美托洛尔联合七氟醚治疗嗜铬细胞瘤术中高血压3例

李 礼 曾剑锋* 刘春姣 杨艺

美托洛尔联合七氟醚治疗嗜铬细胞瘤术中高血压3例

李 礼1曾剑锋1*刘春姣2杨艺3

目的探讨β受体阻滞剂联合七氟醚对嗜铬细胞瘤术中高血压的治疗效果及安全性分析。方法回顾中山大学孙逸仙纪念医院收治的3例嗜铬细胞瘤患者的临床及手术资料，分析其术前准备、美托洛尔联合七氟醚治疗术均于中高血压后的血流动力学变化及患者转归，并复习相关文献。结果3例患者术前确诊肾上腺嗜铬细胞瘤，予酚苄明术前准备后，择期气管内插管全麻下行腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术。术中在游离肾上腺腺瘤期间，血压分别骤升至170/ 110mmHg、160/90mmHg及160/90mmHg，在加深麻醉深度的同时予美托洛尔分次静脉推注后，血压可逐渐下降至基础水平，无反跳现象。患者无明显术后低血压，术后6～8天出院。结论嗜铬细胞瘤术中高血压，在加深麻醉的同时或可考虑联合使用β受体阻滞剂降压，但其有效性及安全性仍需日后进一步的观察和研究。

β受体阻滞剂；美托洛尔；七氟醚；嗜铬细胞瘤；高血压；麻醉

嗜铬细胞瘤是以内源性儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）分泌过多为基本特征的一类肿瘤，其年发病率约为2/106～8/106［1］。其中85%来源于肾上腺髓质，15%来源于其他交感神经节。典型的临床表现为发作性头痛、高血压、高血糖等，部分患者甚至以急性冠脉综合征、致死性心律失常、脑出血、猝死为首发表现。目前，手术切除是其最为安全有效的治疗方式。经腹膜后入路腹腔镜下肾上腺腺瘤切除术具有手术创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快等优点，已成为肾上腺嗜铬细胞瘤的首选治疗方案。近年来，得益于临床诊断水平提高、充分的术前准备、手术及麻醉技术的发展，嗜铬细胞瘤围术期死亡率已降至1%～3%［2］。

1 病例介绍

1.1 临床资料

病例1女性，55岁，身高151 cm，体重40 kg。因“反复心悸、胸闷、面色苍白7年，发现血压升高3月余”入院，最高收缩压达200mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）。MR示：左侧肾上腺区占位性病变（56mm×50mm×60mm），考虑为嗜铬细胞瘤。血浆儿茶酚胺三项示：肾上腺素156.39 pg/mL（参考值0～100 pg/mL），去甲肾上腺素617.90 pg/mL（参考值0～600 pg/mL），多巴胺59.27 pg/mL（参考值0～100 pg/mL）。诊断为左侧肾上腺嗜铬细胞瘤，拟行腹腔镜下左侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术（腹膜后入路）。

病例2男性，67岁，身高153 cm，体重53 kg。因“口干10年，四肢抖动3年，加重3月”入院。既往高血压病史10余年，最高160/90mmHg；糖尿病史7年。CT示：右侧肾上腺区占位（42 mm×35 mm×30mm），考虑为嗜铬细胞瘤。尿香草苦杏仁酸15.1 mg/24 h（参考值5.0～15.0mg/24 h）。诊断为右侧肾上腺嗜铬细胞瘤，拟行腹腔镜下右侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术（腹膜后入路）。

病例3男性，52岁，身高160 cm，体重62 kg。因“发现腹膜后肿物2月余”入院。既往高血压病史10余年；糖尿病史6年。尿香草苦杏仁酸无异常。降钙素1440 pg/mL（参考值0～18.2 pg/mL）。MR示：右侧腹膜后近肾上腺区占位性病变，病灶囊变合并出血（40mm×32mm×28mm），左侧肾上腺外肢区小结节（18mm×13mm×8mm）。彩超示：甲状腺两侧叶内实质性结节，左侧叶较大结节内见钙化。诊断为多发性内分泌腺瘤病⁃2型，右肾上腺嗜铬细胞瘤，甲状腺髓样癌；拟行腹腔镜下右侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术。

1.2 麻醉准备

常规术前准备，麻醉前30 min予阿托品0.5 mg、鲁米那0.1 g肌肉注射。入室后开放外周静脉通路，监测无创动脉压、心率、呼吸、指尖血氧饱和度。术中备阿托品、多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物。

1.3 麻醉诱导

予异丙酚2mg/kg+芬太尼5μg/kg+顺式阿曲库铵0.15mg/kg静脉快速诱导后，置入气管内导管。行机械通气，容量控制模式，维持呼吸末二氧化碳35～45mmHg。行左侧桡动脉穿刺置管术，用于术中监测有创动脉压；行右侧颈内静脉穿刺置管术（7F），用于术中补液及监测中心静脉压。

1.4 麻醉维持

术中予七氟烷0.5～3.0 MAC吸入、异丙酚TCI 0.5～5μg/mL、瑞芬太尼0.05～0.5μg/kg·min静脉泵注、顺式阿曲库铵间断静脉推注，行脑电监测维持Narcotrend值60以下。术中血压升高超过基础值的20%，或心率明显增快时，加大七氟醚吸入浓度，并静脉推注美托洛尔1～2mg/次，直至循环控制平稳为止。血压降低超过基础值的20%，或收缩压低于80mmHg时，予去甲肾上腺素0.05～0.5 μg/kg∙min静脉泵注。

1.5 麻醉苏醒

术毕停用麻醉药物，送麻醉恢复室。待患者自主呼吸恢复、呼之睁眼，予拔除气管内导管。待患者意识完全清醒、可自主配合抬头等动作、血流动力学稳定，则送返病房。

2 结果

病例1患者术前20天开始服用酚苄明，逐渐增加剂量至20mg bid，手术当天停用。血压控制在110～140/65～75mmHg，无症状再发，无鼻塞及明显体位性低血压。入室NBP 110/70mmHg，HR 70 bpm，PaO2100%。麻醉诱导平稳，手术开始前ABP 90/60mmHg，HR 75 bpm。游离肾上腺腺瘤期间，加深麻醉的同时，共予美托洛尔8mg分次静脉推注，术中ABP最高达170/110 mmHg，HR 100 bpm。肿瘤切除后，ABP迅速降至90/55 mmHg，HR 75 bpm，CVP无明显升高，予去甲肾上腺素持续泵注维持血压（约40 min）。手术时间为80min，补液2000mL（胶体1000mL、晶体1000mL），术中出血10 mL。术毕送PACU拔管，送返病房时NBP 95/55 mmHg，HR 80 bpm。术后病理示：（左侧）肾上腺嗜铬细胞瘤。患者于术后第6天出院。

病例2患者术前9天开始服用酚苄明，逐渐增加剂量至10mg tid，手术当天停用。入室NBP 160/90mmHg，HR 63 bpm，PaO294%。麻醉诱导平稳，手术开始前ABP 130/70 mmHg，HR 70 bpm。游离肾上腺腺瘤期间，加深麻醉的同时，共予美托洛尔8 mg分次静脉推注，ABP最高达160/90 mmHg，HR 92 bpm。肿瘤切除后，ABP迅速降至80/50mmHg，HR 70 bpm，CVP无明显升高，予去甲肾上腺素持续泵注。手术时间110 min，补液2500ml（胶体1500mL、晶体1000mL），术中出血100mL，术中尿量400mL。术毕送PACU拔管，继续泵注去甲肾上腺素。送返病房时已停用去甲肾上腺素（共维持135min），患者NBP140/80mmHg，HR 75 bpm。术后病理示：（右侧）肾上腺嗜铬细胞瘤。患者于术后第8天出院。

病例3患者术前3周开始服用酚苄明，逐渐增加剂量至20mg bid，手术当天停用。入室NBP 150/80mmHg，HR 72 bpm，PaO298%。麻醉诱导平稳，手术开始前ABP 90/60mmHg，HR 60 bpm。游离肾上腺腺瘤期间，在加深麻醉的同时，共予美托洛尔16mg分次静脉推注，术中ABP最高达160/ 90mmHg，HR 90 bpm。肿瘤切除后，ABP迅速降至75/55 mmHg，HR 70 bpm，CVP无明显升高，予去甲肾上腺素持续泵注。手术时间200min，补液3000mL（胶体2000mL、晶体1000mL），术中出血200mL，术中尿量1700mL。术毕送PACU拔管，继续泵注去甲肾上腺素。送返病房时已停用去甲肾上腺素（共90min），患者NBP145/85mmHg，HR 80 bpm。术后病理示：（右肾上腺）符合嗜铬细胞瘤。患者于术后第6天出院，嘱其出院后甲状腺外科随访。

3 讨论

肾上腺嗜铬细胞瘤切除术，因其特有的病理生理改变，在麻醉及手术过程中易发生血压、心率的骤升骤降，甚至循环虚脱。一方面，气管插管、体位改变、手术疼痛刺激、术中游离肾上腺腺瘤等因素，均可诱发嗜铬细胞瞬间分泌大量儿茶酚胺。过多的儿茶酚胺，激活外周血管的α受体及心脏的β受体，导致血压剧烈升高、心动过速，如不能有效控制，可能发展至心肌梗死、急性充血性心力衰竭、肺水肿、脑出血等一系列严重并发症，影响患者预后。另一方面，嗜铬细胞瘤患者的外周血管长期处于高张力状态，其血容量严重欠缺。肿瘤切除后，内源性儿茶酚胺突然减少，可导致血压剧烈下降，如处理不及时，患者可由此而死亡。因此，嗜铬细胞瘤患者的麻醉管理，应强调充分的术前准备、精密的血压调控及密切的术后监测［3］。

就诊于我院泌尿外科择期行嗜铬细胞瘤切除术的患者，常规于术前1～3周开始服用酚苄明，同时予充分的液体治疗，以达到阻断外周血管的α受体、控制血压、纠正容量欠缺的目的［2，4］。最新有研究表明，术前常规服用α受体或非必要。Groeben H等［5］发现，术前2周常规给予酚苄明治疗仅能轻微降低术中血压水平（17 mmHg，vs非酚苄明组），并不能显著减少术中高血压危象的发生率及持续时间，亦不能减少并发症的发生率、改善患者预后。Randle RW团队［6］也发现，与非选择性α受体阻滞剂酚苄明相比，术前服用选择性α1受体阻滞剂哌唑嗪虽可能降低术中血压的高峰值，但术后低血压的发生率也更高（67%vs 35%，P=0.03）。但我们认为，不管是使用α受体阻滞剂，或者选择其他降压药物，将术前血压控制在合理的水平并充分扩容始终是十分必要的，因嗜铬细胞瘤术后低血压的程度与与肿瘤切除前的扩容情况及控制性降压的程度密切相关［7］。

嗜铬细胞瘤围术期中，控制性降压不可或缺，常用的方法是泵注血管扩张药。此方法可以比较平稳的抑制血压过度波动，缺点是降压起效较儿茶酚胺释放延迟，而持续时间久于儿茶酚胺失活。七氟醚属于吸入麻醉药，因其抑制心肌收缩力，并扩张外周血管，吸入浓度较大时降压作用明显，停用时血压可快速回升，无心率增快等副作用，所以对于围术期控制性降压有其特别的优势，是围术期控制性降压的常用药物。围术期游离肾上腺腺瘤时，大量的儿茶酚胺释放作用于α、β受体，所以，在血管扩张药使用的前提下，适当使用β受体阻滞剂可阻断部分儿茶酚胺的作用，可减少循环的剧烈波动。此3例患者，术中分离腺瘤组织的过程中，均出现了不同程度的循环波动。加大七氟醚吸入浓度，并予美托洛尔（2mg）分次静脉推注后，可有效控制血压、减慢心率。长期以来，短效α受体阻滞剂如酚妥拉明一直是嗜铬细胞瘤术中控制血压的首选药物［3，7］。然而经验表明，经典的降压药物，无论是α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸酯类，在降低血压的同时均可能引起反射性心率加快、过度应激；α受体阻滞剂的使用甚至可能导致术后低血压的时间延长，患者需要更长时间的缩血管药物治疗及液体复苏［5，6，8］。本病例中，根据手术刺激的强弱、手术的进程，调节七氟醚吸入麻醉深度，并辅助美托洛尔静注，因其对心脏β1受体的高选择性，在控制血压的同时有效的避免了反射性心率增快，且患者术后未出现明显的低血压。早在2003年，国内就有使用超大剂量的美托洛尔成功治疗嗜铬细胞高血压及心动过速的报道［9］。2013年欧洲高血压诊治指南［10］及2014年美国成人高血压［11］指南均对β受体阻滞剂的应用进行了更新说明，强调了其对预防心血管不良事件的发生的非常有效；但指南亦指出β受体阻滞剂对降低中心动脉压及脉压的作用较弱，在减少脑卒中方面的作用较差。

须注意的是，在未使用α受体阻滞剂时，单独使用β受体阻滞剂，有诱发高血压危象的风险。国内外文献报道，部分嗜铬细胞瘤患者在出现肾上腺危象之前有明确的美托洛尔或普萘洛尔使用史［12，13］，其可能的机制是β受体的外周血管扩张作用被阻滞后导致血压进一步升高。我们的病例中，术中使用美托洛尔并没有诱发血压升高，考虑可能的原因有：①患者术前常规服用酚苄明，其为长效α受体阻滞剂，对外周血管的扩张作用可持续至手术当天；②全身麻醉过程中，除七氟烷外，异丙酚、瑞芬太尼也具有抑制心肌收缩、扩张外周血管、削弱机体应激反应的作用，与美托洛尔有协同作用［14］；③美托洛尔为高选择性β1受体阻滞剂，其阻断β1受体的作用是β2受体的20余倍，故在治疗剂量下β2受体的阻断效应或可忽略。

综上所述，对于术前已予α受体阻滞剂、充分扩容的嗜铬细胞瘤患者，美托洛尔辅助七氟醚对术中高血压、心动过速的治疗具有其独特优势。但本文仅对3例患者进行了病例报告，缺乏大样本量的研究，也缺乏对照。因此，其有效性及安全性仍需日后进一步的观察和研究；为保证患者安全，其使用须在严密的血流动力学监测下进行。

［1］DeLellis RA，Lloyd RV，Heitz PU，et al.World health organization classification of tumours［M］.Pathology and genetics of tumours of endocrine organs，Lyon：IARC Press；2004.

［2］Lenders JWM，Duh QY，Eisenhofer G，et al. Pheochromocytoma and paraganglioma：an endocrine society clinical practice guideline［J］.JClin EndocrinolMetab，2014，99（6）：1915-1942.

［3］Pappachan JM，Raskauskiene D，Sriraman R，et al.Diagnosis and management of pheochromocytoma：a practical guide to clinicians［J］.Curr Hypertens Rep，2014，16（7）：442.

［4］Macrosson D，Love A.Perioperativemanagementof a large，late presenting phaeochromocytoma［J］.BMJCase Rep，2017 Jan 18；2017.

［5］Groeben H，Nottebaum BJ，Alesina PF，et al.Perioperativeα⁃receptor blockade in phaeochromocytoma surgery：an observational case series［J］.Br JAnaesth，2017，118（2）：182-189.

［6］Randle RW，Balentine CJ，Pitt SC，etal.Selective versus non⁃selectiveα⁃blockade prior to laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma［J］.Ann Surg Oncol，2017，24（1）：244-250.

［7］邓小明，姚尚龙，于布为，主编.现代麻醉学［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，2014.

［8］Ramachandran R，Rewari V.Preoperative optimization in pheochromocytoma：phenoxybenzamine may be redundant but notalphablockade［J］.Can JAnaesth，2016，63（5）：629.

［9］周辽军，赵红，刘桂芳.超大剂量美托洛尔治疗嗜铬细胞瘤高血压心动过速1例［J］.中国医院药学杂志，2003，23（1）：43.

［10 Mancia G，Fagard R，Narkiewicz K，et al.2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension：the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension（ESH）and of the European Society of Cardiology（ESC）［J］.JHypertens，2013，31（7）：1281-1357.

［11］James PA，Oparil S，Carter BL，et al.2014 evidence⁃based guideline for themanagement of high blood pressure in adults：report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee（JNC 8）［J］.JAMA，2014，311（5）：507-520.

［12］Sibal L，Jovanovic A，Agarwal SC，et al.Phaeochromocytomas presenting as acute crises after beta blockade therapy［J］.Clin Endocrinol（Oxf），2006，65（2）：186-190.

［13］Gunawardane PT，Grossman A.Phaeochromocytoma and paraganglioma［J］.Adv Exp Med Biol，2017，956：239-259.

［14］DomiR，Laho H.Managementof pheochromocytoma：old ideas and new drugs［J］.Niger JClin Pract，2012，15（3）：253-257.

Successfulmanagement of hypertension in anesthesia of pheochromocytoma via the use ofmeto⁃ prolol combined w ith sevoflurane

LILi1，ZENG Jianfeng1，LIU Chunjiao2，YANGYi3.
1Department of Anesthesiology，SUN Yat⁃Sen Memorial Hospital，Sun Yat⁃sen University,Guangzhou 510289，China.2Department of Pathology，Beilun District People's Hospital ofNingbo，Ningbo 315800，China.3Depart⁃mentofAnesthesiology，Ningbo Hospital ofTraditional ChineseMedicine，Ningbo 315010，China.

Objective To explore the efficiency and risks ofβblocker combined with sevoflur⁃ance in the management of hypertension in pheochromocytoma surgery.M ethods Clinical and anaes⁃thetic data from 3 cases of pheochromocytoma were collected.The patients'outcomes were recorded and analyzed including preoperative schedule，intraoperative hemodynamic changes after antihypertensive therapy by metoprolol combined with sevoflurane.Related literatures were reviewed.Results Adrenal adenoma was identified as phaeochromocytoma in 3 cases in our hospital.Laparoscopic adrenalectomy was performed，and phenoxybenzamine was given for preoperative preparation.During the surgical exci⁃sion of the adenoma，severe hypertension occurred；blood pressure weremeasured as 170/110 mmHg，160/90mmHg and 160/90mmHg respectively in three patients.Along with administration of intravenous metoprolol and deepen of the anesthetic depth，blood pressure gradually diminished to the baseline，no rebound phenomena was observed after withdrawal of medication.No post⁃operative hypotension was observed after transferred to theward，and all 3 caseswere discharged from hospital on the 6th⁃8th post⁃operative day.Conclusionβblocker with deepen anesthetic depth could be used for themanagement of hypertension in anesthesia of pheochromocytoma，ofwhich the efficiency and safety still need further study.

βblocker；metoprolol；sevoflurane；pheochromocytoma；hypertension；anesthesia

R614

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.04.018

2017-05-07)

广东省自然科学（2015A030313178）

1510289广州中山大学孙逸仙纪念医院麻醉科；2315800浙江宁波宁波市北仑区人民医院病理科；3315010浙江宁波宁波市中医院麻醉科。

*通讯作者：曾剑锋，Email：173616299@qq.com