水平半规管良性阵发性位置性眩晕与前庭性偏头痛性眩晕的听-前庭功能比较

于新军 王武庆

1潍坊医学院附属医院眩晕中心（潍坊261031）2复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科（上海200433）

眩晕是临床上常见的综合症之一，指发生于静态客体或自身运动错觉的症候，主要临床表现为视线中物体旋转，步态不稳或摇摆不定等感觉，多见于神经内科及耳鼻喉科，由于其症状的非特异性及主诉的主观性，长期以来，眩晕性疾病的诊断与鉴别一直是神经内科医生的难题，关于这方面的研究也尚且缺乏，水平半规管良性阵发性位置性眩晕(HC-BPPV)与前庭性偏头痛(VM)均可累及前庭系统，引发前庭周围性眩晕，水平半规管良性阵发性位置性眩晕在临床上主要表现为左右翻身时眩晕；前庭性偏头痛性眩晕主要指人自己的运动或者参照物的运动造成的眩晕，由于这两种眩晕的临床表现相似，且临床上对这两种疾病的诊断主要依靠询问病史，加之患者主诉本身存在主观性，导致两者的诊断与治疗都存在一定的困难[1]。因此找出更精准的鉴别与诊断的方法显得十分必要。本研究收集2016年11月-2017年11月潍坊医学院附属医院眩晕中心门诊收治的水平半规管良性阵发性位置性眩晕及前庭性前庭性偏头痛眩晕患者，对比分析其前庭功能检查结果，以期为二者的鉴别与诊断提供参考。

1 材料和方法

1.1 一般资料

所有研究对象均来源于2016年11月至2017年11月潍坊医学院附属医院眩晕中心门诊收治的水平半规管良性阵发性位置性眩晕（BPPV）患者30例，其中女17例，男13例，年龄18-62岁，平均年龄（32.9±4.7）岁，病程1-7天，平均病程（3.2±0.9）；收集同期前庭性偏头痛（VM）眩晕患者33例，其中女18例，男15例，年龄20-65岁，平均年龄（37.9±5.4）岁，病程1-7天，平均病程（3.6±0.7），所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准[2]

①患者在眩晕发作一周内；②临床表现均为右翻身后眩晕或右翻身后眩晕加重；③无脑干及小脑定位征。

1.3 排除标准

①近6个月内发生过如脑梗死、脑出血及多发性硬化等中枢性疾病的患者；②就诊前一周内服用过对中枢神经系统有影响的药物的患者；③有精神病史的患者；④认知功能障碍患者；⑤近6个月内精神受过刺激的患者。

1.4 检查项目及方法

1.4.1 听觉脑干诱发电位（ABR）检查采用德国IHS Smart EP听觉测试仪进行ABR检查。参数设置:设置刺激声为11.1 Hz和51.1 Hz的短声,刺激强度为100 dB，记录并比较刺激声为11.1 Hz和51.1 Hz的条件下ABRⅠ～Ⅴ波潜伏期，差值≥0.28 ms提示异常[3]。

1.4.2 冷热试验

采用美国MMT VisualEyes眼震仪及ATMOS冷热刺激仪进行冷热试验，室温小于25℃时避光操作。测试时受试者头部抬起，保持身体所在平面与头部呈30°夹角，半规管垂直,观察自发性眼震发生情况,无眼震记录20s,有自发性眼震记录60s。完成自发性眼震记录后进行冷热实验，依次用冷气和热气灌注双耳，热气温度为49℃，冷气温度为24℃，灌注时间为40s,共灌注4次。红外眼震仪进行记录并分析。采用慢相角速度（slow phase velocity，SPV）计算，当冷热试验水平SPV相加＜12°/s时提示单侧前庭反应减弱（unilateral weakness of vestibu⁃lar response，UW-VR）;当两侧单温冷热试验的水平SPV相加小于＜12°/s,提示双侧前庭反应减弱（bilat⁃eral weakness of vestibular response，BW-VR）,两者均视为异常[4]。

1.4.3 前庭诱发的肌源性电位（vestibular evoked myogenic potential，VEMP）检查

采用美国IHS Smart EP进行VEMP检查:（1）检查方法：受试者保持仰卧位，测试时受试者头部抬高，与身体所在的平面呈20°～30°夹角（激活胸锁乳头肌，呈强直收缩状态），记录电极置于胸锁乳突肌表面正中位置，参考电极置于胸骨上端，前额正中接地，记录双侧短声刺激条件下的VEMP，并将所得波形记录为P13波（潜伏期为13ms左右时出现的正波）和N23波（潜伏期为23ms左右时出现的负波）。（2）参数设置：设置刺激声为0.1 ms短声，刺激强度为100 dB，刺激频率为每秒3次。带通滤波范围2 Hz～ 10KHz，累积叠加100次。（3）评价标准[7]：双侧短声刺激条件下,VEMP反应率为100%,P13潜伏期＞17.3 ms或N23潜伏期＞24.6 ms提示球囊-前庭-颈肌反射通路传导延长,VEMP双侧振幅比＞1.61提示双侧球囊-前庭-颈肌反射通路存在不对称情况，用CP表示耳间不对称性，CP=（LA-RA）/(LA+RA)×100%(其中LA为左侧振幅,RA为右侧振幅),CP上限为29%[5]。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 水平半规管良性阵发性位置性眩晕

30例水平半规管BPPV患者,均为单侧发病,纯音测听异常率为23.3%(7/30)，7例纯音异常患者均属单侧轻度或中度感音神经性聋；眼震检查显示，中枢性眼动异常率为26.7%（8/30），均为扫视试验异常；冷热试验异常率为83.3%(25/30），均为单侧前庭反应减弱；VEMP异常率为13.3%（4/30），其中7例显示患侧低振幅，2例显示患侧P13波潜伏期延长;接受ABR检查的患者共12例，异常率为58.3%（7/12），均显示为单侧异常。

2.2 前庭性偏头痛性眩晕

33例前庭性偏头痛性眩晕患者，纯音测听异常率为24.2%（8/33），均为单侧发病,且均属轻度或中度感音神经性聋;眼震检查显示中枢性异常率为48.5%（16/33），其中包括扫视试验异常2例，跟踪试验异常2例，视动性眼震异常10例;冷热试验异常率为21.2%（7/33）,其中6例为双侧前庭反应减弱，且7例冷热试验异常的患者平衡均未受影响；VEMP异常率为51.5%（17/33），其中12例显示患侧低振幅,5例显示患侧P13波潜伏期延长;接受ABR检查的患者共15例，异常率为53.3%（8/15），均显示为单侧异常。

2.3 统计学分析

与前庭性偏头痛性眩晕相比,水平半规管良性阵发性位置性眩晕冷热试验异常率(t=13.62,P=0.000)、中枢性眼动异常率(t=9.65,P=0.000)、VEMP异常率(t=5.76,P=0.000)均显著高于前庭性偏头痛性眩晕，二者纯音测听检查（t=1.35，P=0.198）及高刺激ABR（t=1.56，P=0.112）相比无统计学差异。

3 讨论

水平半规管良性阵发性位置性眩晕和前庭性前庭性偏头痛都是临床上常见的累及前庭系统的性疾病，多见于神经内科及耳鼻喉科，这类眩晕的反复发作严重对患者的生活质量造成了严重影响，虽然这两种疾病的病因及治疗方法完全不同，但在临床上表现上多有相似之处，因此，对其准确的鉴别与诊断显得十分必要，本研究通过对这两种眩晕性疾病听-前庭功能检查结果的比较分析，以期为二者的诊断和鉴别提供参考。

3.1 BBPV及MV的发病机制

BBPV与MV的发病机制截然不同，BBPV的发病机制，多数研究者认同耳石学说[6-7]。耳石的主要成分为碳酸钙晶体，其正常情况下位于椭圆囊斑及球囊斑顶部耳石膜内，保持平衡状态，耳石脱落时，部分耳石碎块被囊斑周围的细胞吸收，当大量的耳石脱落或细胞吸收发生障碍时，过量耳石碎片进入半规管，或粘附于半规管壶腹嵴终顶部，从而导致壶腹嵴嵴顶密度远高于淋巴液密度，因此，当头部发生位置改变时，流动的淋巴内液引起壶腹嵴嵴偏斜，引发眼震及阵发性眩晕等BPPV的典型症状[8-10]。此外，有研究者发现，循环系统障碍，如血栓、血流量减少、血管痉挛及动脉粥样硬化等均可引起而石脱落[8-10]。神经系统病变如老年痴呆带症、帕金森病等神经退行性疾病被认为是引发耳石脱落的主要原因[11-13]。

表1 水平半规管良性阵发性位置性眩晕与前庭性偏头痛性眩晕的前庭功能异常率比较Table 1 Dysfunction rate comparison of horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo and vestibular migraine headache vestibular

MV的发病机制仍然不清楚，目前主要有以下几种假设，①扩布性抑制：Dieterich等将MV的眩晕症状认为是一种脑干先兆，可能与皮质下及脑干部位的扩布性抑制有关，且伴有局部血流量减少的症状[11]；②脑干感觉传导通路受到抑制，主要表现为三叉神经和颈神经根对伤害性感觉的敏感性增强，患者的视觉与听觉过度敏感，主要临床表现为头痛、怕光、听觉过度敏感等[12];③内听动脉痉挛：主要用于解释前庭性偏头痛患者前庭功能减退及听力异常[13]；④5-羟色胺水平异常：Drummond[14]认为脑内5-羟色胺水平降低时,视动刺激导致头晕和恶心的产生。⑤离子通道发生改变：有数据显示,离子通道是导致多种家族偏瘫性前庭性偏头痛的主要原因[15]。

虽然BPPV与MV发病机制完全不同,但二者在急性发作期均可诱发前庭性眩晕症状，研究显示，MV在急性发作期临床表现具有多样性，35%表现为位置改变后眩晕发作，这与水平半规管BPPV的临床表现一致[16]。因此，对水平半规管BPPV与MV的鉴别诊断具有重要意义，如将MV导致的急性发作期眩晕误诊为水平半规管BBPV，采取复位手段治疗，不仅治疗无效，而且会加重患者的痛苦，相反，如果将水平半规管BPPV诊断为MV，则导致不仅眩晕症状不能及时解除，不利于患者康复。

3.2 冷热试验的鉴别意义

冷热试验常作为水平半规管功能的典型检查，本研究结果显示，水平半规管BPPV组患者的冷热试验异常率为83.3%（25/30）显著高于MV组眩晕患者（21.2%），且冷热试验异常的患者平衡均未受到影响，提示MV性眩晕可能是中枢性病变累及前庭所导致一系列临床症状的发生，BPPV患者冷热试验异常率高，这与其发病机制相一致。

3.3 中枢性眼动的的鉴别意义

近来在眩晕发作时记录其眼震发生情况，发现多种周围性眩晕都出现了不同类型的中枢性眼震及中枢眼动异常[17]。本研究结果显示MV中枢性眼动异常率为48.5%显著高于水平半规管BPPV患者（26.7%）,这可能是由于MV属于中枢源性疾病，因此中枢性眼动检查可用于MV的诊断与鉴别。

3.4 VEMP的鉴别意义

VEMP是针对球囊-脑干-脊髓神经通路功能的一项检查，本研究结果显示MV患者VEMP异常率为51.5%，显著高于BPPV组患者（13.3%），提示MV的病变可能累及到球囊-脑干-脊髓神经通路的相关功能，这一点可以用于MV的诊断与鉴别。

3.5 高激率ABR的鉴别意义

ABR与内耳系统缺血密切呈一定的相关性。本研究结果显示BPPV及MV患者的高刺激ABR检测异常率均较高，但两组患者高刺激ABR异常率无统计学差异，提示两者眩晕的机制可能都与内听动脉痉挛或是脑干的低灌注引起的内耳缺血相关，但这一点不能用于二者的鉴别诊断。

以上检查可以作为辅助手段对BPPV和MV进行诊断和鉴别，但不能仅依据上述检查就下定论，必须与患者病史、临床表现及患者主诉相结合进行诊断与鉴别。

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