肠内营养与胰十二指肠切除术后并发症的相关性研究进展

廖迎阳钟鉴宏黎乐群彭宁福∗

肠内营养与胰十二指肠切除术后并发症的相关性研究进展

廖迎阳1钟鉴宏2黎乐群2彭宁福2∗

胰十二指肠切除术（PD）存在30%～50%合并症，主要包括术后胰瘘、残胰出血、感染及胃排空延迟等。PD术后患者常出现围手术期营养失调，尤其术后早期，并影响并发症发生率。迄今，较少研究聚焦于肠内营养（EN）与PD术后并发症的关联性。本文旨在综述至今仅有的随机对照研究和设计良好的研究证据，探索EN与PD术后主要并发症的相关性。

胰十二指肠切除术；肠内营养；术后胰瘘；残胰出血；感染；胃排空延迟

胰十二指肠切除术（Pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗胰头癌及壶腹周围癌的经典术式，该术式为腹部外科最富侵袭、创伤性手术之一。外科损伤增加免疫抑制，且此类患者术前常伴营养不良，加之早期禁食，营养失调在术后早期更为恶劣，严重影响愈合进程、肠粘膜屏障功能等，其术后并发症高达30%～50%［1］，主要包括术后胰瘘（postoperative pancreatic fistula，POPF）、残胰出血（postpancreatectomy hemorrhage，PPH）、感染（infectious complication）及胃排空延迟（delayed gastric emptying，DGE）等，往往导致住院时间延长和治疗费用增加。

近年来，研究报道围手术期营养支持，包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parental nutrition，PN），通过解决营养失调状况显著改善腹部大手术的临床结局，尤其采用早期EN［2，3］。本文聚焦于EN与PD术后主要并发症的相关性具体证据。

1 术后胰漏

POPF发生率在胰腺外科专业化中心的报道高达12%［4］。Okabayashi等收集1999～2007年100例PD术后患者资料［5］，分析提示未经空肠营养管进行早期EN是POPF发生的独立因素（P=0.007），他们发现早期EN可降低POPF发生率；之前，他们曾比较过早、晚期EN（术后当天vs.术后7～14天）对PD术后患者临床结局的影响，该研究发现前者不但与POPF的低发生相关，而且尚可保持血清总蛋白及白蛋白水平、体重指数与较早恢复外周淋巴细胞计数及较短的住院时间［6］。然而，Rayar等回顾性分析接受EN直至全面口服饮食与不接受EN、待去除鼻胃管后给予口饲的患者，从中并未发现两组POPF发生率的任何差异［7］；但是，后者中POPF发生率可能被低估，因为腹腔引流液中淀粉酶的常规检测仅始于2005年。另外，2011年Liu等观察到EN组较TPN组具有较低的POPF发生率（P=0.039）［8］，但期待大样本证实。此外，一些研究在比较EN和其它营养途径中，亦显示其POPF发生率无任何差异，但其中仅有两个报道采用国际胰腺外科学组（international study group of pancreatic surgery，ISGPS）的POPF定义；还有，Shen等通过meta分析也表明POPF发生率在EN和其它营养途径中无显著差异［9］。

总之，尽管EN并不展示其在降低POPF发生率的任何优势，但是，上述研究中EN对于PD术后患者而言，是安全且可耐受。

2 残胰出血

据报道，残胰出血（PPH）在胰腺外科专业化中心的发病率约1%～8%［4］。2007年，ISGPS提出PPH新分类，旨在合理诊断和评估出血的严重程度，其三级分类（A、B、C级）依据起始时间、出血部位、严重度及临床影响，已知PPH与许多危险因素（如：POPF）显著有关。

Raya上述研究中显示EN组与对照组间PPH发生率存在显著性差异（8%vs.20%，P=0.008），至于其严重度和出血位置则无明显差异［7］。2011年Liu等RCT研究比较PD术后早期EN和TPN的有效性，他们也注意到EN组中PPH发生率显著降低（1例vs.9例，P=0.021）［8］。然而，该项目样本量较小（仅60例），且纳入标准较苛刻，绝大部分病例处于相对较好的健康状态。Shen上述meta分析中仅仅报道腹腔内并发症（亦包含PPH），结果显示EN和其它营养途径间腹腔内并发症发生率无显著差异（OR，0.82；95%CI，0.53～1.26；P=0.37）［9］；由于原文中缺乏相关信息，且仅一个研究采纳ISGPS定义出血分级，有关PPH亚组分析并未执行。

因此，明确EN对于PPH发生率的影响，需要更多病例，并且使用ISGPS指南及相应分级标准。

3 感染

一些研究报道EN可降低感染风险。Braunschweig等meta分析（联合27个RCT，n=1828）发现EN较肠外营养具有显著较低的感染风险（RR= 0.64）［10］。另一项系统研究和RCT的meta分析也显示，早期EN可降低任何类型的感染风险（RR，0.72；95%CI，0.54～0.98；P=0.036）［11］。此外，Barlow等发现，上消化道切除术后病例早期EN较禁食组其术后并发症较少（32.8%vs.50.9%，P=0.044）；尤其，前者合并伤口及胸腔感染明显减少（依次为P=0.017、P=0.036）［12］。上述研究提示，采用EN在减少感染并发症方面呈现些许优势，但这些研究其研究对象并非仅仅包含PD手术病例。

至今关于PD术后采用EN，仅两个研究显示EN可降低其术后感染发生率。Gianotti等RCT研究报道，富含精氨酸、ω-3脂肪乳和核苷酸的肠内营养配方较TPN显著降低感染并发症（8.4%vs. 22.1%，P=0.04）［13］。Grizas等也注意到，PD术后自然营养摄食（术后的最开始五天，从流质过渡到固体饮食）较早期EN具有更高的术后并发症（53.3% vs.23.3%，OR=3.8，P=0.03）；具体分析，可能归因于前者存在较高的感染发生率（46.7%vs.16.7%，OR= 4.4，P=0.025）［14］。EN之所以可降低PD术后感染并发症发生率，可能与其影响肠相关淋巴样组织、改善粘膜防御系统、维持粘膜免疫力等有关。

然而，最近Shen等meta分析显示，PD术后早期EN与其它营养途径在感染发生率方面无显著差异［9］。因此，需要更强有力的临床试验来证实PD术后EN与感染并发症的相关性。

4 胃排空延迟

据报道即使在胰腺外科专业化中心，DGE发病率也高达19%～44%［4］。DGE亦称胃瘫，其发生发展的病理生理机制至今不清，可能为多因素的结果，包括存在胰腺纤维化、继发于术后并发症的腹腔内炎症、胃肠道切除重建及扩大淋巴结清扫等［15-17］。一些作者推测，DGE可能发生于副交感神经丧失的胃去神经支配，导致其蠕动及胃动素分泌减少。另外，胃右及胃十二指肠动脉结扎也可能引起幽门窦及幽门管缺血，以致保留幽门的PD术后幽门痉挛［18］。一旦胃瘫发生，可考虑直抵空肠饲养。

目前，一些研究报道PD术后早期EN并不增加、甚至降低胃瘫发生率。Rayar等研究提示［7］，降低DGE的保护性因素包括EN（P=0.047，OR= 0.56）、患者年龄（P＜0.01，OR=1.01）和急性胰腺炎（P=0.013，OR=0.32）；他们推测，EN降低DGE发生率的潜在机制可能是机械效应，包括鼻空肠管途经吻合口刺激胃、空肠蠕动，或者输注液的肠蠕动刺激。Tien等尝试采用胆胰分流的改良式Rouxen-Y消化道重建联合术后早期EN以降低DGE发生率及严重度［19］。他们发现，257例壶腹周围肿瘤病例中EN组和对照组的DGE发生率无显著差异（前者DGE 20例，16.3%；后者DGE 27例，21.7%；P=0.27），但前者DGE严重度（根据ISGPS胃潴留分级）较后者显著降低（P=0.001）。Mack等评价双腔胃肠管同时用于胃减压和空肠营养的益处。他们发现，DGE在对照组中发生4例（25%），未见于试验组（P=0.03）；并证实留置该管安全、可行。但仍无法确认良好的结果源于双腔管本身还是EN的有效性［20］。2008年，Grizas等也比较PD术后早期EN与自然营养的有效性，具体就DGE临床表现和影像征象而言，并未体现出两组间的显著差异［14］。

最近一项meta分析仅纳入4项RCT报道，涉及246例EN和238例其它营养途径病例，两组DGE发生率依次为15.9%、18.9%，无显著差异（OR，0.89；95%CI，0.36～2.18；P=0.79）［9］。因此，早期EN对于PD术后患者是可以耐受、未增加胃瘫，与上述相应报道一致。然而，该研究存在某些局限，主要为原著中缺乏一些相关信息，具体包括：定义胃瘫并非均采纳ISGP标准；用于EN所置入的空肠导管不同；未指明EN输注类型（循环还是持续）［9］；还有，营养配方显著影响临床结局，Gianotti等报道富含精氨酸、ω-3脂肪乳和核苷酸的EN配方较标准EN及TPN显著降低术后并发症和住院时间［13］；最后，未说明对照组的营养途径。

总之，尽管早期研究报道EN与较高DGE发生率关联，但是近年探索（尤其RCT研究）显示EN并不增加DGE发生率。

5 结语

本文概述了PD术后早期EN的可获得性证据。总而言之，PD术后早期应用EN并不增加DGE发生率，似乎是安全、可耐受的；但在降低术后POPF、PPH、感染、DGE等并发症发生率方面并不拥有确切的优势，尚需未来大规模、高质量及多中心研究加以澄清早期EN在PD术后康复中的作用。

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Progress in the correlation between enteral nutrition and main complications after pancreaticoduodenectomy

LIAO Yingyang1，ZHONG Jianhong2，LI Lequn2，PENGNingfu2.
1Department of Clinical Nutrition，the Affiliated Tumor Hospital ofGuangxi Medical University，Nanning 530021，China；2Department ofHepatopancreatobiliary Surgery，the Affiliated Tumor Hospital ofGuangxiMedical University，Nanning 530021，China.

Pancreaticoduodenectomy（PD）contributes to 30%-50%of morbidity，mainly including postoperative pancreatic fistula（POPF），postpancreatectomy hemorrhage（PPH），infectious complication and delayed gastric emptying（DGE）.Patientswhohave undergone pancreaticoduodenectomy often presentperioperativemalnutrition that isworse in theearly postoperative days，and affects thenumber of postoperative complications.Few studies focus on the relation between enteral nutrition（EN）and postoperative complications.Our aim was to perform a review，including only randomized controlled trial（RCT）orwell-designed studies，ofevidence regarding the correlation between EN andmain complications after pancreatico duodenectomy.

pancreaticoduodenectomy；enteral nutrition；postoperative pancreatic fistula；postpancreatectomy hemorrhage；infectious complication；delayed gastric emptying

R459.3

A

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.029

2016-09-20）

国家自然科学基金(81560460/H1602)；广西区卫计委项目（Z2016479）

530021广西南宁1广西医科大学附属肿瘤医院临床营养科；2广西医科大学附属肿瘤医院肝胆胰外科

∗通讯作者：彭宁福，E-mail:pengnfu2013@163.com