异症患者盆腔病灶的解剖特征及其与疼痛的关系[J].中华妇产科杂志，2013，48(2)：118-122.

[7] 车璇.深部浸润性子宫内膜异位症手术治疗进展[J].国际妇产科杂志，2012，39(5)：507-509.

[8] 周寥寥.深部浸润型子宫内膜异位症手术治疗进展[J].国际妇产科学杂志，2012，39(5)：507-509.

10.13621/j.1001-5949.2017.02.0163

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R713.4

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2016-08-20 [责任编辑]李 洁