介入治疗对慢性冠脉完全闭塞病变病人心功能、MACE和生活能力的影响

欧传杰

·经验交流·

介入治疗对慢性冠脉完全闭塞病变病人心功能、MACE和生活能力的影响

欧传杰

目的 回顾性分析慢性冠脉完全闭塞病变病人行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)对心功能、主要不良心血管事件(MACE)以及生活能力的影响。方法 以我院2014年1月—2015年1月收治的91例行PCI治疗的慢性冠脉完全闭塞病变病人为研究对象，随访12个月，比较闭塞冠脉成功开通且植入支架的49例病人(开通组)和闭塞冠脉未成功开通的42例病人(未开通组)的心功能、MACE发生率以及生活能力。结果 开通组和未开通组病人基本资料和冠脉造影结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。开通组心功能指标左室收缩末期内径(LVESD)、左心室射血分数(LVEF)、短轴缩短率(LVFS)和NYHA分级和心绞痛次数显著优于未开通组，组间差异有统计学意义(P<0.05)；开通组24个月内MACE发生率为14.28%，未开通组24个月内 MACE发生率为38.08%，组间差异有统计学意义(P<0.05)；开通组病人生活能力显著优于未开通组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对慢性冠脉完全闭塞病变病人行成功的 PCI 术，可改善病人冠脉血流和心功能，降低MACE的发生，提高病人生活能力。

慢性冠脉完全闭塞病变；介入治疗；心功能；主要不良心血管事件；生活能力

冠状动脉慢性完全闭塞病变是动脉粥样硬化进一步发展成为严重狭窄病变的终末阶段，临床通常是指闭塞时间大于3个月的病变。有研究表明，冠状动脉慢性完全闭塞病变病人占冠脉造影检查确诊的冠心病的20%～40%[1]。慢性冠脉闭塞造成心肌缺血，而缺血导致的心肌坏死、心肌细胞数量减少以及心室重构使心室收缩力降低，严重影响预后[2]。临床证实，早期进行冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可有效改善心绞痛症状，死亡率降低，然而事实是仅有不足8%的病人能够接受PCI术[3]。这首先是因为冠状动脉慢性完全闭塞病变病人PCI术难度大、并发症多，其次病人的基础临床特征、病变特征等都可能影响病人的长期生存[4]。本研究回顾性分析我院2014年1月—2015年1月收治的91例冠状动脉慢性完全闭塞病变病人的临床资料，旨在通过对比随访期间病人的心功能、主要不良心血管事件(MACE)和生活能力，探讨成功的PCI术对冠状动脉慢性完全闭塞病变病人的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 91例病人为我院2014年1月—2015年1月收治的经冠状动脉造影发现至少有一支冠状动脉完全闭塞病人，其中男性60例，女性31例，年龄43岁～77岁(64.7岁±9.4岁)。纳入标准：①有明显心绞痛症状，经运动试验和动态心电图等检查证实存在心肌缺血；②冠脉造影显示冠脉血管100%闭塞，远端血流TIMI 0 级或者冠脉血管99%狭窄，远端血流TIMI 1级；③冠脉血管闭塞直径≥2.5 mm；④冠脉血管闭塞时间>3个月。排除标准：①3个月内有急性心肌梗死病史者；②6个月内有脑卒中病史者；③合并严重心脏疾病和肾功能不全者：④凝血功能障碍者；⑤预期寿命<6个月。纳入的91例病人中，49例成功开通闭塞冠脉且植入支架(开通组)，42例未成功开通闭塞冠脉(未开通组)。

1.2 方法 药物治疗：PCI术前两组均合理给予阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、他汀类调脂药、β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂类等药物。PCI方法：采用右桡动脉或股动脉径路，根据病人病变特点和血管闭塞时间选择合适的导丝；导丝前段弯曲制成类似“J”形状(便于控制方向、降低进入假腔的概率)，视情况决定是否采用微导管+小球囊技术，导丝通过闭塞处应向各个方向旋转并进行多体位投照，以确认导丝位于冠脉真腔内，从而防止穿孔；沿着导丝将球囊送至病变处，以(5～6)atm进行预扩张，再次进行冠脉造影确认导丝位于真腔内，采用高压进行扩张，然后置入药物洗脱支架。所有病人手术均为同一经验丰富的医师完成。

病人的冠状动脉血流TIMI分级分为3级，0级：闭塞的血管远端无血流；1级：造影剂可部分通过，冠脉狭窄远端不能完全充盈；2级：冠脉狭窄远端可完全充盈，但显影、造影剂消除慢；3级：同正常的冠状动脉血流，冠脉远端造影剂完全通过且迅速充盈和消除。PCI术成功的判断标准[5]：药物支架置入术后残余狭窄少于20%，无严重并发症，冠状动脉血流TIMI分级3级。

1.3 观察指标 心功能：包括左室收缩末期内径(LVESD)、左心室射血分数(LVEF)、短轴缩短率(LVFS)、NYHA分级和心绞痛次数。主要MACE：死亡、冠脉搭桥术、心绞痛、心肌梗死。生活能力：使用加拿大心绞痛分级标准进行评价[6]，Ⅰ级指一般日常活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时间的体力活动可引起发作；Ⅱ级指日常体力活动稍受限制，在饭后、情绪激动时受限制更明显；Ⅲ级指日常体力活动明显受限制，以一般速度在一般条件下平地步行1 km或上一层楼即可引起心绞痛发作；Ⅳ级指轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。

2 结 果

2.1 两组基线资料比较 开通组和未开通组基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 两组动脉造影结果 开通组和未开通冠脉造影结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组冠脉造影结果比较 例(%)

2.3 两组心功能指标比较 开通组心功能指标LVESD、LVEF、LVFS、NYHA分级、心绞痛次数显著优于未开通组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组心功能指标比较(±s)

2.4 两组MACE比较 开通组MACE发生率为14.28%，未开通组MACE发生率为38.08%，组间差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组MACE发生率比较 例(%)

2.5 两组生活能力比较 开通组加拿大心绞痛分级Ⅰ级21例、Ⅱ级18例、Ⅲ级6例、Ⅴ级4例，未开通组加拿大心绞痛分级Ⅰ级42例、Ⅱ级13例、Ⅲ级9例、Ⅳ级11例，两组差异有统计学意义(χ2=8.259，P<0.05) 。

3 讨 论

慢性冠脉完全闭塞病变是冠心病病人的常见病变，主要是由于冠状动脉出现斑块导致血栓形成，而不同时期形成的血栓在管腔内层叠、堆积又导致管腔逐渐狭窄，最后在纤维内皮增生、斑块和血栓不断增加的综合作用下，导致管腔形成完全闭塞[7]。在闭塞冠脉形成的过程中，多数病人伴有侧支循环建立，临床表现出不稳定型心绞痛、慢性心功能不全等。临床发现，常规药物治疗对于慢性冠脉完全闭塞病变引起的危险效果有限，治疗后发生心脏事件的风险仍较高[8]。乔树洲等[9]研究指出，对陈旧性心肌梗死病人在梗死相关动脉病变的基础上发生慢性完全闭塞病变的病人行再血管化治疗，可有效限制这类病人心室重构化的发展，继而改善心脏功能。开通闭塞病变血管，有助于心肌细胞生理功能的恢复，并使心室收缩力增强。王安伟等[10]也指出，及早对慢性冠脉完全闭塞病变行成功血运重建并保持长期开通，有助于改善心脏左室功能，降低冠脉搭桥术风险及远期死亡率。

经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥术(CABG)都能够使慢性冠脉完全闭塞病变再通，并显著改善心功能。目前临床上在选择慢性冠脉完全闭塞病变病人的治疗策略时，综合考虑风险/获益因素，通常首先会对适宜的病人行PCI术，当PCI失败时则考虑行CABG治疗[11]。但PCI手术难度大、失败率高，尤其是对经影像学检查证实无存活心肌的病人，PCI术经常是临床治疗此类病人时的争议焦点。因此，许多学者一致认为，存在存活心肌是慢性冠脉完全闭塞病变病人行PCI治疗的首要条件[12-13]。随着PCI治疗技术的成熟和治疗仪器设备的改进，闭塞时间较短的慢性冠脉完全闭塞病变病人手术的成功率得以提高。研究指出，慢性完全闭塞病变行成功的PCI术后，缺血心肌可以恢复血流灌注，缺血区的心肌细胞生理功能可以得到一定程度的恢复，增强病人心肌收缩能力，提高生活质量，延长生命[14]。在本研究中，成功开通血管病人的心功能指标显著优于未成功开通血管病人，开通血管病人心绞痛次数亦明显减少；成功开通血管病人发生死亡、冠脉搭桥术、心绞痛、心肌梗死等MACE也低于未成功开通血管病人。这是因为成功的PCI术可以提升冠脉血流分级，为心肌提供充足的血液供应。用加拿大心绞痛分级标准(依据诱发心绞痛的体力活动量而定)对两组生活能力进行评估，显示成功开通血管病人诱发心绞痛的体力活动量明显优于未开通组，间接证实成功行PCI术的慢性冠脉完全闭塞病变生活能力显著改善。有研究在慢性闭塞病人PCI术后的长期冠脉造影复查中发现，有些病人原闭塞的血管开通后还可以向其他病变的血管提供侧支循环，说明闭塞血管的开通可以减少心肌坏死范围、改善心肌功能，与本研究结果类似[15]。

成功的PCI术能够显著改善慢性冠脉完全闭塞病变病人的心功能，降低MACE发生率，促进病人生活能力的改善。但在临床实际应用时，还需要考虑到该术式难度大、易失败等风险，综合选择治疗措施。

[1] Fefer P，Knudtson ML，Cheema AN，et al.Current perspectives on coronary chronic total occlusions：the Canadian Multicenter Chronic Total Occlusions Registry[J].Journal of the American College of Cardiology，2012，59(11)：991-997.

[2] Mehran R，Claessen BE，Godino C，et al.Long-term outcome of percutaneous coronary intervention for chronic total occlusions[J].JACC：Cardiovascular Interventions，2011，4(9)：952-961.

[3] Brilakis ES，Grantham JA，Rinfret S，et al.A percutaneous treatment algorithm for crossing coronary chronic total occlusions[J].JACC：Cardiovascular Interventions，2012，5(4)：367-379.

[4] 韩雅玲.提高冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗成功率的几点思考[J].中华医学杂志，2011，91(14)：937-939.

[5] Rolf A，Werner GS，Schuhbäck A，et al.Preprocedural coronary CT angiography significantly improves success rates of PCI for chronic total occlusion[J].The International Journal of Cardiovascular Imaging，2013，29(8)：1819-1827.

[7] 赵慧强，韩雅玲，王守力，等.中国小型猪冠状动脉慢性完全闭塞病变模型的建立[J].中国介入心脏病学杂志，2011，19(6)：313-317.

[8] 罗亚玮，陈方，张维东，等.冠状动脉多支病变患者不同介入性血运重建方式的远期随访比较[J].中国全科医学，2010 (6)：607-609.

[9] 乔树洲，张明旭，党涛，等.老年陈旧性心肌梗死患者介入治疗与药物治疗的疗效[J].中国老年学杂志，2012，12(20)：4534-4537.

[10] 王安伟，罗素新，向睿.266 例冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗的临床分析[J].重庆医学，2010，39(12)：1582-1583.

[11] Zakharova M，Rector T，Tholakanahalli V，et al.Chronic coronary total occlusions in patients undergoing aicd implantation[J].Journal of the American College of Cardiology，2015，65(10)：A1669.

[12] Applegate RJ.Retrograde percutaneous coronary ontervention for chronic total ccclusion：going backward to go forward[J].Journal of the American College of Cardiology，2015，65(22)：2401-2403.

[13] 李晨光，沈怡，戴宇翔，等.冠状动脉慢性完全闭塞性病变治疗策略选择的相关影响因素 [J].上海医学，2012，35(3)：210-215.

[14] 相晓军，吕吉元，叶新龙.冠状动脉介入治疗再灌注时间对急性前壁心肌梗死左室重构及远期预后的影响[J].中华老年多器官疾病杂志，2010，9(3)：256-260.

[15] Jones DA，Weerackody R，Rathod K，et al.Successful recanalization of chronic total occlusions is associated with improved long-term survival[J].JACC：Cardiovascular Interventions，2012，5(4)：380-388.

(本文编辑王雅洁)

广西壮族自治区平南县人民医院(广西平南 537300)，E-mail：ggsuhuaikun@163.com

引用信息：欧传杰.介入治疗对慢性冠脉完全闭塞病变病人心功能、MACE和生活能力的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(3)：371-373.

R541.4 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.03.034

1672-1349(2017)03-0371-03

2016-04-25)