小肠内异物致肠穿孔误诊急性阑尾炎1例报告

翟 磊，孟令敏

（1.正定县人民医院外一科，河北 石家庄 050800；2.河北医科大学第一医院，河北 石家庄 050000）

临床上急腹症的病因复杂，一些疾病临床表现类似，易误诊、漏诊。笔者所在的科室曾遇到一例把小肠内异物致肠穿孔误诊为急性阑尾炎1例，现报道如下。

1 病例介绍

患者女性，17岁，因突发右下腹痛伴恶心1 h收入院。痛苦表情，蜷曲体位，恶心、呕吐，右下腹压痛，腹肌紧张，无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音减弱。WBC 12.6×109/L，尿常规、腹透无明显异常。请妇科会诊，考虑无妇科疾病。超声示阑尾轻度肿胀，子宫、附件未见异常。初步诊断：急性阑尾炎。于2014年3月11日行阑尾切除术，术中探查阑尾无明显异常，腹腔内少量积液，向近端探查小肠，触及一硬物，长约2 cm，术中向家属交代病情后，取出肠内硬物，为未消化的鸡骨头，术中诊断：肠穿孔肠内异物。随后行肠修补术，7天后患者治愈出院。

2 讨 论

2.1 急性阑尾炎的诊断与鉴别诊断

2.1.1 诊断依据：①转移性右下腹痛：急性阑尾炎的重要特点之一为患者临床上出现转移性腹痛。但不同患者情况不同，这其中也有特殊情况存在，有较大一部分患者在发病初期右下腹腹痛的表现就比较明显，且慢性阑尾炎急性发作时表现得尤为强烈，因此没有转移性右下腹痛出现，在这种情况下则需进行多种因素的综合考量后诊断。②右下腹有固定的压痛区存在及出现不同程度的腹膜刺激征：右下腹压痛的症状在急性阑尾炎早期即已经出现；同时当阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎时，有腹部压痛出现的范围比较广，但是其中右下腹最为明显。因此在确定压痛出现的具体位置时，应该进行严格、仔细的对比检查。可以把握相关典型症状来判断。③必要的辅助检查：对患者进行白细胞计数、血常规、胸部透视、B超等指标及检测方法的检查，检测白细胞总数和中性白细胞数、大便及尿常规等，若显示基本正常或轻度增加则属正常。对右侧胸腔疾病的排查有积极作用，可判断急腹症是否存在，及以后的手术方案探讨。④对于较为特殊的患者，如青年女性和有停经史的已婚妇女，在进行急性阑尾炎的疑似诊断时，应请妇科会诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病出现的可能。

2.1.2 鉴别诊断：临床实践表明，有较多需要与急性阑尾炎进行鉴别的疾病，主要有以下十几种：

（1）需要与内科急腹症相鉴别：①右下肺炎和胸膜炎；②急性肠系膜淋巴结炎；③局限性回肠炎。

（2）需要与妇产科急腹症相鉴别：①右侧输卵管妊娠；②卵巢囊肿扭转；③卵巢滤泡破裂；④急性附件炎。

（3）需要与外科急腹症鉴别的疾病：①溃疡病急性穿孔；②急性胆囊炎、胆石症；③急性美克尔憩室炎；④右侧输尿管结石。

2.2 误诊为阑尾炎有如下几方面的原因

2.2.1 未充分认识急性阑尾炎的病理临床特征及变异。急性阑尾炎的发生和发展有一个腔内梗阻致器官感染的过程，因此疼痛转移是该疾病的一个典型特征，而常规的疼痛扩散较少甚至没有，常规这个时间段在6～8 h之间，因此若患者临床表现为在数分钟或数十分钟内即从中腹部转移至右下腹部的急腹痛，则该症状由急性阑尾炎引起的可能性极小。

2.2.2 体格检查不全面、不细致。急性阑尾炎患者大部分均有不同程度的恶心或可有呕吐[1]。腹痛作为患者对急性病情的主要主观性的反映，临床价值非常重要。对于常规患者的典型急性阑尾炎的诊断难度并不是很高，但对于老人等特殊性的人群的不典型阑尾炎的诊断中，误诊时有发生[2]。

2.2.3 临床经验不足导致误诊。经治医师的临床经验不足，对所有患者的综合资料进行客观的鉴别诊断较为缺乏，导致最终出现误诊和误行手术的不良状况。部分医生甚至未诊治过。另外，一部分年轻医师没有给予其足够的重视，这种对阑尾炎诊治的在实践及认识上的误区，势必增加了急性阑尾炎的误诊和误手术的概率。

2.2.4 未进行必要的辅助检查。在临床工作中，急性阑尾炎发病急，腹痛明显，以前往往依靠收治医生经经验及超声、生化等辅助检查决定是否手术治疗，手术结果存在一定未知性，绝大多数患者可以获得早就医、早起诊断及早期治疗。由于CT技术及检查手段的快速发展，CT检查在急腹症方面的检查越来越广泛，起到的作用越来越大。对于急性阑尾炎患者而言，其发病急，症状重，但典型者很容易得到确诊并提供及时有效治疗。但由于部分急性阑尾炎患者临床表现复杂多样，对于不典型临床表现者一般需要对其展开影像学检查，螺旋CT由于其扫描速度快，图像清晰，能较有效的减低误诊率急漏诊率，能比较快速准确的对患者做出诊断，让患者及时得到治疗，解除痛苦，也可使不必要的手术得到避免[3]。CT在急性阑尾炎诊断诊断上有重要的临床价值，值得推广。

综上所述，面对前来就诊的出现急腹症的患者，负责的临床医师应该对患者的病史给予详细的询问，聆听患者的主诉，细致分析患者的临床资料，给予综合判断，常规考虑常见病，重点考虑疑难病，以期达到减少漏误诊，提高疾病诊治率的目的。

[1]DsvidC.S, Jr, M D. The Biological Basis of Modem Surgical Prac tice12th Edi-tion:X Appendicitis[M].1051.

[2]韩积义.腹部外科诊断和鉴别诊断[M].北京:人民卫生出版社,1984:209-212.

[3]高旭宁,许茂盛,等.64层螺旋CT各向同性冠状位重组图像对急性阑尾炎诊断价值研究[J].医学影像学杂志,2010,20(9):1341-1344.