良性阵发性位置性眩晕误诊误治的原因分析

贾月芝 汪承恺 曾祥丽

1杭州市第一人民医院耳鼻咽喉科2中山大学附属第三医院耳鼻咽喉科.耳内科

眩晕疾病，种类繁多，病因复杂，患者经常就诊于普内科、神经内科、骨科、耳鼻咽喉科等科室。眩晕的主诉可能含有多种独立的疾病，许多医院缺少眩晕门诊和会诊中心，患者辗转于多个临床科室，各学科的独立性导致综合知识在疾病之间的联系脱节，在诊治过程只针对本专业相关疾病，眩晕很难得到良好诊治[1]。据统计，良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是临床上最常见的周围性前庭疾病，在耳鼻咽喉科占眩晕疾病的首位[2]。近10年来，BPPV已被更多的国内医生所认识并开展相关研究，但临床上仍存在对此病认识不足和诊断泛化的问题。尽管越来越多的临床医生关注到BPPV，但是，部分BPPV患者，仍得不到快速准确的治疗。为了更好地诊治BP⁃PV，本文将辗转就诊的105例BPPV患者，进行回顾性分析。

1 资料和方法

1.1 研究对象

2012年12月至2015年12月，在杭州市第一人民医院耳鼻咽喉科确诊的BPPV患者中，选取曾经在外院或者其他科室就诊2次及2次以上的患者105例，男23例，女82例，年龄38—80岁，平均61岁，所有患者符合中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定的BPPV诊断标准[3]。

2 方法

详细询问发病情况和就诊过程，查看就诊记录及曾经做过的辅助检查。每例患者均行Dix—Hall⁃pike试验及Roll test试验。一次未诱发出眼震的患者，行2次或更多次体位诱发试验。根据BPPV的诊断标准[3]，确定BPPV的部位。后半规管BPPV，采用epley手法复位；水平半规管BPPV采用Barbe⁃cue翻滚法复位或Gufoni复位；前半规管BPPV采用Yacovino法复位。

3 结 果

105例BPPV患者中男23例，女82例，年龄38—80岁，平均61岁。患者曾经接受的检查为头颅CT/MRI、颈椎X片/CT/MRI、脑血管多普勒等。有基础疾病或伴随疾病79例（75%），其中，颈椎病30例；高血压、糖尿病合并腔隙性脑梗塞19例；高血压合并腔隙性脑梗塞10例；慢性中耳炎9例；梅尼埃病6例；突发性聋5例。详见表1.

表1 105例误诊误治患者的基础疾病分布情况Table 1 The underlying disease distribution of 105 BPPV patients sought for diagnosis and treatment repeatedly

曾经被收入院治疗54例（51.4%）；在门诊输液或口服药物治疗25例(23.8%)；在门诊行耳石手法复位治疗26例(24.7%)。三项治疗独立进行，详见表2。

表2 105例BPPV患者曾经的治疗Table 2 The previous treatment of BPPV patients visiting doctor repeatedly

曾经被诊断为颈椎病性眩晕29例、脑梗塞17例、梅尼埃病5例、眩晕综合征28例、BPPV而复位效果不佳26例。详见表3

表3 105例BPPV患者的既往诊断Table 3 The previous diagnosis of 105 BPPV patients visiting doctor repeatedly

最终诊断，根据受累半规管分类：右后半规管BPPV患者59例；左后半规管BPPV患者36例；右水平半规管BPPV患者5例；左水平半规管BPPV患者3例；左前半规管BPPV患者2例。详见表4

表4 105例BPPV误诊误治患者的最终诊断(主要)Table 4 The final main diagnosis of BPPV patients visiting doctor repeatedly

其中，需要2次以上的体位诱发试验才能诱发出典型眼震37例(35.2%)；没有典型眼震，但是手法复位后，眩晕症状消失8例(7.6%)，为可能BPPV。可能BPPV的侧别判定，按照体位诱发试验时眩晕发生的侧别来判断。

典型病例：钱某，女，77岁，腰椎间盘突出摘除术后第二天，凌晨2点，突然出现旋转性眩晕，向右转头时诱发，回到正位，眩晕可缓解，同时伴头痛、恶心，无耳鸣耳胀。当时，骨科病房请神经内科医师会诊。经过体格检查和头颅MRI检查，患者被诊断为急性眩晕综合征，进行了扩血管输液等治疗。输液12天后，患者头痛减轻，转头时短暂剧烈的眩晕,无改善，再请神经内科医师会诊。患者被诊断为位置性眩晕，调整了输液药物，但是并没有给予耳石复位治疗。术后1个月，患者在颈托腰托固定下，可以坐起活动，但是右翻身时仍剧烈眩晕，处于极度紧张恐惧中。此时，骨科病房请耳鼻咽喉科医师会诊。Roll test：向右转头时诱发出眩晕和眼震，向地性，持续时间小于1分钟。Dix-Hallpike试验，因患者腰椎术后，无法完成。于是诊断为右水平半规管BPPV，给予Barbecue翻滚复位治疗，嘱多起立活动。3天后，患者眩晕完全消失，出院。

4 讨论

BPPV是临床上最常见的眩晕疾病，由于患者主诉不准确或者部分医生对此病认识不足，容易被误诊误治。然而，眩晕疾病的误诊误治，不仅给患者的日常生活和心理造成很大的危害，而且，也给患者带来额外的经济负担。深入认识眩晕疾病，掌握问诊技巧，对BPPV的及时准确治疗，极有帮助。

基础疾病或耳部疾病并发BPPV,有可能忽略BPPV的存在。本组BPPV病例中，有基础疾病或伴随耳部疾病79例（75%），其中，颈椎病30例；高血压、糖尿病合并腔隙性脑梗塞19例；高血压合并腔隙性脑梗塞10例；慢性中耳炎9例；梅尼埃病6例；突发性耳聋5例。由于上述相关疾病本身，也可能引起头昏头晕眩晕，如果对眩晕疾病认识不足，就可能忽略BPPV的存在。实际上，本组病例已经发生误诊漏诊的情况，曾经被收入院不是按照BPPV治疗54例（51.4%），在门诊输液或口服药物治疗25例(23.8%)，而且效果不佳。到本院就诊后，按照各型BPPV的个体化手法复位治疗，眩晕症状均得到了控制。研究发现[4-5]，内耳病或全身系统疾病可以继发出现BPPV，比如前庭神经炎、突发性聋、梅尼埃病、BeLL面瘫、外伤、手术后，都可能并发BPPV。后半规管BPPV出现的前提是后半规管功能正常或没有完全丧失，任何导致椭圆囊病变，又对后半规管没有严重影响者，都可能出现后半规管BPPV。同样，外半规管BPPV的前提，应该是椭圆囊病变，同时又对外半规管没有严重影响。本组资料中，5例梅尼埃病患者，均有典型的眩晕发作特征，伴有不同程度感音神经性聋，病程中，发生头位改变时短暂的眩晕发作，应该考虑梅尼埃病并发BPPV，还是单纯按梅尼埃病治疗，收效不佳。研究[5]推测梅尼埃病继发BPPV的机制，可能为膜迷路反复积水破裂损害椭圆囊斑和球囊斑，引起耳石脱落，过多的耳石碎片进入到半规管从而引发BPPV。9例慢性中耳炎患者，存在鼓膜穿孔，在中耳炎症控制后，有短暂的眩晕发作，需要进行BPPV与迷路瘘管之间的鉴别。突发性耳聋伴眩晕，在急性期症状控制后，前庭功能逐渐恢复，但是还有可能发生BPPV。另外，本组病例，合并心脑血管疾病者多见，眩晕通常被考虑为颈椎病和脑梗塞。可是，临床上，颈性眩晕多为骨科医生所诊断，未被其它学科广泛认同；急性脑梗塞引起的眩晕，若伴有颅神经和躯干四肢的体征，与BPPV容易鉴别。后循环缺血、高血压、高血脂、糖尿病等,可以导致内耳灌注降低，微循环障碍,缺氧损害可能导致耳石代谢异常以致脱落，从而发生BPPV[6]。引起耳石脱落的原因，是单纯的缺血缺氧造成，还是神经老化的退行性病变引起，抑或是多种机制共存，尚不明确[7]。

位置试验阴性，却疑似BPPV的眩晕患者，有必要重复位置试验。部分BPPV患者需要多次检查，才能观察到眩晕和眼震，可能BPPV已自愈，或反复处于激发头位导致的疲劳现象，择期复查位置试验，可能会提高诊断的准确性。国外文献报道[8]，若患者病史提示BPPV，但诱发试验阴性，为防止漏诊，可以随访。王武庆等[9]报道，39例(13.5%)需要2次以上的体位诱发试验，或者需要再次就诊，才能诱发出典型的眼震，其中25例初诊时重复检查获得确诊，14例在复诊时获得确诊。本组辗转就诊的BP⁃PV患者，需要2次以上的体位诱发试验才能诱发出眩晕和典型的眼震37例(35.2%)，高于文献报道[9]，这与观察对象中的疑难复杂病例比较集中有关。

部分BPPV患者，不能确诊为BPPV，为可能BPPV。文献报道[10]，绝大多数BPPV患者，眩晕发作时伴有眼震，称为客观性BPPV，小部分患者仅有眩晕发作，而无眼震出现。可能因为耳石的位置改变刺激毛细胞引起的兴奋程度，可引起眩晕的症状，却不足以诱发眼震。本组资料女性患者比例大，大多伴有焦虑和恐惧的情绪。8例患者仅有眩晕发作，没有诱发出眼震，却在复位治疗后，眩晕症状消失，为可能BPPV，也可能与心理暗示有关。对眩晕患者的情绪障碍评价，还需深入研究。

辗转就诊的BPPV患者，可能与医生的手法复位技巧有关。因为手法复位的角度不容易准确掌握，复位的速度及各头位转动过程中停留的时间不一致。另外，手法复位时转动头部，患者的动作配合不一定到位。复位受到患者年龄、体型、基础疾病的影响。本组资料显示，曾经在外院行手法复位治疗26例(24.7%)，但是症状并未改善，而在本院重新诊断后复位，眩晕症状都得到了控制。

眩晕患者的详细问诊，比影像学的辅助检查更重要。本组辗转就诊的BPPV患者，曾经接受过头颅CT/MRI、颈椎X片/CT/MRI、脑血管多普勒等多项检查，曾经被收入院而未按耳石症治疗54例（51.4%），在门诊输液或口服药物治疗25例(23.8%)。这些患者的延误诊治，可能与问诊不仔细有关。接诊头晕眩晕患者，建议按照头晕诊断流程[11]，通常需要6问。因为眩晕疾病的痛苦折磨，患者经常叙述啰嗦，不能说出疾病的主要特征或者表达不准确，此时需要医生耐心的引导和准确的鉴别。

1 蒋子栋,高帆,温彦华.难治性眩晕的初步临床分析[J].中华耳科学杂志.2012,10(2):155-155.Jiang ZD,Gao F;Wen YH.Clinical analysis of intractable vertigo syndrome[J].Chinese Journal of Otology,2012,10(2):155-155.

2 Bhattacharyya N,Baugh RF,Orvidas L,etal.Clinical practice guide⁃line:benign paroxysmal positional vertigo[J].Otolaryngology-Head and Neck Surgery,2008,139(5):S47-81.

3 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会.良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017,52(03):173-177.Editorial bord of Chinese Journal of Otolaryngology Head and Neck Surgery,society of Otolaryngology Head and Neck Surgery,Chinese medical assoiciation Guideline of diagnosis and treatment of benign paroxysmal positional vertigo.Chinese Journal of Otolar⁃yngology Head and Neck Surgery,[J]2017,52(03):173-177.

4 吴子明,张素珍,刘兴健等.内耳病变并发良性阵发性位置性眩晕[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2007,42(11):821-825.Wu ZM,Zhang SZ,Liu XJ et al.The inner ear lesions complicated with benign paroxysmal positional vertigo[J].Chinese Journal of Otolaryngology Head and Neck Surgery,2007,42(11):821-825.

5 Riga M,Bibas A,Xenellis J,etal.Inner ear disease and benign par⁃oxysmal positional vertigo:a critical review of incidence,clinical characteristics,and management[J].International Journal of Oto⁃laryngology.2011.2011:709469.DOI:10.1155/2011/709469.

6 吕肖玉,鞠奕，赵性泉.良性阵发性位置性眩晕发病与复发相关危险因素分析[J].中国卒中杂志.2017,12(6):544-549.Lv XY,Ju Y,Zhao XQ.Analysis of risk factors associated with the incidence and recurrence of Benign paroxysmal positioning vertigo[J].Chinese Journey of Stroke.2017,12(6):544-549.

7 时美娟,孟晴,吕哲等.良性阵发性位置性眩晕发病率及发病机制新进展[J].中华耳科学杂志，2016,14（4）:521-525.Shi MJ,Meng Q,Lv Z et al..Advances in research on morbidity and mechanism of BPPV[J].Chinese Journal of Otology,2016,14(4):521-525.

8 Prokopakis EP,Chimom T,Tsagournisakis M，etal.Benign paroxys⁃mal positional vertigo:10-year experience in treating 592 patients with canalith repositioning procedure[J].Laryngoscope,2005,115(9):1667-1671.

9 王武庆,孙琴,任同力.重复检查对诊断良性阵发性位置性眩晕的意义.中华医学杂志[J].2011，91(46)：3254-3256．Wang WQ,Sun Q,Ren TL.Importance of re-examinations in the di⁃agnosis of Benign paroxysmal positional vertigo[J].Natl med J chi⁃na,2011,91(46):3254-3256．

10 Lee NH,Ban JH,Lee KC,eta1．Benign paroxysmal positional verti⁃go secondary lo inner ear disease[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2010,143(3):413-417．

11 头晕诊断流程建议专家组.头晕的诊断流程建议[J].中华内科杂志.2009，48(5):435-437.Expert group of the suggest path of vetigo diagnose.The suggest path of vetigo diagnose[J].Chinese Journal of Internal Medicine,2009，48(5):435-437.