慢性主观性头晕患者主观严重程度、刺激因素、行为学特征及睡眠质量调查

曹效平 袁天懿 查曹兵 秦玲 唐旭霞 顾东胜

1浙江中医药大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科2武警浙江省总队医院精神科3武警浙江省总队医院神经内科4浙江省桐乡市第一人民医院精神科5武警浙江省总队医院耳鼻咽喉头颈外科

慢性主观性头晕(Chronic Subjective Dizziness，CSD)是综合性医院耳科及神经科最常见疾病之一，仅次于良性阵发性位置性眩晕（(Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV）。CSD是以姿势相关的前庭症状和对运动刺激敏感性增加为主的临床综合征[1]。Staab和Ruckenstein于2007年首次命名该综合征，提出了CSD的诊断标准，并将触发事件和共病状况进行归类[2]。经过近10年的调查研究，CSD的诊断、发病机理及治疗策略逐渐完善，并且得到国外神经科、耳科、精神科医生的一致认同。而国内临床医生，尤其是基层临床医生对于合并精神因素头晕患者的识别局限于前庭系统或中枢神经系统疾病,诊断路径和思维显单一，对CSD的识别和诊断较困难，并且国内针对CSD临床特征分析的研究报道不多。为此，我们对120例CSD患者的主观严重程度、刺激因素、行为学特征、睡眠质量等方面进行了分析，为进一步研究提供临床资料。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象选择自2014年4月至2016年4月在武警浙江总队医院和桐乡市第一人民医院神经科、耳科门诊和住院确诊的慢性主观性头晕患者。入组标准（1）符合Staab和Ruckenstein所提出的慢性主观性头晕（CSD）诊断标准[1,3]：①持续性非旋转性头晕或主观性平稳失调（≥3个月），②对自身或环境中物体的运动的慢性高敏感性（≥3个月），③移动、精细或复杂的视觉刺激加重头晕，④无活动性躯体疾病或使用可致眩晕的药物，⑤头颅影像学检查及前庭功能检查无异常；（2）年龄在18～65岁，性别不限，初中及以上文化程度；（3）试验前3个月内未使用过任何精神类药物，未使用任何抗头晕的药物；（4）受试者签署知情同意，并经以上两所医院伦理委员会同意。排除标准：（1）严重躯体疾病，以及其他重性精神疾病；（2）重度药物、酒精依赖或滥用史；（3）排除内耳或神经系统疾病（如双侧前庭病、运动障碍疾病）及行为障碍疾病（跌倒恐惧症、功能性步态异常）[4]。

1.2 研究方法

1.2.1 病史收集

由两所医院的慢性头晕联合诊治小组成员进行评估，收集资料，小组成员均为经过统一培训的主治及以上级别医师，包括神经内科、耳内科、精神科、康复科、放射科等医师。采用自制调查表收集患者基本信息、既往病史、用药史、临床症状、诱发因素等资料。

1.2.2 头晕相关躯体检查

所有入组CSD患者均进行血尿常规、血生化检查、甲状腺功能、皮质醇、促肾上腺皮质激素、心电图、脑电图、头颅核磁、颈椎核磁、纯音测听及眼震电图及VEMP等前庭功能检测。

1.2.3 头晕相关心理学测试

所有入组CSD患者均需完成眩晕残障程度评定量表（DHI）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和匹茨堡睡眠质量指数问卷（PSQI）。

DHI量表[5]：量表由25个问题组成，分别以总指数及情感（E）、功能（F）和躯体（P）4个指标评定患者头晕严重程度，总分为100分，得分越高，说明眩晕对患者影响程度越重；DHI量表分级标准：0-30分提示轻微障碍，31-60分提示中等障碍，61-100分提示严重障碍。

HAMA量表用于评价焦虑严重程度，该量表包括14项，0-4分5级评分制，总分≥14分表示存在肯定的焦虑。

HAMD量表用于临床上评定抑郁状态的量表，有24项、21项和17项版，本研究采用17项版本，总分≥17分表示存在肯定的抑郁。

PSQI量表主要针对近期1个月的睡眠情况调查，共18个条目、7个成分，每个成分按0-3等级计分，总分＞7分提示存在睡眠障碍。

1.3 统计学处理

采用SPSS 16.0统计软件包进行统计分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较差异采用两独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 一般资料

120例CSD患者中，男性39人（32.5%），女性81人（67.5%），男女比例1:2.1；年龄18-65岁，平均年龄49.05岁，根据2000年世界卫生组织（WHO）年龄划分标准[6]，45-59岁（中年）为分布最集中的年龄段，其中男性14人，女性40人，男女比例1:2.9；平均病程3.28年，其中45.0%的患者病程持续1-5年；文化程度方面，初中文化的患者比例最高，达到61.7%，而大学学历的患者仅占7.5%；婚姻方面，82.5%的患者已婚，未婚、离异及丧偶的患者所占比例均较低，分别为8.3%、5.0%和4.2%,见表1。

2.2 CSD临床特征

120例CSD患者中，DHI总评分均分为54.08，患者的头晕严重程度以中等障碍为主；HAMA平均分为16.35，其中HAMA≥14分者79人（65.8%）；HAMD平均分为13.46，其中HAMD≥17分者49人（40.8%）；PSQI平均分11.39，PSQI＞7分者92人（76.7%）,见表1。

2.3 伴与不伴焦虑的CSD患者临床特征比较

伴有焦虑的CSD患者（HAMA≥14分）在年龄、性别、病程、文化及婚姻方面与不伴焦虑者（HA⁃MA＜14）之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。伴有焦虑的CSD患者DHI总分、功能因子分、HAMA、PSQI评分明显高于不伴焦虑者（P＜0.05）,见表1。

表1 CSD患者的一般资料及临床特征±s,n(%)Table 1 Date of CSD ±s,n(%)

表1 CSD患者的一般资料及临床特征±s,n(%)Table 1 Date of CSD ±s,n(%)

P Age Youth Middle age Old age Male/female Course of disease（years）≤1year 1-5year＞5years DHI score DHI-P DHI-E DHI-F HAMA HAMD HAMD≥17 PSQI PSQI＞7 CSD（n=120）49.05±10.96 37(30.8)54(45.0)29(24.2)39/81 3.28±3.55 44(36.7)54(45.0)22(18.3)54.08±10.59 16.20±4.43 16.72±6.35 20.93±6.00 16.35±5.30 13.46±6.63 49（40.8）11.39±5.38 92（76.7）HAMA≥14（n=79）49.58±10.95 24(30.4)35(44.3)20(25.3)22/57 3.42±3.74 28(35.4)35(44.3)16(20.3)55.97±8.98 16.20±4.39 16.33±5.76 23.39±4.59 19.42±3.22 13.18±6.20 27（34.2）12.09±5.29 63（79.7）HAMA＜14（n=41）48.02±11.05 13(31.7)19(46.3)9(22.0)17/24 3.02±3.19 16(39.0)35(44.3)6(14.6)50.41±12.48 16.20±4.56 17.46±7.38 16.20±5.56 10.44±2.99 14.00±7.43 22（53.7）10.05±5.37 29（70.7）t/χ2 0.7370.463 0.1670.920 2.281 0.571 0.131 0.569 0.5840.747 2.805 0.009 0.928 7.567 14.818 0.643 4.24 1.993 1.226 0.006 0.993 0.356＜0.001＜0.001 0.521 0.039 0.049 0.268

2.4 CSD的刺激因素

120例CSD患者中，最常见的刺激因素分别为视觉刺激（65.8%）、运动刺激（55.0%），其中视觉相关刺激因素中，复杂视觉刺激所占比例更高（60.8%），而运动相关刺激因素中，头部运动刺激所占比例较高（52.5%），见表2。

表2 CSD的刺激因素[n（%）]Table 2 The trigger factor of CSD的[n（%）]

3 讨论

器质性眩晕症患者中40%～60%伴有精神症状或心理障碍，包括焦虑、抑郁、躯体化障碍和人格障碍等[7]。慢性主观性头晕（CSD）是神经耳科学临床常见的一种疾病，它通常是由急性神经耳科学和或精神疾病引起的，临床病程常呈慢性，症状严重程度可波动，常持续超过数月或数年。目前认为，以杏仁核为中枢的威胁评估系统不仅在焦虑症、惊恐障碍发病过程中起重要作用，也是CSD病理生理过程中的一个重要组成部分[3]。神经解剖学的临床研究也显示，从脑干至皮层的多个神经通路，通过威胁评估系统经过多种传导通路（如前庭-丘脑通路、焦虑与恐惧相关环路等）启动威胁反应，影响姿势控制和运动[8]。CSD患者为了避免姿势、运动或环境带来不良感觉刺激，而经常保持一个警惕的姿势控制模式，以及产生一些不良的适应性行为和生活方式，但由于影像诊断技术、前庭功能检测等常规医学检查往往显示正常或非特异性异常，无法解释其症状原因，常使患者痛苦不堪，且经济负担较大，严重影响患者的日常工作和生活。

Ruckenstein和Staab报道[9]，CSD在青春期至成年后期均可发病，但40-50岁常见，大部分为女性（65%-70%）。本研究显示，女性比例较男性高（67.5%:32.5%），男女比例为1:2.1，与国外报道相仿。与近期文献[10]相比，本研究中CSD患者的平均年龄没有明显差异，为49.05岁，其中45-59岁（中年）为分布最集中的年龄段，男女比例为1:2.9。国外研究[11]显示，女性头晕患病率高，特别是在年龄组46-55岁之间的女性患病率更高，其原因可能与内分泌激素变化有关。本研究显示，45.0%的CSD患者病程在1-5年之间，CSD平均病程为3.28年，较Staab[1]报道的4.5年有一定差异，可能与本研究未纳入65岁以上人群有关。

在头晕严重程度方面，CSD患者的DHI均分为54.08分，以中等障碍的严重程度为主，与Thompson等[12]研究相近。既往文献[1]报道，60%的CSD患者存在临床意义的焦虑，45%有临床意义的抑郁。本研究也得到类似的结果，焦虑和抑郁指数分别为16.35分和13.46分，其中65.8%的患者伴发肯定的焦虑（HAMA≥14分），40.8%的患者伴发肯定的抑郁（HAMD≥17分）。迄今，针对CSD患者的睡眠障碍研究不多，陈健华等[13]研究发现，90.3%的CSD患者存在睡眠障碍。本研究也显示CSD患者伴发睡眠障碍（PSQI＞7分）比例较高，约为76.7%，PSQI平均分11.39分。

焦虑不仅是空间知觉或运动的原因和结果，也是人体威胁评估系统对所感觉到的威胁产生的表现之一。Staab等[14]研究发现，在急性疾病破坏平衡功能后，具有高焦虑特质人格的个体发展为CSD的风险增加。因此，本研究对伴与不伴焦虑CSD患者的临床特征进行分析比较，结果显示，两组患者在年龄、性别、病程、文化及婚姻方面之间的差异不明显；伴有焦虑的CSD患者头晕严重程度、头晕相关功能障碍及睡眠质量指数评分方面较不伴焦虑者更差，提示焦虑是导致CSD患者疾病严重度、功能障碍及睡眠质量的影响因素之一。

Staab等[6]学者认为，CSD的刺激因素主要包括自身主动或被动运动、移动视觉刺激、复杂视觉图形、精细视觉活动等，其中复杂视觉刺激或视觉依赖任务困难的发生率，比其他疾病患者更为显著（80%vs20%），敏感性和特异性更高。本研究显示，65.8%的CSD患者是由于视觉刺激导致症状诱发或加剧，其中复杂视觉刺激所占比例最高，提示相对于前庭和本体感觉维持自身的姿势或平衡，大部分CSD患者表现出视觉依赖，且倾向于依赖更多的视觉线索；国外文献报道[15]，焦虑对注视控制表现出负面影响，能够降低对视觉目标的注视稳定性。进一步分析显示，伴发焦虑的CSD患者视觉刺激因素（包括移动视觉、复杂视觉、精细视觉）所占比例明显高于不伴焦虑者，提示视觉刺激因素与焦虑明显相关，焦虑的患者更容易发展视觉依赖。

本研究显示，55.0%的CSD患者症状是由运动刺激诱发或加剧，出现频率仅次于视觉刺激，其中头部运动刺激所占比例较高。然而，头部运动引起的前庭症状的发生率在CSD、梅尼埃病、前庭性偏头痛或BPPV患者中没有显著不同，这些疾病状态的大多数（75%-98%）患者报告对自身运动的敏感[1]。进一步分析显示，伴发焦虑的CSD患者运动刺激因素出现频率明显高于不伴焦虑者，提示运动刺激也与焦虑相关。CSD患者的回避行为和预期焦虑会导致对运动刺激的高度警觉，从而产生慢性不稳的感觉[3]。

综上所述，慢性主观性头晕是心身交互作用所产生的功能障碍，多见于中年女性，患者通常伴发情绪和睡眠障碍，CSD症状主要由视觉刺激、运动刺激等因素诱发或加剧，且大部分刺激因素与焦虑相关。

最近，为了和美国精神障碍疾病与统计手册第五版（DSM-5）兼容，提出了持续性姿势-感知性头晕（persistent postural-perception dizziness，PPPD）这一独立疾病[16-17]，并被2015年WHO专家达成共识的ICD-11草案收纳[18]，将来取代CSD及PPV。其临床症状整合了CSD及PPV的特征，表现为持续非旋转性头晕或主观不稳感，且在直立姿态、个人运动、环境中物体运动以及复杂视觉刺激的条件下加重[19]。由于慢性头晕涉及耳科、神经内科、精神科及康复科等多个学科，为提高临床诊治水平，减少误诊，需要融合多学科知识，以对其发病机制进一步深入研究。

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