浅析《重楼玉钥》用药原则

陈腾宇 李锦英 张泽鑫 田海艳 何伟平

【摘 要】 《重楼玉钥》作为一本重要的清代喉科专著，提出了“自内攻出为上策，取痰攻上为中策，沉为下策”的用药原则，对后世喉科临床具有重要指导作用。文章肯定“上策”为“拦定风热”，提出“中策”为取痰法，而“下策”为不首先推荐的治疗方式。历代医家的临床实践证明该用药原则的合理性，深入探讨与剖析此原则并将其运用于喉科临床实践中，必对中医喉科临床治疗产生积极影响。

【关键词】 重楼玉钥；用药原则；喉科

【中图分类号】R229 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2018）04-0001-03

Abstract：Precious Works on Throat Diseases， one of influential Laryngeal monographs in the Qing Dynasty， put forward the principle of medication. It plays an important guiding role to clinical treatment of the future laryngology. This article affirmed that “upper policy” is “to stop the wind and heat”and put forward “middle policy”as eliminating phlegm method， and “Lower policy” is not the first recommended treatment. Clinical practice of ancient physicians proves the rationality of this medication principle.In-depth exploration and analysis of this principle and its application in the clinical practice of laryngology must carry due impacton the treatment of laryngeal diseases.

Keywords：Precious Works on Throat Diseases；Principle of medication； Laryngology

《重楼玉钥》是清代咽喉科名家郑梅涧所著的一本喉科专著，全书共有上、下两卷，上卷主要记载了喉科基本理论、病因病机、诊断及预后情况，下卷主要记载喉风36症的辨证、内外治法以及针刺灸法等。此书凝聚郑氏三代人对咽喉科病证的理论认识与治疗经验，系统全面地论述了咽喉科病证的病因病机、辨证论治等内容，且中医整体观念始终贯穿其中[1]。其中，《重楼玉钥·诸风秘论》最早提出喉科疾病“自内攻出为上策，取痰攻上为中策，沉为下策”的一般用药原则，该原则在临床具有普遍的应用价值，是中医喉科治疗的基本原则之一[2]，为耳鼻喉科临床用药提供指导。但既往医家对于该原则的相关阐述较少，笔者旨在总结前人经验，并对该治则提出一些个人的见解。现对此用药原则进行探析，分析其合理性如下。

1 用药原则剖析

“自内攻出为上策，取痰攻上为中策，沉为下策”出自《重楼玉钥·诸风秘论》。该篇主要论述的是，针对有人治疗喉风滥用寒凉药或误用刀针以致贻误病情，郑氏提出要治疗喉风三十六症需认真辨清症候轻重，仔细详察，不可轻率了事，由此引出了上述这一重要原则。

郑氏在《诸风秘论》篇提出该原则，其后有一段较为详细的叙述：“热重者，令去内热，用药取病归上，拦定风热，使其攻上不下，诚为善治者”，并提出预后较差的情况：“不如是，则病入胃鬲，因传于心肺中，辄变他症，是医之罪也”，因此此处的“上策”之“上”多解释为上焦，如刘蓬[3]提出郑氏有受到吴塘三焦辨证学说的影响，认为该原则主张治疗咽喉科病证于上焦阶段应该及时透邪外出，即“拦定风热”，以免传入中、下焦，产生变症。可见“上策”理解为病邪在上焦时的治疗对策，是合理的。而其对于“中策”、“下策”则未作进一步解释。若将“取痰攻上”理解为针对中焦脾胃痰湿的治则治法，难免有望文生义之嫌。关于“取痰”，《喉风诸方》篇记载的辛乌散（角药）、雄黄解毒丸、万应丹、火刺仙方、碧雪散、金锁匙等方均有与“痰涎”相关的叙述，如碧雪散，方药为灯心灰（灯芯草灰）二钱和硼砂一钱，“吹入喉中，即吐出痰涎自效”，此类治疗方法可谓取痰，但应与脾胃中焦无关。又如雄黄解毒丸与火刺仙方，前者用雄黄、川郁金、巴豆，若“吐去痰涎”则效果佳；后者则用凃有巴豆油的纸条捻刺患处，认为巴豆油能散结泻热消痰涎，为“一举三善之捷法”。可见“中策”应是针对痰涎壅盛的喉痹、缠喉风等各种引起咽喉闭塞的病证的治疗对策。若上焦病邪未及时截断或疾病在治疗时已进入极期阶段，出现风痰或是痰热交阻于咽喉，痰涎壅盛引起呼吸困难，须优先保证呼吸通畅，再考虑解决原发病，本质上是治标之法。“沉为下策”之“沉”为何意，应结合方氏《重楼玉钥续编》对大黄等寒凉药物的论述来解读。方氏称大黄“苦寒”、“有毒”，为“足太阴、手足阳明、手足厥阴五经血分之药”，“性极猛烈”，并认为血分之药于气分用之未免攻伐太过。若用之不当，则使病邪内陷，不利于病情。由此看来，“沉”看作是通下攻下之法，而“下策”理解为比较不推荐之治疗方案，较为合适。

2 治法方药剖析

《重楼玉钥》中具体用药体现的治法与用药原则是相契合的。《喉风诸方》篇常用紫正散、地黄散、养阴清肺汤“拦定风热”[4]。紫正散和地黄散治疗外邪初犯肌表，其中紫正散用紫荆皮、荆芥穗、防风发散表邪，细辛温化上焦饮邪，紫荆皮破血除瘀，主治喉风初起，头痛、恶寒发热、小便赤涩、大便秘结等症状；地黄散则由生地黄、赤芍、薄荷、牡丹皮、桔梗、生甘草、茜草组成，根据“治上焦如羽，非轻不举”，用轻清上行的药物薄荷发散风热，佐以养阴清热凉血之品生地、赤芍、牡丹皮、茜草，桔梗清热解毒，主治喉风初起，风热壅肺，咽喉红肿疼痛，发热头痛，大便秘结、小便赤涩等证，用法是“以上紫地二散，每症合用，勿离用，开水泡药蒸服”[5]。现代用法常将二方结合起来，采用汤剂，即紫正地黄汤。养阴清肺汤则是治疗阴虚肺燥之白喉的名方，方有生地黄、麦冬、生甘草、玄参、贝母、薄荷、白芍等药。该方扶正祛邪并进，标本兼顾，运用生地黄、麦冬养阴扶正，配合贝母、玄参、牡丹皮等清肺解毒，再加以薄荷宣散利咽，针对于疫气侵袭与肺阴虚并存的白缠喉，可视为特殊类型的“上策”。而“中策”的运用，郑氏常用取痰、拔痰的方法，如对于痰涎壅盛、涌堵气道者，郑氏主张用角药治疗，角药实为辛乌散，药物有赤芍、草乌、桔梗、荆芥穗、甘草、柴胡、赤小豆、连翘、细辛、紫荆皮、皂角和生地黄，其祛风逐痰，攔阻风热于上，使邪不入里，常将川乌尖磨汁加入角药，增强祛风拔痰的效果[6]。取痰、拔痰的外治法还有回生丹和赤麟散，回生丹又名冰硼散，药用芒硝、冰片、硼砂、麝香，能够去腐消肿、通痹散结。赤麟散药用明矾（焙枯）、血竭、梅冰、巴豆、硼砂（研极细末），用法为：用时冷茶漱口后吹之，立吐痰涎。以上几种方法通过取痰拔痰可以达到开通气道、消肿通痹的目的，可以降低呼吸困难的发生率[7]。

3 对后世喉科治疗的影响

《重楼玉钥》的用药原则对后世咽喉科有着一定的积极影响。一方面，其用药处方大多符合上策、中策的要求，少见下策的处理方式，至今紫正地黄汤、养阴清肺汤仍是临床的常用方剂；另一方面，同时期的咽喉科著作或多或少有受到新安医学的影响，如同样成书于乾隆年间的《尤氏喉科》有对应“沉为下策”更为细致的记录，如“凡喉症，非俟其大便出后，方可望痊。若大便秘结，未可轻许其无碍”，并认为咽喉病证初起之时，若有大便秘结，“宜用大黄、玄明粉通之”，但是如果是五六天没有进食，而大便秘结，用通下法则预后不佳，这时可以使用《伤寒论》之蜜导煎方。这可以视为对“下策”的进一步解释，治疗咽喉病证并非禁用沉法，只是需要把握好时机和分寸。

4 病案举例

现举国医大师何任医案[8]：患者黄某，女，成年。1973年3月30日初诊。初诊：高热39℃，已历2天，形寒壮热，乳蛾肿大，咽喉疼痛，吞咽尤甚；溲少，汗出，便闭，曾注射抗生素，热未解。方药用：玄参12 g，麦冬12 g，浙贝母9 g，淡竹叶9 g，银花15 g，胖大海9 g，鲜生地黄30 g，连翘9 g，鲜芦根1尺，炒牛蒡子6 g，生甘草4.5 g，桔梗3 g。2剂，日1剂，水煎服。1973年3月31日复诊：药后（翌日）热解，咽痛略瘥，便尚未下，以润通之。方用：玄参12 g，瓜蒌仁12 g，桔梗3 g，金银花15 g，鲜生地黄30 g，麦冬12 g，连翘9 g，元明粉9 g（另包），板蓝根12 g，生甘草3g。3剂，日1剂，水煎服，药下便通。

按：本病为急性乳蛾，患者发病3日，热势较盛，有形寒之感受风邪之症状，又有扁桃体肿大、咽喉疼痛、便闭等里热表现，应“拦定风热”、利咽消肿，何老初诊运用连翘、银花、牛蒡子疏散风热、透邪外出，重用生地黄、玄参、麦冬养阴清热凉血，又用淡竹叶、胖大海、芦根、桔梗、生甘草等药清热解毒利咽。其组方原则与紫正地黄汤相近，实为“自内攻出”的具体运用，能够较好地切中风热壅肺的病机。复诊时热势已减，而大便未通，虽未处于急性期，但不忌讳苦寒泻下，继续重用生地黄与金银花等药物，酌加芒硝泻下通便、瓜蒌仁润下通便，还可助君臣药清火消肿，此为“上策”运用后再调整使用“下策”的表现，在此，“沉”法既有攻下亦有润下。《重楼玉钥》的治疗原则在该医案的辨证与方药运用灵活准确，取得良好的治疗效果。

5 小结

《重楼玉钥》用药原则在一定程度上体现了中医“上工治未病”和“既病防变”的思想，在治疗喉科疾病时，初感外邪，病情较轻，应该及时透邪外出，方为上策，而不是闭门留寇，使病邪继续内陷心包导致重病，此时可用发表透邪之方治疗，如紫正散、地黄散；若拦截不及时，痰阻于肺，痰涎壅盛，出现呼吸不畅、咳嗽痰多等症状，宜治标为主，采用取痰、拔痰的方法，如角药、回生丹和赤麟散等開结通喉、化痰软坚；而《重楼玉钥》对于“下策”的记载不多，需要更多理论研究和临床实践验证，为今后的喉科病证治疗选择性排除效果不佳的临床治法。但总体而言，后世医家多年的临床疗效足以证明该用药原则的合理性，深入探讨与剖析此原则并将其运用于喉科临床实践中，必对中医喉科病证治疗产生良好的影响。

参考文献

[1]刘玉玮. 中医喉科文献《重楼玉钥》考[J]. 中医文献杂志， 2010，28（6）：2-3.

[2]谢丹. 郑氏父子对后世慢喉风辨治思想的影响[J]. 辽宁中医药大学学报， 2009，11（11）：184.

[3]刘蓬. 试论温病学说对中医喉科的影响[J]. 新中医，1997（S1）：5-7.

[4]刘学俭. 郑梅涧“拦定风热”初探[J]. 安徽中医学院学报， 1990，9（3）：7-9.

[5]林昭焘. 郑梅涧《重楼玉钥》学术思想探讨[J]. 山西中医， 1995，11（2）：54-55.

[6]李宪梅， 张丛林. 《重楼玉钥》用药初探[J]. 山东中医杂志， 1995，14（9）：391-392.

[7]毛喜荣， 汪寿鹏. 《重楼玉钥》喉科学术思想探析[J]. 甘肃中医， 1994，7（2）：4-6.

[8]何任. 何任医案集[M].杭州：浙江科学技术出版社，1981：181.