呼吸机相关事件的目标性监测

朱仕超，宗志勇，乔 甫，张 慧，李婧闻，蔡 琳，邓宇骅，尹维佳

(四川大学华西医院，四川 成都 610041)

·论著·

呼吸机相关事件的目标性监测

朱仕超，宗志勇，乔 甫，张 慧，李婧闻，蔡 琳，邓宇骅，尹维佳

(四川大学华西医院，四川 成都 610041)

目的 在我国重症监护病房(ICU)首次监测呼吸机相关事件(VAE)，了解VAE在我国的适用性、发生率和临床意义。方法 对2014年1月—2015年9月某院中心ICU年龄≥18岁、机械通气(MV)>2 d的患者进行VAE目标性监测，统计VAE发生率，并根据是否发生VAE分组，对预后指标进行统计分析。结果 共监患者1 004例，使用呼吸机患者住院日为13 795 d，发生VAE 307例次，例次发生率为30.58%，日发生率为22.25‰。单因素分析的结果显示：VAE患者较无VAE的MV患者：住ICU时间和MV时间延长，出ICU时病死率更高(均P<0.05)。多因素回归分析结果显示：VAE分别是住ICU时间、MV时间和出ICU时死亡的独立危险因素(均P<0.05)。结论 VAE的判断指标基于MV参数，更客观、准确。VAE在ICU患者中有较高的发生率，很可能带来更差的临床预后，在我国大型医院综合ICU患者中具有较高的监测价值。

医院感染； 重症监护病房； 目标性监测； 呼吸机相关肺炎； 呼吸机相关事件

[Chin J Infect Control，2017，16(1)：28-31]

呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是医院感染最常见的类型之一，尤其在重症监护病房(intensive care unit，ICU)。VAP有着高发生率和病死率，严重影响患者预后[1-7]。但由于传统VAP的判断标准较主观，特异性差，造成VAP临床诊断困难，导致VAP的目标性监测存在不小的缺陷，因此，有必要寻找一个更客观的VAP监测方法。美国疾病控制与预防中心国家医疗安全网(CDC-NHSN)从2013年起不再要求医疗机构监测传统VAP，而改为监测判断标准更客观的呼吸机相关事件(ventilator-associated event，VAE)[8]。VAE定义为有目的的识别机械通气患者所发生的显著的与机械通气有关的事件和相关并发症，包括VAP、肺水肿、肺栓塞、气胸和肺不张等。VAE监测除关注传统VAP，还关注其他肺部并发症，是一项全新的监测策略。本研究参照美国CDC-NHSN的VAE监测指南，首次在我国正式进行VAE的目标性监测，将其整合入ICU目标性监测，以了解我国ICU VAE的适用性、发生率和临床意义，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年1月—2015年9月入住本院(三级甲等医院)中心ICU的所有年龄≥18岁、机械通气(mechanical ventilation,MV)>2 d的患者，不包括高频通气或体外膜肺氧合患者。

1.2 研究方法

1.2.1 目标性监测 采用前瞻性目标监测的方法，参照美国CDC-NHSN2013年版的VAE指南(并于2015年发布修订版[9]，本研究也随之更新)，自主开发VAE目标性监测软件系统，整合入ICU目标性监测中。该软件系统依托于电子病历系统，基于电子病历系统中ICU患者的重症监护记录中每小时记录一次的呼气末正压(PEEP)和吸氧浓度(FiO2)，根据VAE的判断标准设置了筛选函数，代替人工自动筛选VAE病例，更准确和高效(如人工判读VAE则需花费大量的时间和精力)。筛选出来的病例再由医院感染专职人员进一步判断VAE类型。从患者进入ICU接受MV第3天开始进行VAE监测，并持续至患者出科第2天(天为日历日，即00：00—24：00，不足24 h仍记为1 d)。

1.2.2 判断标准 VAE分为三级：呼吸机相关并发症(ventilator-associated condition，VAC)、感染有关的呼吸机相关并发症(infection-related ventilator-associated complication，IVAC)和疑诊呼吸机相关肺炎(possible ventilator-associated pneumonia，PVAP)。三者关系为VAC包含IVAC，IVAC包含PVAP。通过软件筛选MV患者电子病历系统里的通气参数指标和感染指标进行判断。(1)VAC是指MV患者每日最低的PEEP或FiO2保持稳定或逐日降低的状态维持2 d 或以上，之后连续≥2 d出现每日最低PEEP较之前2 d内的PEEP升高≥3 cmH2O，或每日最低FiO2较之前2 d内的FiO2升高≥20%(绝对值)。(2)IVAC是指在MV的第3天或3天以后，并且在VAC开始的前后各2 d内，患者同时符合以下两个标准：①体温>38℃或<36℃，或血白细胞计数≥12×109/L；②使用新的抗菌药物，且连续使用新的抗菌药物时间≥4 d(新的抗菌药物的定义：在本次使用之前的2 d内未使用过的抗菌药物。连续使用的定义：使用间断不超过1 d也为连续使用)。(3)PVAP 是指在MV的第3天或3 d后，并且在VAC出现前后2 d内，符合以下条件之一，①非脓性呼吸道分泌物标本培养阳性：气管抽出物培养阳性，≥105CFU/mL或相应的半定量结果；支气管肺泡灌洗培养阳性，≥104CFU/mL或相应的半定量结果；肺组织培养阳性，≥104CFU/mL或相应的半定量结果；保护性毛刷培养阳性，≥103CFU/mL或相应的半定量结果。②脓性呼吸道分泌物(来自一个或多个样本)每低倍镜视野(放大100倍)中含有≥25中性粒细胞且≤10鳞状上皮细胞，且有痰、气管抽出物、支气管肺泡灌洗、肺组织或保护性毛刷的(定量，半定量-定量或定性)培养为阳性(但需除外口咽部的正常菌群、假丝酵母菌或其他酵母菌、凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌)；③有以下任一项：胸腔积液培养(通过胸穿或者初次放置胸腔引流管时取样，而非从留置的胸腔引流管采样)阳性；肺组织病理学阳性；军团菌诊断实验阳性；呼吸道分泌物检测流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、鼻病毒、人偏肺病毒或冠状病毒阳性。

1.3 评价指标 包括各级VAE的例次发生率、日发生率、人口统计学指标、有无基础疾病、急性生理学及慢性健康状况评分(APACHEⅡ评分)、MV次数以及预后指标(住ICU时间、MV时间、出ICU时死亡概率)等。

1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料的组间比较采用χ2检验。VAE对预后指标的影响分析采用多元线性回归和logistic回归模型，分别得到偏回归系数(β)、OR及其95%CI。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基本资料 共监测年龄≥18岁、MV>2 d的患者1 004例，使用呼吸机患者住院日为13 795 d。其中男性645例，女性359例；年龄18 ～ 98岁，平均(58.4±17.6)岁。

2.2 VAE监测结果 1 004例监测病例，发生VAE 307例次，例次发生率为30.58%，日发生率为22.25‰，发生VAE的时间为MV第(12.30±20.63)天。其中，单纯VAC(不包含IVAC)186例，例次发生率为18.52%，日发生率为13.48‰；IVAC(包含PVAP)121例，例次发生率为12.05%，日发生率为8.77‰；单纯IVAC(不包含PVAP)74例，例次发生率为7.37%，日发生率为5.36‰；PVAP 47例，例次发生率4.68%，日发生率为3.41‰。见表1。

表1 2014年1月—2015年9月某院中心ICU MV患者VAE监测结果

Table 1 Monitoring results of VAE among patients in ICU of a hospital between January 2014 and September 2015

VAE类型例次数例次发生率(%)日发生率(‰)单纯VAC18618.5213.48IVAC12112.058.77 单纯IVAC747.375.36 PVAP474.683.41合计30730.5822.25

2.3 单因素分析 将1 004例监测病例按是否发生VAE分为2组进行单因素分析，结果显示：VAE患者和未发生VAE的患者在年龄、性别、基础疾病、APACHEⅡ评分和2次及以上MV等方面比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，但VAE患者较无VAE患者：住ICU时间、MV时间延长，出ICU时病死率高，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

2.4 VAE对预后指标的影响 以男性(X1)、年龄(X2)、APACHE Ⅱ评分(X3)、是否有2次及以上MV(X4)、有无基础疾病(X5)和VAE(X6)为因子建模，分别分析VAE对3个预后指标，即应变量Y，分别为住ICU时间、MV时间和出ICU时死亡的影响。多重线性回归分析结果显示：VAE是住ICU时间(回归系数β=14.2，95%CI为10.2-18.1，P<0.001，回归方程Y=11.9-3.3X1+0.2X2-0.2X3+19.4X4-0.8X5+14.2X6)、MV时间(β=16.1，95%CI为12.7-19.5，P<0.001，回归方程为Y=2.0-3.7X1+0.2X2-0.1X3+7.8X4-1.6X5+16.2X6)的独立危险因素。logistic回归分析结果显示，VAE是出ICU时死亡的危险因素(OR=14.2，95%CI为1.4-3.0，P<0.001)。

表2 VAE组与非VAE组单因素分析结果

*：基础疾病指慢性心脏、血管、肺、肝、肾和肿瘤等疾病

3 讨论

3.1 我国中心ICU VAE的发生率可能较高 本研究是国内首次正式在ICU开展VAE的目标性监测，整合入ICU目标性监测中。我们曾于2014年在本省15所三甲中心医院ICU开展VAE的试点监测项目，该研究获得的VAE例次发生率为14.8%(日发生率为15.3‰)[10]，远低于本研究的30.58%(日发病率22.25‰)。美国CDC-NHSN报告的数据为13.8‰[11]，国外研究最接近本研究数据的为Hayashi等[12]报道的28.2%，但其VAE判断标准的范围宽于(更低的PEEP和FiO2变化值)本研究。可能与各所医院ICU类型和平均住院日不同有关。本院为西南重症中心，收治患者为综合重症患者，病情较以外科ICU为主的各地市医院的ICU和国外ICU患者病情严重，因此VAE的发生率也相应更高。我国大型教学型医院的中心ICU情况基本类似于我院，多为地区的重症中心，其VAE发生率可能较高。

3.2 VAE监测的临床意义 单因素分组比较和多因素回归分析的结果都显示，VAE影响ICU患者的预后指标，即VAE 延长MV患者的住ICU时间、MV时间，增加患者出ICU时的病死率，与之前的试点项目和国外的VAE研究结果基本一致[10,13-18]，VAP也有类似的预后影响[19]，提示VAE很可能与VAP一样有着较差的预后，可以加重患者病情、增加患者住院负担和死亡风险。因此，监测VAE具有较大的临床意义，可以降低VAE发生率、ICU患者的住院负担和死亡风险。

3.3 VAE监测的优缺点 传统VAP定义复杂，诊断耗时且难于操作；其判断标准涉及较多主观成分，而VAE的监测基于客观呼吸参数(PEEP和FiO2变化值)和体温、血白细胞计数、抗菌药物使用情况以及阳性标本结果，容易操作实施，不易受主观影响，比传统VAP好界定，获得数据也更客观、可靠。另外，VAE中的PVAP也较接近传统VAP，均有呼吸状态的改变以及血白细胞、体温的升高，但PVAP予以量化，因而更为客观，可考虑以之替代传统VAP的监测和报告。但VAE监测也存在一定的局限性，首先，VAE判断标准掌握有一定难度，需要的客观指标，如无软件系统，仅靠人工筛查工作量很大，基层医院开展难度很大。其次PVAP的标本送检时间有严格限制，必须在VAE发生的前后2 d内。本研究实施过程中发现不少临床医生送检标本的时间无法达到要求，或者在必要的时候依然不送检，造成PVAP检出率可能低于真实水平。本研究的IVAC日发生率为8.77‰，PVAP发生率为3.41‰，真实的PVAP发生率应该介于二者之间。也有研究指出，VAE判断指标也可能被人为篡改，检出传统VAP的敏感性较差[16]。另外，CDC-NHSN的VAE指南只适用于18岁及以上的成年人，18岁以下人群则不适用，有一定局限性。但也有研究报道将VAE的PEEP变化值增加到4 cmH2O、FiO2变化值增加到25%，对儿童较为适用[20]。

综上所述，VAE因其判断标准的客观性和易操作性，对ICU患者预后影响较大，有较高的监测价值，尤其是在患者病情危重的大型教学医院综合ICU，而在基层医院开展的局限性较大。VAE中PVAP的判断对送检时间要求较高，若要在我国推广VAE，则需改变临床医生送检的习惯，或采取措施保证其必要时能及时送检。

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(本文编辑：付陈超)

Targeted monitoring on ventilator-associated events

ZHUShi-chao,ZONGZhi-yong,QIAOFu,ZHANGHui,LIJing-wen,CAILin,DENGYu-hua,YINWei-jia

(WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu610041,China)

Objective To monitor ventilator-associated event (VAE) for the first time in an intensive care unit (ICU) in China, understand the applicability, incidence，and clinical significance of VAE in China.Methods Targeted monitoring on VAE was performed among patients ≥18 years and with mechanical ventilation (MV)>2 days in the ICU of a hospital between January 2014 and September 2015, incidence of VAE was calculated, and patients were grouped according to whether or not they had VAE, prognostic factors were analyzed statistically.Results A total of 1 004 patients were monitored, the total hospital stay was 13 795 days in patients who used ventilator, 307 (30.58%) cases of VAE occurred, incidence of VAE per 1 000 ventilator-days was 22.25. Univariate analysis showed that patients with VAE had longer length of ICU stay and MV, and higher mortality rate than patients without VAE when they moved out of ICU (allP<0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that VAE was independent risk factor for length of ICU stay, duration of MV, as well as mortality when patients moved out of ICU(allP<0.05).Conclusion Judgment of VAE is based on MV parameters, it is more objective and accurate. There is a high incidence of VAE among ICU patients, it may lead to poor clinical outcomes, and has good values for the targeted monitoring on ICU patients in large comprehensive hospitals of China.

healthcare-associated infection; intensive care unit; targeted monitoring; ventilator-associated pneumonia; ventilator-associated event

2016-09-13

国家自然科学基金(81222025)

朱仕超(1986-)，男(汉族)，四川省洪雅县人，研究实习员，主要从事医院感染管理研究。

尹维佳 E-mail：525989261@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.01.006

R181.3+2

A

1671-9638(2017)01-0028-04