美国CLSI M52商品化微生物鉴定和药敏试验系统的验证后质量保证*

康凤凤，黄钰竹，王薇，赵海建，王治国

(1.浙江省人民医院/浙江省临床检验中心，杭州 310014；2.北京医院 国家老年医学中心，卫生部临床检验中心/北京市临床检验工程技术研究中心，北京100730)

·专题笔谈·

美国CLSI M52商品化微生物鉴定和药敏试验系统的验证后质量保证*

康凤凤1，黄钰竹2，王薇2，赵海建2，王治国2

(1.浙江省人民医院/浙江省临床检验中心，杭州 310014；2.北京医院 国家老年医学中心，卫生部临床检验中心/北京市临床检验工程技术研究中心，北京100730)

全面的质量保证活动有助于确保系统性能,提供高质量的检测结果。尽管商品化微生物鉴定和药敏试验系统的验证过程所建立的系统性能参数令人满意，但实验室还需执行质量保证活动以保证系统在一段时间内的性能。美国临床和实验室标准化协会(CLSI)文件M52为商品化微生物鉴定及药敏试验系统的验证后质量保证活动提供了指导性的建议，保证系统可接受水平的质量保证活动包括：不间断的质控、能力验证、人员培训及仪器软件维护、异常结果复查，以及与临床疗效相关的结果及意见调查。现介绍以上内容，为制定商品化微生物鉴定及药敏试验系统验证后质量保证计划提供一些参考。

微生物鉴定系统；药敏试验系统；商品化；验证后质量保证

质量保证(quality assurance, QA)是质量管理的一部分，适用于正在进行的过程和程序，确保已验证系统的性能维持可接受水平。进行验证后质量保证活动的目的是保证仪器在厂商规范内运行、实验室人员检验得到正确且可重复结果的能力，确保实验室满足监管要求[1]。

1 质量控制

微生物鉴定系统(microbial identification system, MIS)和药敏试验系统(antimicrobial susceptibility testing system, ASTS)的用户须遵循临床检验改进修正计划(Clinical Laboratory Improvement Amendments, CLIA)的要求以及厂商说明书中所列的关于质量控制的建议。实验室可从菌种保存处或通过商业资源获得质控菌株，菌株的保存可参考厂商说明书或美国临床和实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standard Institute, CLSI)文件M07[2]和M50[3]。当质控菌株的检测结果达到厂商预期时，MIS试剂和/或培养基以及ASTS呈现出令人满意的性能。CLIA要求用生物学质控菌株检测每一鉴定培养基和/或试剂的阴阳反应性。在经验证研究或综合回顾质控结果证明MIS准确可靠后，CLIA允许用户采用关键指示菌株检测不稳定培养基，从而改进质控方案。自2016年1月1日起，改进版质控方案要求实施个体化质量控制方案(individualized quality control plan, IQCP)，CLSI文件M50[3]提供相关指导。

CLSI文件M02[4]和M07[2]中提到大多数微生物实验室若将ASTS的质控频率从每日1次减少到每周1次，须采用支持该变化的数据实施IQCP。为减少质控频率，在验证过程中执行的每日1次的质控天数须达到20 d或30 d。CLSI M52[1]给出了2个减少质控频率的方案，实验室须执行其中之一。每日1次(20 d或30 d)方案：如果20 d的质控结果中少于1个或30 d结果中少于3个结果超出范围，则已成功完成每日1次质控方案，可以实施每周1次质控方案[2,4]。15个重复数据方案：分2步，首先用适当的质控菌株连续检测5 d，每天重复检测3次；然后运用可接受标准和 CLSI文件M100[5]中的指导性建议,单独评估每一质控菌株/抗菌药物组合，若仅一个质控结果不在范围内，则已成功完成15个重复数据方案，可以实施每周1次质控方案；若不在范围内的质控结果大于1个，则采取CLSI文件M100[5]中推荐的解决措施，继续执行15个重复数据方案，累积30个数据中不超过3个失控则表示完成，之后方可执行每周1次质控方案。

检验者需在检测标本前复查质控结果，污染、质粒缺失、储存不当等原因均会造成质控失败，从而影响临床菌株的检测结果。如果检测结果超出质控范围，需遵循报告异常患者结果的实验室方案，并通知实验室管理者及其他人员。若已查明质控失败的原因，则在问题出现当天重新检测质控菌株并记录。即使得到了可接受的质控结果也不能保证能得到正确的患者检测结果，在报告临床检测结果前必须审查所有结果，复查并确定特定微生物的鉴定结果。

2 能力验证(proficiency testing, PT)

CLIA要求所有实验室参加特定分析物和微生物检测的PT项目。PT或外部质量评估项目可将实验室间结果进行比较，并确定检测过程中的重要误差。实验室须有良好的PT性能，满足监管要求，且由认可机构认可。CLIA要求PT样品的检测须与常规检测样本保持一致，无需多次检测；在PT项目截止日期前，实验室内部不得就PT样品的检测结果进行交流；确定执行PT项目的实验室不得将PT样品或部分样品送到其他实验室进行检测。如果PT不适用于分析物，则认证机构和CLIA要求实验室采取其他方法验证正确度，至少半年验证1次。关于PT的信息可参考CLSI文件GP27[6]和GP29[7]。

3 人员培训和仪器软件维护

3.1人员培训 临床微生物实验工作大部分是高精度的，检验结论以定性结果为主。临床微生物检验的每一步都必须有科学的判断力，检验操作人员能否规范、有效地实施检验，将直接影响检验结果的正确度[8]。实践过程中，部分基层医院微生物检验所直接面临的问题是工作人员配备不足和专业知识的欠缺，部分医疗机构甚至没有设置专门的微生物检验人员[9]。因此，要求临床微生物实验室工作人员须在上岗前接受培训。实验室必须有文件化的系统记录实验室人员的检验能力。实验室验证能力评估方案中应包括实验室人员检验得到正确、可重复MIS或ASTS结果的能力。评估实验室人员能力的方法包括：直接观察常规标本的检测能力，如可能，还应包括患者准备、标本处理及检测；监测检验结果的记录和报告过程；复查药敏中介结果、质控结果、PT结果及预防性保养记录；直接观察仪器保养性能并核查其是否正常运行；通过检测之前分析的患者标本、内部盲测样品或外部PT样品评估检测能力；评估解决问题的方案[1]。

3.2仪器软件维护 检验人员执行定期或计划的仪器维护时，须保存相应记录。设备预防性维护记录或当天工作日志必须在实验室内保留一段时间，且应当保存在方便仪器使用人员查阅的位置。CLIA要求保留2年，美国医疗机构评鉴联合会规定在仪器的使用过程中须一直保留上述文件。实验室主管或指定人员应定期审查所有仪器的校正措施，发现并解决与仪器性能相关的问题。当仪器预防性维护或软件升级后，实验室应按照厂商建议进行额外的质控测试。

临床实验室须遵循厂商指导监测MIS和ASTS，厂商根据检测类型的不同(自动或手动)提供不同形式的指导说明(纸质或电子版)，包括仪器操作手册、软件用户指南等。厂商可定期发布关于变更使用说明或产品说明书的通知。实验室须将厂商的指导说明整合到实验室程序手册中。作为质量评估项目的一部分，每个实验室须保证实验室主管或指定人员至少一年审查一次厂商说明书；对厂商使用说明书中提及的警告和变更，以及实验室程序手册和实验室信息系统(Laboratory Information System, LIS)的更新，及时采取措施；对所有检验人员进行培训，且保证检验人员可查阅到最新版本的使用说明书。

厂商采取现场纠正措施，提醒用户产品发布后的相关问题。美国食品药品管理局(Food and Drug Administration, FDA)要求当厂商确定产品不符合规范且影响临床性能时，需采取现场纠正措施。当现场产品有缺陷时应立即召回。现场纠正措施告知用户具体的使用限制，可能要求实验室修改用于检测特定微生物的程序或方法。除了仪器软件的维护外，大多数国内临床微生物实验室对微生物检验的环境有非常严格的要求。在进行检验前，应控制好室内环境，调整好温度、湿度，并对相关的检验仪器进行调试、保养，及时更换异常的实验设备，同时严格划分清洁区与污染区[10]。

4 异常结果复查

在报告临床检验结果前应复查微生物鉴定结果。若检验结果是高致病性菌种(如鼻疽假单胞菌)、需要进行确证试验的菌种(如沙门氏菌血清学)、需要向国家卫生实验室报告的菌种(如淋病奈瑟菌)或是实验室不常见菌种，则需要高级检验人员(如实验室主管或指定人员)直接审查实验室检验方案。复查结果时应考虑患者病史或其他信息，使误差最小化，许多自动MIS和ASTS已经制定了专家规则软件以帮助确定异常结果。对于异常结果(如新耐药模式)，检验人员应将初步检测结果告知实验室主管或监管者，并将确证的异常耐药模式告知给临床医师和/或感染控制人员。

5 与临床疗效相关的结果及意见调查

在微生物耐药性增加的背景下，为提高医疗检测结果的质量，实验室医疗主管或指定人员应该加入到抗菌药物管理项目中。临床医生可参考可靠的商品化微生物鉴定和药敏试验系统检测结果进行经验性治疗，但须注意体外ASTS检测结果不一定和临床疗效相关。许多宿主或病原体因素，如宿主免疫系统、抗菌药物到达病原体或感染部位的能力、以及病原体生长特征(如存在缓慢生长的亚群)均会影响药物治疗的有效性。实验室主管或指定人员须审查所有治疗失败的报告，并与患者的经治医生报告并讨论调查的结果[5]。

厂商和用户须共同对商品化微生物鉴定和药敏试验系统的验证后质量保证负责任，厂商进行质量控制的主要目的是确保检测试剂性能稳定，实验室进行质控的目的是确保试验在适当的环境和正确的操作下进行。随着微生物耐药性的增加，对高质量医疗结果的需求越来越大，可靠的商品化微生物鉴定和药敏试验系统在保证患者有效治疗和累积敏感性报告方面十分重要。

[1]Clinical and Laboratory Standards Institute. Verification of commercial microbial identification and antimicrobial susceptibility testing systems[S]. CLSI guideline M52-Ed1.Wayne, PA: CLSI, 2015.

[2]Clinical and Laboratory Standards Institute. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically; approved standard-tenth edition[S]. CLSI document M07-A10. Wayne, PA: CLSI, 2015.

[3]Clinical and Laboratory Standards Institute. Quality control for commercial microbial identification systems; approved guideline [S]. CLSI document M50-A. Wayne, PA: CLSI, 2015.

[4]Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests; approved standards-twelfth edition[S]. CLSI document M02-A12. Wayne, PA: CLSI, 2015.

[5]Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; twenty-fifth informational supplement[S]. CLSI document M100-S25. Wayne, PA: CLSI, 2015.

[6]Clinical and Laboratory Standards Institute. Using proficiency testing to improve the clinical laboratory; approved guideline-second edition[S]. CLSI document GP27-A2. Wayne, PA: CLSI, 2007.

[7]Clinical and Laboratory Standards Institute. Assessment of laboratory tests when proficiency testing is not available; approved guideline-second edition[S]. CLSI document GP29-A2. Wayne, PA: CLSI, 2008.

[8]常艳业. 临床微生物检验质量的保证和改进[J]. 中国保健营养, 2016, 26(27): 421.

[9]元国文. 提高临床微生物检验质量的管理措施[J]. 中国卫生产业, 2015, 25(8): 195-196.

[10]邢晓丹，马玥，刘爽. 临床微生物检验质量保证和改进策略探讨[J]. 中国卫生标准管理，2016, 7(12): 138-139.

2017-03-25)

(本文编辑：刘群)

10.13602/j.cnki.jcls.2017.11.16

北京市自然科学基金(7143182)；北京医院课题(BJ-2015-025)。

康凤凤，1988年生，女，技师，硕士，研究方向为临床实验室质量管理。

王治国，E-mail:zgwang@nccl.org.cn。

R446.5

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