注射A型肉毒素美容致中毒一例

熊 建，鲁传豪，刘 健，尹 文，黄 杨

注射A型肉毒素美容致中毒一例

熊 建，鲁传豪，刘 健，尹 文，黄 杨

肉毒中毒；肉毒素类；抗毒素类

肉毒杆菌毒素中毒是肉毒梭状芽孢菌外毒素所致的中毒性疾病。肉毒杆菌毒素有极强的嗜神经毒性，肉毒杆菌毒素中毒以不同程度和不同部位的肌肉麻痹或瘫痪为主要临床表现。肉毒杆菌毒素中毒的常见病因是摄入被肉毒杆菌及毒素污染的食物，多系家庭自制的豆瓣酱、发酵的臭豆腐等，此类中毒发病具有明显的区域性，我国西北地区为高发区[1]。但近年因肉毒素用于整形美容治疗日渐增多，导致临床出现一批肉毒杆菌毒素中毒患者，值得急诊医师和神经内科医师关注。现报告1例注射A型肉毒素美容致中毒患者的诊治经过。

1 病例资料

女，21岁。因渐进性眼睑下垂、肌无力8 d，呼吸困难4 d，吞咽困难并饮水呛咳1 d入院。患者9 d前为美容瘦腿在私人诊所治疗，于双侧腓肠肌多部位皮下注射A型肉毒素共300 U，注射后患者渐出现眼睑下垂、全身乏力；4 d前出现睁眼困难、复视、呼吸费力，不能下床活动；1 d前出现吞咽困难、饮水呛咳，遂就诊我院急诊科。既往体健，否认进食腐乳和腊肠等腌制食品。查体：意识清楚。发育正常，营养良好。全身皮肤无黄染，无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及。眼睑下垂无水肿，结膜无充血，无鼻唇沟变浅，口唇无发绀，伸舌居中。颈软无抵抗，心肺腹查体未见阳性体征。抬头困难，耸肩不能，双下肢肌力2级，双肩、肘、腕、双膝、足踝、足趾肌群肌力均下降，双侧跟、膝腱反射无亢进和减弱，病理征未引出。查血、尿常规未见异常；血钾3.9 mmol/L,血钠138.7 mmol/L，血钙2.23 mmol/L；丙氨酸转氨酶28 U/L，天冬氨酸转氨酶23 U/L，白蛋白40.6 g/L；尿素3.6 mmol/L，肌酐81 μmol/L；乳酸脱氢酶165 U/L,肌酸激酶43 U/L，胆碱酯酶8657 U/L。头颅CT、胸部CT、心脏B超检查均未见异常。肌电图示左腓运动神经受损。头颅MRI检查无异常。新斯的明试验阴性。据上述病史、体征和医技检查结果，诊断A型肉毒素中毒，积极联系当地所属省卫生和计划生育委员会，调拨A型肉毒抗毒素。予A型肉毒抗毒素10 000 U每日2次脱敏肌内注射，3 d后患者眼部及颈部无力症状缓解，10 d后患者全身肌无力症状明显缓解。遂抗毒素减量为10 000 U每日1次脱敏肌内注射，连用3 d后停药，观察2 d症状未反复，出院。出院后5个月，电话随访无不适症状。

2 讨论

肉毒杆菌是专性厌氧的革兰阳性梭状芽孢杆菌[2]。肉毒杆菌毒素在胃和小肠被吸收入血，选择性作用于神经肌肉接头处，抑制神经递质乙酰胆碱的释放，导致肌肉无力，发生弛缓性瘫痪。肉毒杆菌毒素的毒性极强，人类最小致死剂量为0.01 mg，如抢救不及时，病死率为30%～60%[3]。肉毒杆菌毒素中毒表现为:①眼部症状:复视，斜视，视物模糊，眼睑下垂；②口咽部症状:言语不清，构音不良，张口困难，咀嚼无力;③吞咽困难:咽部紧缩感，呛咳，流涎;④肌肉麻痹:抬头、耸肩困难，四肢软瘫，尿潴留，呼吸困难，呼吸衰竭[4]。

肉毒杆菌毒素中毒的临床诊断标准目前尚不统一，田英平等[5]认为如果满足以下条件可临床诊断：①可疑食物进食史，群体发病；②典型的眼部症状，口咽肌、四肢肌、呼吸肌无力，尤其是序贯发生，常无感觉障碍；③排除Guillain-Barre综合征、重症肌无力等其他神经系统疾病。如有条件，及时检测食物、呕吐物或排泄物中肉毒杆菌毒素即可明确诊断。肌电图检查有助于鉴别病因。因为肉毒杆菌毒素可以通过血脑屏障，影响乙酰胆碱介导的神经活动，所以肉毒杆菌毒素中毒患者常伴随脑电图的改变。刘燕敏[6]对肉毒杆菌毒素中毒患者进行脑电图分析认为，随着中毒程度的加重，脑电图异常率明显升高，提示脑电图检查可以评估肉毒杆菌毒素中毒患者病情的严重程度。

随着社会的发展，肉毒杆菌毒素逐步应用到整形美容业。1989年，A型肉毒素被美国食品药品管理局批准作为新药上市，它是世界上第一个应用于临床治疗的微生物毒素。1993年，我国兰州制药研究所研究和生产A型肉毒素，1997年应用于临床[7]。肉毒杆菌毒素可以阻滞胆碱能神经肌肉接头间乙酰胆碱的释放，导致肌肉失去神经支配，从而使肌肉失用性萎缩，这是肉毒素注射美容瘦腿的主要作用机制[8]。A型肉毒素注射液通常在注射1周后开始起效，药效可维持3～4个月[9]。因整形美容注射肉毒素致中毒一直鲜有正式文献报道，2006年Souayah等[10]曾报道1例因面部注射肉毒素出现严重不良反应。本例为美容瘦腿在私人诊所注射来源不明的小剂量A型肉毒素，注射后渐出现肌无力症状，且进行性加重，在排除中枢神经系统疾病后结合A型肉毒素注射史，肉毒杆菌毒素中毒诊断明确。

肉毒杆菌毒素中毒的治疗，有学者认为应注意以下方面：①早期使用敏感抗生素杀灭肉毒杆菌[11]；②早期、足量使用抗毒素，避免病情反复；③对症支持，预防并发症[12]。明确诊断后早期应用肉毒抗毒素可以灭活体内的外毒素，延缓和阻止病情进展[13]。如无办法做到早期使用肉毒抗毒素，也需尽快使用，虽然已不可能完全终止中毒反应，但是可减轻中毒症状的严重程度及缩短症状持续时间[14]。本例确诊后及早予肉毒抗毒素10 000U肌内注射，症状得到有效控制和改善。但患者出现吞咽功能障碍，适当给予补液支持和部分静脉营养，加强雾化排痰等处理，预防并发症。患者出院时无呼吸肌受累，四肢活动自如，口咽肌功能恢复，眼睑活动自如，无复视。出院后随访5个月，无任何不适。

总之，注射A型肉毒素致中毒临床极少见，易误诊。当患者出现不明原因复视、斜视、视物模糊、眼睑下垂、言语不清、咀嚼无力、抬头耸肩困难、四肢软瘫、尿潴留等症状时，应高度怀疑肉毒杆菌毒素中毒，详细询问病史，仔细鉴别诊断，以及早确诊。

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陕西省自然科学基金(2016JM8144)

710032 西安，第四军医大学第一附属医院急诊科

黄杨，E-mail:huangy@fmmu.edu.cn

R595.7

B

1002-3429(2017)04-0092-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.033

2016-09-21 修回时间：2017-01-25)