动脉瘤性蛛网膜下腔出血后再出血的急诊专科化护理经验

梁妙丹 赵丽华 雷林芳

动脉瘤性蛛网膜下腔出血后再出血的急诊专科化护理经验

梁妙丹 赵丽华 雷林芳

目的探讨急诊专科化护理在预防和减少动脉瘤性蛛网膜下腔出血后再出血的影响。方法回顾分析我院2012年1月～2015年12月之间96例急诊接受专科化护理干预措施的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者术前再出血的临床资料。结果96例患者中有10签字后转院治疗，30例发病6 h内接受手术治疗，其余56例则在72 h内接受手术。共有14例患者出现病情加重，其中6例出现再出血，再出血率6.3%。结论对于急诊就诊动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者尽早开启专科化护理，有助于减少术前再出血的发生。

急诊护理；专科化护理；动脉瘤性蛛网膜下腔出血

动脉瘤性蛛网膜下腔出血是急诊常见的危重症脑血管意外之一，而动脉瘤破裂再出血是最为严重的并发症。有研究表明，出血后24小时内再出血率最高，可达4%～19.9%［1，2］，随后四周每天的再出血率波动在1%～2%，再出血后死残率高达80%。因此，对于因动脉瘤性蛛网膜下腔出血急诊来院的患者进行及时有效的护理干预将成为整个护理过程的重要环节。回顾2012年1月～2015年12月我院急诊收治的96例接受更为专科化急救护理干预措施的aSAH患者，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

96例蛛网膜下腔出血患者，经头颅CT确诊，并经CTA或DSA检查明确存在颅内动脉瘤，排除相关外伤史。其中男性38例，女性61例，年龄28～80岁，平均48.5岁。主诉有剧烈头痛45例，意识障碍32例，既往有高血压病史45例，动脉瘤直径2.2～8.6mm，Hunt⁃Hess分级Ⅰ～Ⅲ级73例，IV～Ⅴ级23例，GCS评分4～7分15例（剔除3分患者），8～12分25例，13～15分56例。

2 急救护理

2.1 护理评估

2.1.1 是否存在头痛，头痛的性质、程度和持续时间，典型的表现为突发爆炸样或撕裂样头痛。

2.1.2 是否存在意识障碍，既往是否存在高血压病史，是否服用抗血小板或抗凝药物。

2.2 护理干预措施

2.2.1 常规护理

2.2.1.1 卧床，床头抬高15°～30°，低流量吸氧，注意保暖，保持呼吸道通畅，保持环境安静。

2.2.1.2 心电监护，密切观察神志、瞳孔，精神状态，注意生命体征变化。

2.2.1.3 观察头痛变化情况，伴随症状。

2.2.1.4 密切监测和调控血压。

2.2.2 专科化护理

2.2.2.1 转运护理

由于动脉瘤性蛛网膜下腔出血容易出现再出血，并且首次影像学表现为蛛网膜下腔出血需要再次行CTA或DSA进一步明确病因，需要多次搬动或转运，所以转运安全尤为重要。要采取专人护送，减少途中震动和搬动次数，烦躁病人给予适当镇静，配备转运专用心电监护仪和球囊面罩。转运前静脉滴注抗纤溶药物如氨基己酸或氨甲环酸等。

2.2.2.2专科化特殊护理绝对卧床休息，严禁过多搬动，保持现场环境安静，减少光线和声音等各种刺激，避免大力咳嗽、用力大、小便等导致颅内压剧烈波动的诱因。对于血压波动较大患者，可以采取动脉置管进行持续动脉压监测。对于存在意识障碍、活动不便或者需使用甘露醇脱水患者及时导尿并留置尿管。向家属交代病情。对于清醒患者应及时进行心理干预，舒缓紧张情绪。

3 再出血判断标准

原则上依据头痛症状、脑膜刺激征变化以及头颅CT检查判断再出血。护理过程中发现头痛症状和脑膜刺激征明显加重，应考虑到再出血、立即进入危重症诊疗程序。

4 结果

96例患者其中有10例转院治疗，30例患者发病6 h内急诊手术治疗，其余56例在24～72 h内接受手术治疗。共有14例患者术前出现意识障碍加重，其中6例患者考虑再出血，再出血率6.3%，4例头颅CT明确出血量增加，2例通过术中证实血肿扩大。

5 讨论

绝大多数动脉瘤性蛛网膜下腔出血首诊为急诊科，实施正确的急救护理干预至关重要。经过近几年来专科化护理措施在急诊急救护理中的不断开展，我院动脉瘤性蛛网膜下腔出血的术前再出血率（6.3%）较前（10.2%）有所降低。

颅内动脉瘤破裂后临床表现差异较大，轻者仅有头痛，有时甚至被忽略，典型的表现为突发撕裂或爆炸样头痛，因此对院前和院内的急诊患者应详细询问病史，有典型头痛者应引起高度重视［3］。头痛不仅是特征性的表现，也是病情观察的重要指标。持续或再次出现的剧烈头痛预示着再出血可能。

对于明确动脉瘤性蛛网膜下腔出血的急诊就诊患者我科既往通常按照脑血管意外进行相应的护理干预措施，并未要求强化减压，没有重视安静的就诊环境。由于大多数动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者意识清楚，不良的刺激容易导致其情绪激动，诱发体内肾素⁃血管紧张素⁃醛固酮水平升高，出现血压波动。特别是既往有高血压、糖尿病和高脂血症病史的患者，存在动脉硬化，血压波动更为剧烈，容易诱发颅内动脉瘤再破裂［4］。接诊护士应向患者及家属交代病情，取得配合，及时进行心理疏导，缓解紧张情绪，必要时向患者本人隐瞒病情，减少不必要的刺激，对血压进行密切监测，动态观察血压变化，必要时行动脉置管持续测压，并及时记录和调控。

转运是蛛网膜下腔出血的患者诊疗过程中经常遇到的情况，不论是影像学检查明确诊断，还是院内或院间的转诊，均不可避免的多次搬运。有文献指出抗纤溶药物有助于减少再出血的发生［5，6］，结合我们的实际经验，建议在转运前尽早给予抗纤溶药物并持续使用至手术开始。转运途中应配备监护仪，球囊面罩，搬动时动作轻柔，避免剧烈震动，若需要进行长途转运还应配备气管插管等抢救设备。

［1］Naidech AM，Janjua N，Kreiter KT，et al.Predictors and impact of aneurysm rebleeding after subarachnoid hemorrhage［J］.Arch Neurol，2005，62（3）：410-416.

［2］Starke RM，Connolly ES Jr.Rebleeding after aneurysmal sub⁃arachnoid hemorrhage［J］.Neurocritical Care，2011，15（2）：241-246.

［3］张东，赵继宗.颅内囊性动脉瘤的发病率、自然史和破裂的危险因素［J］.国外医学脑血管疾病分册，2001，9（6）：377-379.

［4］Edlow JA，Caplan LR.Avoiding pitfalls in the diagnosis of sub⁃arachnoid hemorrhage［J］.NEngl JMed，2000，342（1）：29-36.

［5］Hillman J，Fridriksson S，Nilsson O，et al.Immediate adminis⁃tration of tranexamic acid and reduced incidence of early rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a pro⁃spective randomized study［J］.JNeurosurg，2002，97（4）：771-778.

［6］Strake RM，Kim GH，Fernandez A，et al.Impact of a protocol for acute antifibrinolytic therapy on aneurysm rebleeding after subarachnoid hemorrhage［J］.Stroke，2008，39（9）：2617-2621.

Critical special care reduce early rebleeding after aneurysmal subarachnoid hem orrhage

LIANG Miaodan，ZHAO Lihua，LEILinfang.
DepartmentofEmergency，The Third Affiliated Hospital ofSun Yat⁃sen University，Guangzhou 510630，China.

Objective To analyze the effectof criticalspecial care in preventing and reducing the rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage.Methods Retrospective analysis of 96 patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage

critical special care from January 2012 to December 2015.Results Of 96 cases,ten patients signed outof the hospital，30 patients received operation within 6 h after onsetwhile other patients within 72 h.A total 14 patients gotworse，and 6 of them underwent rebleeding.Conclusions Early critical special care can reduce rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage.

critical care；special care；aneurysmalsubarachnoid hemorrhage

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.04.033

2017-06-13）

510630广州中山大学附属第三医院急诊科

梁妙丹，Email：10228689@qq.com