部分无管化经皮肾镜治疗上尿路结石135例效果分析

黄 锐

部分无管化经皮肾镜治疗上尿路结石135例效果分析

黄 锐

目的探讨部分无管化经皮肾镜取石术（术后不留置肾造瘘管仅留置双J管）治疗上尿路结石的临床可行性、安全性及应用价值。方法回顾性分析我院2016年1月～2016年12月符合条件的因上尿路结石接受部分无管化经皮肾镜取石术患者资料，观察记录手术时间、术中出血、输血情况、结石清除率、术中术后并发症、术后留置导尿管及住院时间。结果135例患者均成功实施一期部分无管化经皮肾镜取石术，手术时间20～65 min，平均48±11 min，其中F18号通道75例，F20号通道60例，单通道127例，双通道8例，所有病例未发生严重并发症，结石清除率98.5%（132/135），平均术后留置尿管3.5±0.5 d，平均术后住院时间4.5±0.5 d。结论选择性实施部分无管化经皮肾镜治疗上尿路结石安全、患者术后恢复快，效果满意。

上尿路结石；经皮肾镜；无管化

上尿路常见的外科治疗方案包括体外冲击波碎石术、输尿管镜/软镜碎石术、经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）及开放手术治疗等。PCNL是目前治疗上尿路结石的重要方法，适用于所有需开放手术治疗的上尿路结石、≥2 cm的上尿路结石及体外冲击波治疗失败的结石［1］。为了观察术后出血情况、保持引流通畅、压迫止血和保留皮肾通道以备二期手术，传统PCNL术后需留置肾造瘘管，但也增加了患者术后感染、疼痛不适及因意外牵拉造瘘管引起二次损伤出血的风险［2］。近年来，PCNL手术向微通道及无管化（tubeless）发展，以减少手术创伤和减轻患者术后不适。本文回顾性分析我院2016年1月～2016年12月符合条件的因上尿路结石接受部分无管化PCNL（术后不留置肾造瘘管仅留置双J管）患者135例资料，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

从2016年1月～2016年12月，我院共进行135例部分无管化经皮肾镜，其中男96例，女39例；左侧70例，右侧65例；年龄25～65岁，平均45±11岁；结石位置：肾结石95例，单纯输尿管上段结石12例，肾结石合并输尿管上段结石38例；轻度积水28例，中度积水81例，重度积水26例；结石大小及数目：结石直径1.5～3.5 cm，平均2.5±0.6 cm，单发结石97例，多发结石38例；十二肋下肩甲下角线至腋后线范围内穿刺55例，十一肋间与腋后线交界处穿刺80例；超声定位50例；X光定位85例；全麻12例，腰麻123例；单通道127例，2通道8例，无三通道及以上病例；所有病例均通过静脉尿路造影（IVU）或CT+三维重建（CTU）等检查明确诊断。排除标准：①铸型结石、复杂鹿角型结石需二期取石；②术中失血量较大，视野不清；③碎石操作时间＞1 h，或皮肾通道建立过程不顺利，预计肾周外渗较多；④感染性结石引起的持续性菌尿或术中怀疑并发菌血症；⑤孤立肾；⑥输尿管梗阻［1］。

1.2 手术方法

麻醉成功后，患者取截石位，术野常规消毒、铺无菌巾。肾镜顺利导入膀胱，探查膀胱未见明显异常，作患侧输尿管逆行插管，F5号输尿管导管插管至结石下方后退镜，停留F16号导尿管，将输尿管导管固定于导尿管上。转俯卧位，下腹部垫小枕并调整腰桥至患者头低、脚低位，将腰背部顶高。取腋后线十一、二肋间或十二肋下作穿刺点，在X线或超声定位下，穿刺至目标肾盏（根据取石需要，建立1～2通道），置入斑马导丝并在导丝引导下，切开皮肤小口后，用筋膜扩张器逐次扩张至F18⁃20 Peel⁃away套鞘后，留外销，肾镜经造瘘通道进入肾集合系统，找到上尿路结石后，用超声联合弹道碎石系统（EMS）或钬激光碎石系统将结石击碎，碎石冲出或钳出，探查可见的肾内各盏及输尿管上段未见结石残留，再次通过X光或超声定位明确无结石残留后，拨出输尿管导管，放置F5双J管作肾盂输尿管内支架管，直视下缓慢退出外鞘，观察穿刺通道无活动性出血，缝合造瘘口，伤口敷料包扎固定后结束手术。术后2～4 d复查腹部正位X片（KUB）了解双J管位置及有无结石残留。

2 结果

本组135例患者无1例漏尿、出血、感染等并发症，所有病例均顺利一期完成手术，无中转开放手术，其中F18号通道75例，F20号通道60例，单通道127例，双通道8例，术中无活动性出血，术中术后无输血，无肾盂或盏颈撕裂，无临近脏器副损伤，手术时间20～65 min，平均48±11 min，结石清除率98.5%（132/135）。

2例残留输尿管中下段结石（术中碎石冲入输尿管中下段，内镜未能探及，手术前再次通过影像学定位双肾区，未探查输尿管中下段），直径分别为4.5 cm、3.0 cm，较大残留结石采取体外冲击波碎石治疗（ESWL），小结石采取药物保守排石治疗，残留结石均成功排出。术后无体温＞39.0℃病例，3例需要镇痛治疗，使用非甾体类镇痛药物对症治疗效果良好，无使用类阿片类及阿片类镇痛药物，术后通过超声复查肾周情况，无明显肾周积液，无迟发性大出血等严重并发症。术后平均留置尿管3.5±0.5 d，平均术后住院时间4.5±0.5 d；术后2～4周返院拔除双J管。

3 讨论

近年来，随着医疗技术的提高，为了减少手术创伤，减轻患者术后不适及缩短术后恢复时间，PCNL手术向微通道及无管化方向发展。国内外研究资料表明，对经选择的病例实施不留置肾造瘘管的部分无管化PCNL是安全的，并不引起严重并发症。2016年1月～2016年12月我科共行经皮肾镜手术例615例，其中按筛选条件术前评估预计可行部分无管化手术的病例为158例，因术中发现肾积脓未按计划施行无管化手术患者8例，因皮肾通道建立过程不顺利，预计肾周外渗较多未施行无管化手术患者12例，因出血致视野不清，未施行无管化手术患者3例，实际完成无管化手术135例（21.9%）。本文笔者回顾性分析我院成功接受部分无管化PCNL治疗患者135例临床资料，所有病例均顺利一期完成手术，无严重并发症发生，与文献报道一致［3，4］。

对于实施部分无管化病例的筛选，临床报道不一，Chang等报道要求结石直径2～4 cm，仅限于单通道、无出血和肾实质损伤［5］；也有学者认为结石大小、是否鹿角型结石、是否单通道等不影响无管化的实施，或选择排除鹿角型结石等，但伴有出血和集合管系统损伤大都不作为选择条件［6-8］。另有学者认为皮肾通道的直径可影响到无管化的实施，皮肾通道＞F24的出血风险显著高于直径＜F20者，造瘘通道小，肾脏损伤及出血的机会就越小［9］。在本研究中，对直径＞3 cm的肾结石以及多通道经皮肾镜病例实施无管化手术均获得成功，证实结石大小以及皮肾通道数量不应作为是否实施无管化手术的筛选条件。本组病例皮肾通道均直径均小于F20，平均手术时间控制在1 h内，无较大皮肾通道及较长手术时间病例资料。笔者总结分析认为，术中把握以下情况是是判断能否实施无管化经皮肾镜的必要条件：①是否有残留结石，需要保留皮肾通道进行二期取石；②术中无明显的活动性出血（如存在较明显出血而未留置肾造瘘管，可能引起集合系统内压力升高，血块形成、外渗可形成较大肾周血肿，术后肾周感染、积脓概率升高）。穿刺通道的大小和数量，可能跟术后出血的呈概率相关，但只要仔细观察并排除活动性出血的情况后，可以安全实施无管化PCNL，不应作为病例筛选标准；③控制手术时间，明确无明显尿外渗及肾周积液。本组病例无手术时间＞1 h病例资料，有研究表明，手术时间越长，液体外渗发生率越高［10］，肾周出现明显积液时，需要留置肾造流管引流，减少术后并发肾周感染、积脓及尿性囊肿的风险。因此，笔者认为，对于手术时间长的病例，在有条件的单位，在术毕退镜前用超声评估肾周积液情况，根据肾周积液情况决定是否行无管化PCNL更合理、科学。

笔者在实施部分无管化PCNL手术过程中，曾遇到1例顺行置管双J管失败的病例，考虑残留结石冲入输尿管下段引起梗阻，遂放弃行无管化手术，留置肾造瘘管后，重新摆截石位，进行患者输尿管镜检，探查输尿管下段残留碎石梗阻，用钬激光碎石后成功留置双J管。因此，术前排除输尿管梗阻、术中能成功留置双J管也为实施部分无管化PCNL的必要条件。本组研究中未出现PCNL术后迟发性大出血的并发症，根据相关研究资料，肾造瘘管在医源性肾损伤并发迟发性出血病例中的止血效果有限，而超选择性肾动脉栓塞治疗是一种微创而有效的止血方法［11］。

综上，对符合必要条件的病例实施部分无管化PCNL治疗上尿路结石安全、患者术后恢复快，效果满意。

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Analysis of partial tubeless percutaneous nephrolithotomy in 135 cases with upper urinary calculi

HGUANG Rui.Department of Urological Surgery，the First People′s Hospital of Huizhou，Hui⁃zhou，Guangdong 516000，China.

ObjectiveTo discuss the feasibility，safety and efficacy of partial tubeless percuta⁃neous nephrolithotomy（using Double⁃J tube instead of nephrostomy tube）in the treatment of upper urinary calculi.MethodsThe medical records of partial tubeless percutaneous nephrolithotomy from January 2016 and December 2016 in our hospital were collected and analyzed retrospectively including operation time，bleeding and blood transfusion during the operation，stone⁃free rate，complication pro⁃files，catheter indwelling time and the length of hospital stay.ResultsWith a total observation of the successful 135 cases，the operation time ranged from 20 to 65 minutes with a mean of 48±11 min，among which 75 cases with size F18，60 cases with size F20，127 cases with single⁃path and 8 cases with two⁃path.The success rate was 98.5%（132/135）with none severe complications.The average catheter indwelling time was 3.5±0.5 days and the average postoperative hospital stay was 4.5±0.5 days. ConclusionThe effect of partial tubeless percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper uri⁃nary calculi is satisfactory，which is safer and fast recovered.

upper urinary calculi；percutaneous nephrolithotomy；tubeless

R693.4

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.02.012

2017-02-01）

516000广东惠州惠州市第一人民医院泌尿外科

黄锐，E⁃mail：191429026@qq.com