替格瑞洛对急性ST段抬高型心肌梗死病人急诊PCI的疗效及安全性研究

王 斌，李建民，殷屹岗，顾爱琴，王如珠 林 杰

替格瑞洛对急性ST段抬高型心肌梗死病人急诊PCI的疗效及安全性研究

王 斌，李建民，殷屹岗，顾爱琴，王如珠 林 杰

目的 探讨替格瑞洛在急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)ICUB病人中的临床疗效及安全性。方法 将200例STEMI行急诊PCI病人分为替格瑞洛及氯吡格雷组(n=100)，分别予以替格瑞洛及氯吡格雷治疗，观察两组术后即刻冠脉无复流发生率、术后3个月主要心血管不良事件(MACE)、出血事件、血红蛋白、左室射血分数(LVEF)、血小板计数、药物不良反应。结果 两组基础临床情况和造影特征无明显差异。替格瑞洛组在术后即刻冠脉无复流发生率明显低于氯吡格雷组，具有统计学意义(P=0.017)，在术后3个月主要心血管事件低于氯吡格雷组，但无统计学意义，术后3个月出血事件高于氯吡格雷组，但无统计学意义。两组数据在术后3个月血红蛋白无明显统计学意义，替格瑞洛组血小板计数高于氯吡格雷组，具有统计学意义，在药物不良反应方面，替格瑞洛组高于氯吡格雷组，但无统计学意义(P=0.118)，术后3个月LVEF替格瑞洛组高于氯吡格雷组(P=0.019)。结论 急诊PCI术前负荷替格瑞洛要优于氯吡格雷，且有利于预后，可以减少MACE事件发生，替格瑞洛不良反应比氯吡格雷多见，但基本是安全的、可控的。

急性心肌梗死；替格瑞洛；经皮冠脉介入；无复流；安全性

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年9月—2015年12月泰州市人民医院胸痛中心收治的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人，且同意行急诊经皮冠状动脉(PCI)病人200例。入选标准：症状出现12 h内的STEMI病人伴2个相邻导联ST段持续抬高或新出现的左束支传导阻滞。排除标准：任何使用阿司匹林及氯吡格雷、替格瑞洛禁忌证，严重出血倾向、一个月内外科大手术病史、肾衰(CKD-3期以上)、恶性肿瘤、术前24 h内接受了静脉溶栓的病人。

1.2 方法 先完全随机化200例数据，根据随机化数据病人分别接受替格瑞洛或氯吡格雷治疗。试验组术前予以替格瑞洛负荷剂量180 mg口服，随后的剂量为90 mg每日1次维持。氯吡格雷组中术前600 mg负荷剂量口服，随后使用75 mg每日1次维持剂量。术前使用阿司匹林300 mg负荷剂量口服，后阿司匹林100 mg维持剂量。病人负荷剂量药物后在知情同意下即刻行冠状动脉造影及PCI治疗。所有病人除以上治疗外，住院后均常规使用他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻断剂等。所有病人均密切随访3个月。两组年龄、性别、入院时体重指数(BMI)、高血压、糖尿病、吸烟、高血脂，血红蛋白、血小板、罪犯血管、病情分级(Killip分级)、发病时间等无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组病人入院时基线资料比较

1.3 观察指标 术后即刻冠脉无复流发生率(TIMI血流0～1级)；术后3个月主要心血管不良事件(MACE)；包括全因死亡、非致死性心肌梗死和靶血管再次血运重建；术后3个月出血事件(消化道出血、脑出血、穿刺点严重出血、咯血等)；术后3个月血红蛋白；术后3个月左室射血分数(LVEF)比较；术后3个月血小板计数；药物不良反应，包括胃肠道反应、鼻出血、呼吸困难等。

1.4 统计学处理 应用SPSS 16.0统计资料，两组数据比较采用t检验，定性计数资料以 χ2检验，若P<0.05 则表明两组间的数据区别明显，具有统计学意义。

2 结 果

替格瑞洛组在术后即刻冠脉无复流发生率低于氯

吡格雷组(P=0.017)。术后3个月血红蛋白无统计学意义，替格瑞洛组血小板计数要高于氯吡格雷组，具有统计学意义，在药物不良反应方面，替格瑞洛组要高于氯吡格雷组，但无统计学意义(P=0.118)，术后3个月LVEF替格瑞洛组要高于氯吡格雷组(P=0.019)。详见表2。

表2 两组术后3个月指标比较

3 讨 论

STEMI是临床致死率极高的一种疾病，随时可能致命，且致残率高，急诊PCI是开通闭塞冠脉血管有效手段，术前应用快速强效抗血小板聚集药物是防止急诊PCI术后出现无复流、支架血栓、再发心肌梗死的保证。目前胸痛中心在国内广泛接受，其核心就是“时间就是心肌，时间就是生命”理念，有研究显示，氯吡格雷即使负荷600 mg，最快需要2 h开始抑制血小板聚集活性，6 h开始达到最大药效[1]，但是，目前我院平均D-TO-B时间为81.2 min，急诊手术完成后氯吡格雷也不能达到最大疗效，有研究显示[2]，氯吡格雷在大部分种群中存在氯吡格雷抵抗，存在急性血栓形成风险。

从急诊PCI手术要求来看，国际要求D-TO-B时间小于90 min，而氯吡格雷起效时间已超过120 min，替格瑞洛起效时间因不需要肝脏转化，小于30 min，最大药效2 h生成[3]，有利于急诊手术开展，有效预防急性支架内血栓形成，有利于手术的顺利完成，预防无复流发生率。本研究中发现同等手术条件下，替格瑞洛组无复流发生率低于氯吡格雷组，虽然没有统计学意义，考虑与样本量过小相关。同时，急诊服用氯吡格雷600 mg需要8片，而替格瑞洛仅需2片，病人服用的依从性较高，服用后胃肠道反应要明显减少。

Velders等[4]研究4 949例急性心肌梗死病人服用替格瑞洛近一年后认为替格瑞洛相较于氯吡格雷是安全的、有效的。替格瑞洛罕见的颅内出血的发生往往是致死性，本研究替格瑞洛发现一例颅内出血病人，但停药后予以对症治疗后症状好转，出血吸收。本研究中发现替格瑞洛不良反应比氯吡格雷明显增加，主要表现为鼻出血及呼吸困难，大多数鼻出血病人停用3 d后症状消失，后改用氯吡格雷无明显鼻出血，而呼吸困难病人继续服用一周以上，症状消失。有研究显示[5]替格瑞洛抗血小板作用是可逆的，停药后抗血小板作用迅速消失。其抗血小板作用的消退比不可逆P2Y12 抑制剂氯吡格雷快，停用替格瑞洛后循环中所有血小板聚集功能可很快恢复。两组病人血红蛋白及血小板计数未见下降，考虑出血影响不大，对血小板无明显损伤。

预后方面，替格瑞洛组病人术后3个月MACE事件较氯吡格雷组少，但无统计学意义，考虑与氯吡格雷抵抗导致病人出现支架内血栓有关，而术后3个月的LVEF较氯吡格雷组增加明显，可能与替格瑞洛急诊PCI时起效快，手术无复流下降有关。

急诊PCI术前负荷替格瑞洛要优于氯吡格雷，且有利于预后，可以减少MACE事件发生，替格瑞洛不良反应较氯吡格雷多见，但基本是安全的、可控的。要注意年龄较大、既往有脑血管意外、鼻出血病人，建议服用替格瑞洛密切观察。

[1] Wallentin L，Becker RC，Budaj A，et al.Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes[J].N Engl J Med，2009，36(11)：1045 - 1057.

[2] Barysheva VO，Ketova GG.Pharmacogenetic testing in population of South Ural[J].Int J Risk Saf Med，2015，27(Suppl 1)：s25-26.

[3] Gurbel PA，Bliden KP，Butler K，et al.Randomized double-blind assessment of the ONSET and OFFSET of the antiplatelet effects of ticagrelor versus clopidogrel in patients with stable coronary artery disease：the ONSET /OFFSET study[J].Circulation，2009，120(25)：2577 - 2585.

[4] Velders MA，Abtan J，Angiolillo DJ，et al.Safety and efficacy of ticagrelor and clopidogrel in percutaneous coronary intervention[J].Heart，2016，2015：308963.

[5] 马颖艳，王艳霞，徐白鸽，等.替格瑞洛用于经皮冠状动脉介入治疗术后患者抗血小板治疗短期内的有效性和安全性研究[J].中国介入心脏病学杂志，2014，22(6)：380 -383.

(本文编辑王雅洁)

Clinical Efficacy and Safety of Ticagrelor in Patients with Acute STEMI-Underwent Emergency PCI

Wang Bin，Li Jianmin，Yin Yigang，Gu Aiqin，Wang Ruzhu，Lin Jie

Jiangsu Taizhou People’s Hospital，Taizhou 225300，Jiangsu，China

Li Jianmin

Objective To explore the clinical efficacy and safety of ticagrelor in acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) underwent emergency percutaneous coronary intervention (PCI).Methods Two hundreds patients with STEMI underwent emergency PCI were randomly divided into two groups：ticagrelor group (n=100) treated with ticagrelor，and clopidogrel group (n=100) treated with clopidogre for 3 months.The incidence of coronary no reflow，major adverse cardiovascular events (MACE)，bleeding events，hemoglobin，left ventricular ejection fraction (LVEF)，platelet count，adverse drug reactions were observed.Results The incidence of immediate coronary no reflow in ticagrelor group was obviously lower than that in clopidogrel group (P=0.017).The incidence of MACE after 3 months in ticagrelor group was lower than that in clopidogrel group，but there was no difference between two groups (P>0.05).The incidence of bleeding events in ticagrelor group was higher than that in clopidogrel group，but there was no difference between two groups (P>0.05).There was no significant difference in hemoglobin between two groups (P>0.05).The platelet count in ticagrelor group was higher than that in clopidogrel group.The incidence of adverse drug reactions in ticagrelor group was higher than that in clopidogrel group，but there was no difference between two groups (P=0.118).LVEF in ticagrelor group was higher than that in clopidogrel group (P=0.019).Conclusion Loading for ticagrelor before emergency PCI is superior to clopidogrel，and is helpful for prognosis，can reduce MACE event occurs.It is safe and controlled.

acute myocardial infarction；ticagrelor；percutaneous coronary intervention；no reflow；security

江苏省科技厅支撑计划项目(No.H201562)；泰州市科技局支撑项目

江苏省泰州市人民医院(江苏泰州225300)

李建民，E-mail：444517578@qq.com

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.03.021

1672-1349(2017)03-0335-03

2016-05-22)

引用信息：王斌，李建民，殷屹岗，等.替格瑞洛对急性ST段抬高型心肌梗死病人急诊PCI的疗效及安全性研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(3)：335-337.