深低温停循环下升主动脉全弓置换联合降主动脉远端支架“象鼻”植入术的护理配合

陈树红 邱逸红 梁 敏 陈兆伦 胡丽璇 李 瑛

深低温停循环下升主动脉全弓置换联合降主动脉远端支架“象鼻”植入术的护理配合

陈树红 邱逸红 梁 敏 陈兆伦 胡丽璇 李 瑛

目的提供深低温停循环下升主动脉全弓置换联合降主动脉远端支架“象鼻”植术的护理配合程序和护理经验。方法选择我院2013年5月至2016年12月收治Stanford A型主动脉夹层患者38例，均成功实施深低温停循环下升主动脉全弓置换联合降主动脉远端支架象鼻手术，对其手术的护理配合进行总结分析。结果全组38例患者均手术成功，出院后随访2～27个月，患者生存良好。结论加强Stanford A型主动脉夹层的手术配合有利于减少手术风险。

深低温停循环；主动脉；升主动脉全弓置换；支架“象鼻”手术；护理

实施心脏、大血管手术具有专科医生与先进设备的复杂环境，尽管精湛的医术、先进医疗技术，以及协调的护理导致心脏手术明显改善，手术中发生的不良事件仍高于其他非心脏的手术约4倍（12%：3%）。可预防的错误往往与医生的技能或知识无关，执行手术的医疗团队的非技术性的技能，如沟通、合作、协调是降低不良事件和错误的重要因素［2］。

主动脉夹层动脉瘤是常见和最危险的主动脉疾病，急性夹层及时手术是挽救患者生命的唯一有效方法［4］。但急诊手术的难度较大，动用的资源较多，需要多方面的配合，尤其是手术中的护理配合涉及到抢救过程中的分秒必争。2013年5月～2016年12月对38例主动脉夹层病人实施升主动脉全弓置换联合降主动脉远端支架“象鼻”植入术，取得良好疗效，现将手术护理配体会总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组病人38例，男35例，女4例，年龄29～68岁，心功能Ⅲ～Ⅳ级，高血压Ⅲ级，术前诊断为主动脉夹层动脉瘤I型31例，马凡综合征7例，其中急性期13例，全组在深低温停循环下实施升主动脉全弓置换联合远端合降主动脉支架“象鼻”植入术。

1.2 手术方法

全麻下取胸骨正中切口，肝素化后经左股动脉插管，右锁骨下动脉插管，右房双极静脉插管，右房间隔冠状静脉窦插逆行灌注管，右上肺静脉插左心减压管，建立体外循环，阻断升主动脉，灌注含钾冷血心肌保护液，心包腔内置冰屑。切开降主动脉温度降温至25℃阻断右锁骨下动脉、左股动脉。降主动脉远端支架系统植入，取人工血管与降主动脉近端切口行端端吻合，肛温降温至18℃，停循环，取头低位，阻断主动脉弓部头臂三支血管，通过灌注分支低流量选择性脑灌注，头臂干、左颈总动脉与相应远端分支人工血管行端端吻合，无名动脉与第二支人工血管端端吻合，第三支人工血管接上灌注管进行灌注，排气后开放头臂动脉，停脑灌注，第三支人工血管接上灌注管进行灌注，恢复循环并复温。将带分支人工血管端与升主动脉行端端吻合，完成手术。

2 护理配合

2.1 术前准备

术前通过查阅电子病历、和手术医生询问每一例患者在基本情况、手术方案和特殊禁忌情况，对参加手术护士的特殊要求。患者准备进行各项操作前先做解释说明以取得患者理解和合作，搬动病人时使用过床易，动作要轻缓，因发病急骤、剧痛、病情变化快等患者往往存在严重的恐惧、焦虑心理，同时要用安慰性语言稳定其情绪［5，6］。

2.2 物品准备

除心脏手术常规器械物品外，还须确保手术所需人工血管材料及支架的到位，准备好各型号的动脉阻断钳、细针持、特殊血管缝线、生物胶、止血纱布、乳突拉钩、血管穿刺套管针、循环管道等以及心内除颤手柄、起搏导线等由洗手巡回护士2人核对确认。

2.3 术中配合

1）建立体外循环有别于常规手术，洗手护士提前上台，理顺各种管道并按使用先后顺序摆放固定好各种循环管道。①游离左侧股动脉，5⁃0Prolene线在股动脉血管荷包做插管；②同法游离右锁骨下动脉做荷包插动脉灌注管，取胸骨正中切口，肝素化后经左股动脉插管，右锁骨下动脉插管，右房双极静脉插管，右房间隔冠状静脉窦插逆行灌注管，右上肺静脉插左心减压管同时预置动脉分支并游离递20#双腔尿管插入左颈动脉供血灌注。

2）支架系统植入建立体外循环，阻断主动脉，灌注含钾冷血心肌保护液，心包腔内置冰沙右房双极插静脉引流管，转流同时降温至肛温25.9℃，分别递小动脉阻断钳阻断锁骨下动脉。头臂干血管置换配合行全弓置换时先递精细镊子、剪刀，充分游离头臂干三支血管，深低温停循环时，递小阻断钳依次阻断头臂干三支血管，阻断左颈动脉并进行供血灌注、无名动脉脑部灌注管，脑部缺血性损害限制深低温停循环的安全时限在45分钟左右。

3）主动脉远端支架系统植入，递4⁃0 Prolene线“三明治”法加固将降主动脉与人工血管做端端吻合。右锁骨下动脉及人工血管灌注分支分别做脑灌注，5⁃0Prolene线分别做左颈总动脉与分叉远端人工血管的吻合，无名动脉与第二分叉人工血管吻合开始复温恢复循环。递4⁃0Prolene线缝扎将四分支血管远端人工血管近端与升主动脉端端吻合。再次排气后开放阻断钳，匀速缓慢复温心脏复跳，完成手术。心脏复苏，吻合口如有出血用线加垫片缝补，并备止血纱填压和生物蛋白胶喷洒在吻合口周围。

2.4 巡回护士配合

1）术前准备：起搏器等抢救设备，另外术前1天应备好冰帽、冰沙、液体恒温仪、血液回收设备并检查功能［8］。安置患者体位，海绵软枕垫置于患者背下，将胸骨垫高，便于手术操作。迅速建立静脉通道，并协助麻醉医师进行气管插管、静脉穿刺及上下肢动脉穿刺测压（使用同一规格型号的动脉测压装置以便术中进行有创血压监测和压力比较），实施导尿连接精密尿袋，观察并记录尿量以便了解肾脏供血情况，置肛温管、鼻温管、除颤电极板和电刀回路板等操作并妥善固定各类管道避免脱出。

2）温度管理：降温：手术开始时将室温调至20℃，降低室温使体表降温，水箱温度调至25～32℃逐渐降温，体外循环管道建立完成转流后，血流降温首先使内脏器温度下降，心脏表面放置冰沙，头颈部放置冰囊、冰帽，使脑部降温更加均匀和充分，双耳廓使用棉垫保护防冻伤，同时使用大剂量激素，室温调至18℃，肛温显示温度至26℃时停循环进行脑灌注。复温：体表辅助复温调节电热毯，充气式暖风机平铺在病人下身，设置温度在32℃～42℃，水箱的温度和血液的温差小于10℃，水箱设置温度不超过40℃。冲洗液经恒温箱加至37℃～40℃，室温调至23℃～25℃，复温速度不可过快，否则会因温差过大引起组织水肿、细胞损害以及血液输注管形成小气栓，故应缓慢匀速复温。

3）输血管理：出血是动脉瘤手术中一个棘手的问题，由于手术切口大、植入的人工血管吻合口多，在体外循环结束后，需要输入大量血液、血制品、体外循环机回收的血液和手术切口中血液回收的自体血液回输。对输注顺序应统筹规划，先输注浓缩血小板和冷沉淀，以病人可耐受的最快速度输入，以便迅速达到一个止血水平，再输红细胞和血浆类，使用快速输血设施静脉输人，以补充有效血容量维持循环稳定，凝血制剂如纤维蛋白原、凝血因子、凝血酶原复合物等用注射水稀释后立即注射，大量输血时巡回护士要安排好到血库取血的时间，保证各种成分血液按其要求进行输注。根据定期监测血气分析、中心静脉压、出凝血指标等结果来指导不同成分血液的输注量，通过上述输注原则，全组均取得满意的输血效果。

4）高值耗材管理：巡回护士应备好各种人工血管和植入支架系统的型号，止血材料、纱布、生物蛋白胶等。使用前必须和主刀医生、洗手护士一起共同核对品牌、名称、型号、有效期、失效期、包装效果等，确认无误后再打开使用。做好收费，并将各种耗材标签分别粘贴在收费单背面、病历上的耗材同意书和手术室专科手术体内植入物品登记本上。

3 结果

38例手术均获得成功，所有护理安排和程序合理，病人6例病人术后1～2天出现短暂性神经系统功能异常。体外循环时间163～313分钟，主动脉阻断时间84～226分钟，深低温停循环时间30～ 40分钟。术后除1例病人出现肺梗、急性肾功能衰竭并发多脏器功能衰竭死亡，其余无神经系统及其他重要脏器并发症。术后复查螺旋CT显示手术矫治后效果满意。

4 讨论

主动脉夹层病人深低温停循环下行主动脉全弓置换联合远端支架象鼻系统植入术是整个外科手术中尖端复杂、风险大的手术，整个手术从术前准备、术中的配合都要求手术室护士反应灵活快速，动作敏捷，精力充沛，并且有良好的职业道德。通过38例手术合作经验，作者认为①参与手术护士应有相关主动脉夹层的基础知识，包括病因和分类、症状和体征、诊断、手术适应证、循环骤停/深低温、外科技术和并发症［7］；②需要熟悉动脉全弓置换联合远端支架象鼻系统植入术的手术流程，及较长的手术配合学习曲线；③娴熟的配合技巧，能够通过密切关注手术进程及时应对手术变化；④扎优质的团队精神。重要的是增加团队的合作意识、增加医护间的交流以及相关的训练、培训和配合，达成手术医生、麻醉师、体外灌注师、护理的默契配合团队。最终目的是减少主动脉夹层动脉瘤手术的非技术性错误、减少失误及减少手术并发症，提高手术效果。

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［3］Catchpole K，Mishra A，Handa A，McCulloch P.Teamwork and error in the operating room：analysis of skills and roles［J］. Ann Surg，2008，247（4）：699-706.

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［5］McClarren⁃Curry C，Shaughnessy K.Acute thoracic aortic dis⁃section：can your nurses defuse a time bomb［J］？Nurs Man⁃age，1999，30（12）：32⁃4，36.

［6］周小娟，汪芬兰，韦红梅，等.体外循环心脏手术患者围手术期护患沟通的体会［J］.临床护理杂志，2009，8（6）：53-54.

［7］Nauer KA.Acute dissection of the aorta：a review for nurses［J］.CritCare NursQ，2000，23（1）：20-27.

Nursing strategies for ascending aortic arch rep lacement combined w ith descending aortic arch stent“elephant trunk”imp lantation during deep hypotherm ic circulatory arrest

CHEN Shuhong，QIU Yihong，LIANG Min，CHEN Zhaolun，HU Lixuan，LIYing.
The Operating Room，Sun Yat⁃sen MemorialHospital，Sun Yat⁃sen University，Guangzhou 510289，China.

Objective To report the nursing procedure and experience for ascending aortic arch replacement combined with descending aortic arch stent“elephant trunk”implantation during deep hypothermic circulatory arrest.M ethods Between May 2013 and December 2016，38 patients admitted to our hospital for acute type A dissection underwent ascending aortic arch replacement combined with descending aortic arch stent“elephant trunk”implantation during deep hypothermic circulatory arrest. Results The cardiac surgerywere successfully accomplished in 38 outof38 cases，and the patientswere followed up for 2 to 27 months to assess the effects of the nursing procedure on Stanford A type aortic dissection surgery during deep hypothermic circulatory arrest.All 38 patients were in good general condition in the period of followed up.Conclusion In Stanford type A aortic dissection patients with ascending aortic arch replacement combined with descending aortic arch stent“elephant trunk”implantation，there were net benefits in the strengthen of nursingmanagement that，at 2 to 27months of follow up，help reduce the risk ofclinicaloutcomes.

deep hypothermic circulatory arrest；aorta；ascending aortic arch replacement；stent“elephant trunk”surgery；Nursing

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.04.035

2017⁃03⁃05）

510120广州中山大学孙逸仙纪念医院手术室

陈树红，Email：csh2521@21cn.com