结石细菌培养在经皮肾镜取石术中的应用价值

刘克龙 陈海峰 刘抒怀 麦昌文 黄琨明 余雅玲

结石细菌培养在经皮肾镜取石术中的应用价值

刘克龙 陈海峰 刘抒怀 麦昌文 黄琨明 余雅玲

目的探讨经皮肾镜取石术（PCNL）术前中段尿培养和术中结石培养的关系以及术中结石培养在PCNL中预防全身炎症反应综合征（SIRS）的应用价值。方法分析2014年7月～2016年7月40例PCNL患者术前中段尿培养和术中结石培养的结果，术后SIRS发生情况，药物的敏感性以及调整抗生素的情况。结果本组40例患者中，术前中段尿培养有菌生长13例，占比32.5%，无菌生长27例，占比67.5%。术中结石细菌培养有菌生长26例，占比65%，无菌生长14例，占比35%。术中结石细菌培养阳性率显著高于术前中段尿培养（P＜0.05）。术前中段尿和术中结石细菌培养均无细菌生长10例（25%），术前中段尿培养有菌生长而术中结石细菌培养无菌术中4例（10%），术前中段尿培养无菌生长而术中结石细菌培养有菌生长17例（42.5%），术前中段尿培养和术中结石细菌培养均有细菌生长9例（22.5%），其中9例中，有4例分别为不同的细菌。术后发生SIRS 10例。结论术中结石培养比术前中段尿培养更能反应尿路感染情况，对预防和治疗PCNL相关性感染有指导治疗作用。

细菌培养；尿液；结石；经皮肾镜取石术

上尿路结石的主要治疗方法是经皮肾镜取石术（PCNL）。随着PCNL在各级医院逐渐开展，其术后并发感染和出血特别是PCNL相关尿源性脓毒症（urosepsis），是可能危及生命的严重并发症［1］。为了减少术后感染的发生，PCNL术前常规经验性的使用抗生素，或者根据术前中段尿培养的结果，有针对性使用抗生素，但是许多PCNL的患者术前尿液培养阳性率较低，抗生素无药敏依据，结果是术前应用抗生素并不能真正降低术后的尿路的感染［2-4］，一旦并发严重尿源性脓毒症，缺乏精确选择有效抗生素时机和条件。将术中取出的结石进行细菌培养，不但能够明确细菌生长，而且能够针对性的使用抗生素。同样重要的是，针对取出结石进行细菌培养，了解感染的细菌谱，有利于在术前细菌培养阴性时经验性选择使用抗生素［5］。本文选择40例PCNL患者，将术中取出的结石碎片洗涤并捣碎后进行细菌培养，结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

筛选2014年07月至2016年07月因上尿路结石需要行经皮肾镜取石术（一期）的住院患者40例，另一侧无尿路结石或不需要同时处理另侧尿路结石，无免疫系统疾病，无糖尿病，入院前1周无发热、未使用抗生素。男22例，女18例，年龄为20岁～72岁，平均年龄为（47.5±2.5）岁，结石大小1.0 cm×1.2 cm～3.5 cm×4.5 cm。其中左侧17例，右侧23例，肾结石18例，输尿管结石13例，同侧肾、输尿管上段结石9例。术前常规尿液检验和中段尿培养，静脉滴注二代头孢抗生素（头孢替安2.0 g/ d）3天，入院第4天手术。

1.2 手术方法

全部采用气管插管全麻，先取截石位，用输尿管镜于患侧输尿管口插入一条F5输尿管导管越过结石或留置于结石附近，输尿管导管远端引出体外以备人工肾积水。然后改俯卧位，腹部垫起，选择腋后线与肩胛线之间的第十一肋间或十二肋下作为穿刺点，于输尿管导管内注水造成人工肾积水，B超实时定位选择目标盏，于穹隆部穿刺进入目标肾盏集合系统后留置斑马导丝，一步法扩张至F20，留置F20 Peel-away薄鞘，行气压弹道碎石将结石击碎，并取出碎石，留置F5双J管和F18肾造瘘管，造瘘管视出血情况决定是否夹闭。术后复查血气分析、血分析、血生化和降钙素原测定。

1.3 标本收集

留取患者使用抗生素前，入院次日清晨第一次尿液，作尿液分析及术前中段尿培养，专人操作。术中碎石标本留取：PCNL术中，气压弹道碎石将结石击碎，夹取核心部位碎石屑约10 g放入无菌碗中，加入10m L无菌生理盐水，将碎石屑捣碎至粉末状，将其溶液送检作细菌培养，由专人无菌操作。

1.4 尿源性感染的定义

根据《严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》2008年版的诊断标准，确定全身炎性反应综合征（SIRS），需要符合以下两种及以上症状：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸频率＞20次/分或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＜32 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）或机械通气；④白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L或未成熟白细胞＞10%。脓毒症：存在感染和SIRS的表现。PCNL相关尿源性脓毒症：指在PCNL术中、术后出现因尿路感染诱发的SIRS表现。严重脓毒症：感染伴器官血流灌注不足或功能障碍。脓毒症诱发的低血压：指收缩压＜90mmHg或平均动脉压＜70mmHg，或在无其他低血压诱因时收缩压下降＞40mmHg。脓毒症休克：给予适当的液体复苏，但仍然存在脓毒症诱发的低血压。

2 结果

本组40例患者中，手术时间55～135min，平均85min，术中或术后无需要输血和介入治疗病例。术前尿液分析白细胞＞10/HP 15例，占比37.5%。术前中段尿培养有菌生长13例，占比32.5%，其中10例均为腰腹部疼痛急性发作而入院患者，无菌生长27例，占比67.5%。术中结石细菌培养有菌生长26例，占比65%，无菌生长14例，占比35%。术中结石细菌培养阳性率显著高于术前中段尿培养（P＜0.05）。术前中段尿和术中结石细菌培养均无细菌生长10例（25%），术前中段尿培养有菌生长而术中结石细菌培养无菌生长4例（10%），术前中段尿培养无菌生长而术中结石细菌培养有菌生长17例（42.5%），术前中段尿培养和术中结石细菌培养均有细菌生长9例（22.5%）。其中9例术前中段尿培养和术中结石培养均有细菌生长的患者中，有4例分别为不同的细菌。

术前中段尿培养阳性13例中病原菌：大肠埃希杆菌8例、克雷伯菌2例、变形杆菌1例、常球菌1例、葡萄球菌1例。术中结石培养阳性26例病原菌：大肠埃希杆菌15例、克雷伯菌4例、变形杆菌3例、常球菌1例、葡萄球菌2例、酵母菌1例。

术后发生SIRS 10例，术前中段尿和术中结石细菌培养均无细菌生长1例，术前中段尿和术中结石细菌培养均有细菌生长5例，其中有1例发展为严重脓毒血症。术前中段尿有细菌生长而术中结石细菌培养无细菌生长1例，术前中段尿无细菌生长而术中结石细菌培养有细菌生长3例。根据术中结石细菌培养和药敏结果调整抗生素后SIRS均在7天以内控制，无死亡病例。

3 讨论

由于经皮肾镜取石术（PCNL）创伤少、恢复快、取石成功率高等优点，已经成为治疗上尿路结石的常用方法。随着PCNL的开展，发热和出血等常见并发症引起了人们的关注，特别是PCNL相关尿源性脓毒症，其发生率低，但是致死率高［1，7］。PCNL并发症大多与出血、手术时间长、肾盂高压冲洗和尿液外渗有关，严重的尿源性脓毒症的发生与结石复杂程度有关，如感染性结石或结石梗阻合并感染，而铸形结石或多发性结石一般为感染性结石，在碎石过程中结石碎片容易释放内毒素和细菌，使患者面临脓毒症的风险［8］。

为了预防PCNL术后尿路感染的发生，术前常规进行中段尿细菌培养和药物敏感试验，经验性的使用抗生素，并且根据中段尿培养结果调整抗生素，或者为PCNL术后出现感染时需要调整抗生素提供了病原菌和药敏的依据。但是因为尿路结石和尿路梗阻等原因，有感染的肾盂积液不一定能够流入膀胱，所以术前中段尿培养不一定有细菌生长，导致不能有效地指导抗生素的选择。本组40例行PCNL手术的患者中，术前尿液分析白细胞＞10/HP 15例，占比37.5%。术前中段尿培养有菌生长13例，占比32.5%，无菌生长27例，占比67.5%，术前中段尿培养大部分无菌生长。笔者认为，PCNL患者术前中段尿培养并不能预测有无尿路感染和病原菌情况，，虽然术前经验性预防使用抗生素，但是不能完全阻止术后发生SIRS、脓毒血症、感染性休克的可能，并且有针对性的使用抗生素进行有效的治疗。本组40例中有13例术前中段尿培养有菌生长，其中10例为腰腹部疼痛急性发作的急诊入院病人，肾绞痛发作，输尿管痉挛可能会增加有菌的肾盂尿液排入膀胱，增加术前中段尿培养的阳性率。

尿液是细菌良好的培养基，细菌是结石基质成分的核心部分，而且是形成结石的促进物之一，细菌能够诱导磷酸钙沉淀，促进尿盐晶体成为核心、生长和聚集。因此尿路结石常常附有大量细菌和毒素，一旦结石击碎，细菌和毒素可以通过积液扩散，随血液、淋巴液进入机体，从而导致感染性并发症的发生。术中尿路结石核心部位的结石碎片的细菌培养的临床意义要大于术前中段尿培养，因为结石是细菌的载体，结石培养比中段尿培养更能提示潜在的SIRS危险［5，9］。尿路梗阻患者有时泌尿系统存在感染，但是膀胱尿液培养可能无菌，尿路结石细菌培养阳性率明显高于膀胱尿液，同时有效的结石细菌培养结果对术后出现持续性发热的患者可以更有针对性的使用抗生素。

夹杂有病原菌的结石是PCNL术后发生感染的一个重要因素，术中结石碎片培养比术前中段尿培养更能反映PCNL术后感染情况，术后根据结石细菌培养情况选择性地使用抗生素，可较好地控制感染，控制脓毒血症的发生。本组40例患者中，术前中段尿培养有菌生长13例，占比32.5%，术中结石细菌培养有菌生长26例，占比65%。术中结石细菌培养阳性率显著高于术前中段尿培养。本组40例患者术后发生发热、白细胞升高等等SIRS 10例，根据术前中段尿培养和术中结石培养结果使用有效的抗生素，基本在1周左右控制感染，其中有1例发展为严重脓毒血症，经过处理后痊愈。

中段尿培养和术中结石培养结果往往不一致，可能结石表面和结石核心的细菌不同，本组有9例术前中段尿培养和术中结石培养均有细菌生长的患者中，有4例分别为不同的细菌。本组40例中术前中段尿培养和术中结石细菌培养最常见的细菌是大肠埃希杆菌、克雷伯菌、变形杆菌。本研究两种标本培养结果最常见的细菌也是大肠杆菌，其它的细菌有克雷伯菌、变形杆菌、常球菌、葡萄球菌、酵母菌，与肖日海等［10］的研究相似。依据药物敏感试验，氟喹诺酮类药物是首选，它在尿中浓度高，但是容易出现耐药性，主张使用第三代头孢及β内酰胺酶抑制剂类药物，对早期诊断为SRIS患者即可抗生素经验用药，再根据术中结石细菌培养调整敏感抗生素使用。

患者机体情况、免疫状态、手术情况、肾盂内压、结石情况、抗生素使用等等情况都与术中毒素和细菌的吸收有关，与PCNL术后尿源性脓毒血症的发生、发展密切相关。术中结石细菌培养比术前中段尿培养更加能够反应泌尿系统的感染情况，根据术中结石细菌培养结果能够指导PCNL术后尿源性感染的治疗。

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Role of stone bacterial culture in percutaneous nephrolithotomy

LIU Kelong，CHEN Haifeng，LIU Shuhuai，MAIChangwen，HUANG Kunming，YU Yaling.
Department of Urology，The First People’s Hospital ofShundeDistrict Affiliated Chencun Hospital，Foshan，Guangdong 528313，China.

ObjectiveTo investigate the correlation between preoperativeurineand intraoperative stone culture in percutaneous nephrolithotomy（PCNL），and the role of intraoperative stone culture in systemic inflammatory response syndrome（SIRS）.MethodsFrom July 2014 to July 2016，preoperative urine culture and intraoperative stone culture were obtained in 40 patients undergoing in PCNL.The postoperative SIRS events，antibiotics sensitivity and any changes in treatment.Resu lts Of 40 cases，there were 13 cases（32.5%）with preoperative urine culture positive results and 27（67.5%）sterile，26（65%）with intraoperative stone culture positive results and 14（35%）sterile.The positive rates of stone culture were higher than that of preoperative urine culture（P＜0.05）.Sterile both preoperative and stone culture were found in 10（25%）patients.Sterile stone culture and urine culture positive results were found in 4（10%）patients.Sterile urine culture and stone culture positive results were found in 17（42.5%）patients.urine culture and stone culture positive results were found in 9（22.5%）patients.In these cases，there was different types of bacteria.Otherwise SIRS happened in 10 patients.ConclusionIntraoperative stone culture can be more accurate to reflect the bacterial infection than preoperative urine culture.

bacterial culture；urine；calculi；percutaneous nephrolithotomy

R692.4

A

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.014

2016-12-01）

广东省佛山市科技局医学类科技攻关项目（2014AB002063）

528313广东佛山佛山市顺德区第一人民医院附属陈村医院泌尿外科

刘克龙，Email:klone35@163.com