Ⅱ期原位皮瓣尿道成型治疗阴茎阴囊型尿道下裂26例体会

游万祥 王 蔚 钱 琦 王政强 吴广 高方军 冉光波 华叶龙 覃智民

Ⅱ期原位皮瓣尿道成型治疗阴茎阴囊型尿道下裂26例体会

游万祥1#王 蔚2#钱 琦1王政强1吴广1高方军1冉光波1华叶龙1覃智民1

目的探讨Ⅱ期原位皮瓣尿道成型术治疗阴茎阴囊型尿道下裂的临床疗效，提高先天性尿道下裂患者的手术治疗水平。方法将2011年1月至2016年1月收治的26例阴茎阴囊型尿道下裂患者采取Ⅰ期阴茎伸直，包皮行阴茎腹侧皮瓣转移，6个月后行Ⅱ期原位皮瓣尿道成型术治疗尿道下裂。结果26例患者中2例出现尿道狭窄，经规律尿道扩张后排尿症状改善；1例出现吻合口尿瘘，6个月后修补成功；所有病例均随访2～3年，排尿通畅，疗效满意。结论原位皮瓣尿道成形，保证了成形尿道血供，降低了吻合口张力，具有损伤小，术后水肿轻，尿瘘、尿道狭窄发生率较低等优点，可有效提高手术疗效。

原位皮瓣；尿道成型；尿道下裂；阴茎阴囊型

尿道下裂手术方式很多，观点不一，不管采取何种方式，其手术成功的关键是保证成形皮管血供丰富，宽畅、吻合张力小，减少创伤，防止术后皮管吻合口、阴茎皮肤水肿，彻底止血，预防术后感染，皮下积血、皮瓣坏死、降低尿瘘机率，防止瘢痕形成、吻合口狭窄等。我科2011年1月以前采取Ⅰ期阴茎伸直尿道成形术，其手术成功率低于80%。2011年1月至2016年1月我们对26例阴茎阴囊型尿道下裂患儿采用手术难度较大，成功率较低的Ⅱ期原位皮管尿道成形术，手术均获成功。

1 对象及方法

1.1 临床资料

本组26例患者，最小年龄1.5岁，最大年龄16岁，平均年龄5.2岁，研究对象为阴茎阴囊型尿道下裂，其中5例合并单纯隐睾，2例合并双侧隐睾。

1.2 手术方法

26例患者均行Ⅰ期阴茎伸直手术，合并有隐睾的7例患者一同行睾丸下降阴囊内肉膜层外固定术。在行阴茎伸直术时，行阴茎包皮及皮肤脱壳，彻底离断并切除尿道纤维板，近端尿道彻底松解，从存在有正常尿道海面体球肌，呈斜角角离断尿道，确保阴茎在松弛状态下自然伸直。近端尿道外口与阴囊中隔皮肤整形缝合，确保外口宽畅，将松解脱壳的包皮及部分阴茎皮肤从背侧远端正中劈开至冠状沟处，从龟头两侧将包皮及术中分离的阴茎皮瓣转移至腹侧缝合备Ⅱ期尿道成形用材。留置相应型号硅胶导尿管，外口用缝合线固定，用网眼纱布加压包扎阴茎，5～7天拆除，2周拔除硅胶导尿管，半年后返院行Ⅱ期尿道成形术。

行Ⅱ期尿道成形术后手术方式：用4号丝线缝合龟头作为牵引线，暴露尿道外口，选合适型号硅胶导尿管导入近端尿道，远端与尿道外口处于牵引平行导尿管，用尖刀于导尿管右侧垂直于腹侧阴茎皮肤全层切开皮肤至阴茎海绵体白膜层，上至腹侧冠状沟，下至右侧尿道外口。根据导尿管型号算测周经，根据周经测到左侧尿道皮瓣切缘，平行于右侧切缘，全层切开皮肤，上至冠状沟处向右侧沿冠状沟切开皮肤至皮瓣中线，显露近端尿道，修剪尿道外口呈倒“U”形，切缘至尿道海绵体球肌。左侧尿道处皮瓣修剪呈倒“U”形，松解分离左侧成形尿道皮瓣至皮瓣中线。转移内翻左侧皮瓣用4⁃0微荞线间断吻合近端尿道腹侧缘，左侧游离皮瓣内翻与右侧皮皮缘用4⁃0微荞线间断缝合，肉膜层再次加强缝合成型尿道，彻底止血后松解部分腹侧阴茎皮肤及部分阴囊皮肤，根据皮肤张力大小呈“Z”改皮瓣松解，减张呈“Z”形缝合阴囊及阴茎皮肤。用网眼纱布加压包扎阴茎，用龟头牵引线固定导尿管。术后观察龟头血运情况，预防使用抗生素3～7天，5天左右拆除固定纱布，2周拔除导尿管。

2 结果

26例患者中2例出现尿道狭窄，考虑吻合口未完全切除Ⅰ期疤痕组织至尿道海绵体肌，血供不良造成，经规律尿道扩张后排尿效果满意；1例出现吻合口尿瘘，经反复分析后考虑初期皮缘用电凝止血，导致瘢痕挛缩，6个月后修补成功；所有病例均随访2～3年，排尿通畅，阴茎外观良好，疗效满意。

3 讨论

先天性尿道下裂手术方法有200多种，其中手术难度较大，成功较低的是阴茎阴囊型和阴囊型，但是没有一种适合于每例患者的手术方式［1］。手术的方法的选择既要考虑尿道下裂的不同病理类型，还需取决于手术医师对于某种手术的掌握熟练程度而定【2】。近年来Ⅰ期尿道成形手术已被广泛接受【3、4】，但其一次性成功率仍不如人意，且尿道下裂常合并隐睾或阴茎反位，我们不主张Ⅰ期手术，以免影响所成型尿道的血运。

分期手术的意义：①Ⅰ期阴茎伸直时将包皮及部分阴茎皮肤转移至阴茎腹侧，保证了Ⅱ期尿道成型材料；②成型尿道皮瓣基底血供良好，不会发生皮瓣缺血坏死；③阴茎皮肤不用二次脱壳，术后尿道皮瓣和阴茎皮肤水肿轻，发生感染和尿漏机率大大降低；④尿道吻合时1/2尿道皮瓣是连续的、只吻合前缘1/2部分，同时呈“U”行吻合，保证了吻合口血运、减少了术后吻合口狭窄的机会；⑤近端尿道切至海绵体球肌，保证了吻合口血供，减少了术后尿瘘的机会；⑥成形左侧尿道皮瓣向右侧靠近阴茎海绵体白膜，右侧皮缘用4⁃0微荞线呈内翻间断缝合，同时肉膜层再加强缝合，内翻可保证皮缘对合良好，减少尿瘘机率，加强缝合可提高双重保证，间断缝合可防止全层缝合松脱，即使某针脱落影响不大，肉膜层再加强缝合，起到双重保证，同时加大创缘接触面，促进愈合机率，用4⁃0可吸收微荞线缝合可防止医源性结石形成，同时线间距微小，降低了术后尿漏的可能；⑦阴茎及阴囊皮肤呈“Z”改皮瓣转移成形缝合，降低了皮肤张力，减少了术后皮肤裂开机会，同时与成型尿道及吻合口缝合缘错位，大大降低了“直漏”机会；⑧用硅胶导尿管可减少尿道刺激，减少分泌物形成，降低感染机会，同时选材时应选管道相对较小导尿管，以减小缝合缘皮瓣张力，减小了尿道裂开机率，有利于分泌物从尿道溢出，降低了感染机会；⑨用网眼纱布加压包扎时压力分布药均匀，松紧适宜，避免术后局部压力过大造成皮瓣缺血坏死，过松会造成局部皮下积血、积液、水肿，造成感染、尿漏、缝合或吻合口裂开，拆除时限最好1周左右，早拆开可形成皮瓣顽固性水肿。

总之，我们认为手术要达到两个目的，一是恢复阴茎伸直功能，确保术后性功能；二是恢复尿道连续性，确保术后生育。Ⅰ期手术时要做到彻底切除尿道纤维板，确保伸直状态“自然”；Ⅱ期手术的关键在于确保皮瓣血供，手术设计时要考虑到尿瘘、尿道狭窄的成因，尽量减少形成这些并发症的因素。我们近5年运用原位皮瓣尿道成形，不断提高手术精准度，保证了成形尿道血供，减少了吻合口张力，具有损伤小，术后水肿轻，尿瘘、尿道狭窄发生率较低等优点，有效提高手术效果及患者生活质量。

［1］Imamoglu MA，Bakirtas H，Tuygun C.Clinical experience with different One⁃staged surgicalmethods for primary hypospospadi⁃as cases［J］.IntVorolnephrol，2002，33（1）：107-112.

［2］Honowith M，Salihauer E.The‘learning curve’in hypospaolias surgery［J］.BJU International，2006，97（3）：593⁃596

［3］Joseph VT.One⁃stage surgical correction of proximal hypospadi⁃as［J］.Ann Acad Med Singapone，2003，32（1）：106-111.

Treatment of 26 cases of penile scrotal hypospadias by urethrop lasty ofⅡflap in situ

YOU Wanxiang1，WANGWei2，QIAN Qi1，WANG Zhengqiang1，WU Guang1，GAO Fangjun1，RAN Guangbo1，HUAYelong1，QIN Zhimin1.
1Department ofurology，Dejiang County People's Hospital，Dejiang，Guizhou 565200，China.2Department ofUrology，Guizhou Provincial Peoplevs Hospital，the Affi liated Hospital of Guiyang MedicalCollege，Guizhou 550000，China.

Objective To investigate the phaseⅡin situ flap for the treatmentofurethra shaping penis scrotal type hypospadias clinical curative effect，improve the level of the surgical treatment of patientswith congenital hypospadias.M ethods Between January 2011 and January 2016，26 cases of penis scrotal type hypospadias patients take stage I straighten，penis foreskin penile ventral skin flap transfer.Sixmonths after phaseⅡin situ flap for the treatment of urethra shaping hypospadias.Results Twenty⁃six patients with urethral stricture，2 cases in the law of urethra expansion after urination improvement，1 cases with anastomotic urinary fistula.Six months after repair success.All cases were followed up for 2 to 3 years，voiding，curative effect is satisfied.Conclusion Flap urethra in situ forming，to ensure the forming urethral blood supply，reduced the anastomotic tension，with a small injury，postoperative edema，the advantages of low incidence of urinary fistula，urethral stricture，which can effectively improve the curative effect.

in situ flap；urethroplasty；hypospadias；penisand scrotal type

R693+.1

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.04.019

2017-04-25）

1565200贵州德江德江县人民医院泌尿外科；2550000贵州贵阳贵州医科大学附属省人民医院泌尿外科

*共同第一作者

游万祥，Email：13595698062@163.com