经右心房和右心室流出道路径在婴幼儿法洛四联症治疗中的效果

刘建国++李迎++张冲++何飞++张琦

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.32.087

[摘要] 目的 探讨对婴幼儿法洛四联症患儿采用经右心房和右心室流出道路径治疗的临床效果。方法 该次研究对象来源于整群选取该院儿童心胸外科2012年1月—2015年4月收治的婴幼儿法洛四联症患儿78例，依据手术路径分组，对照组（n=39）采用经右心房根治术，观察组（n=39）采用经右心房和右心室流出道根治术，比较两组临床效果。结果 观察组主动脉阻断时间为（64.4±9.1）min，短于对照组（76.2±12.0）min（P<0.05）；对照组并发症发生率为23.1%，死亡率为7.7%，高于观察组5.1%、0.0%（P<0.05）。结论 经右心房和右心室流出道路径治疗婴幼儿法洛四联症可行性与安全性高，值得推广。

[关键词] 右心房；右心室流出道；婴幼儿法洛四联症

[中图分类号] R654.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）11（b）-0087-03

Effect of Right Atrium and Right Ventricular Outflow Tract Radical Resection Treating Infants with Tetralogy of Fallot

LIU Jian-guo， LI Ying， ZHANG Chong，HE Fei ，ZHANG Qi

Cardiothoracic Surgery at Children's Hospital of Xuzhou City， Xuzhou，Jiangsu Province，221000 China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of right atrium and right ventricular outflow tract radical resection treating infants with tetralogy of fallot. Methods Group selection 78 infants with tetralogy of fallot in January 2012 to April 2015 treated in cardiothoracic surgery of children were selected as research objects and were divided into two groups according to operation path， the control group（n=39）received right atrium radical correction， and the observation group（n=39）received right atrium and right ventricular outflow tract radical resection. The clinical effect of two groups was compared. Results Aortic cross-clamping time of the observation group （64.4 ± 9.1） min， shorter than the control group （76.2 ± 12.0） min （P <0.05）. The incidence rate of complications in the control group was 23.1%. The death rate of the control group was 7.7%， which was higher than that of the observation group5.1%， 0.0%（P<0.05）. Conclusion Right atrium and right ventricular outflow tract radical resection treating infants with tetralogy of fallot has high feasibility and safety， which is worthy of promotion.

[Key words] Right atrium； Right ventricular outflow tract； Infants with tetralogy of fallot

法洛四联症（TOF）为临床常见的发绀型先天性心脏病，主要表现为中央型发绀，据调查[1]在先天性心脏病中其发生率约为10%，临床主要采用根治手术，传统术式为经右心室切口，有一定效果，且死亡率在5%以下，但经大宗随访后发现术后易出现室性心律失常、肺动脉瓣返流、右心室扩张或功能不全甚至猝死现象，可能与经右心室长切口及右室流出道内手术操作对右心室结构与功能直接损害有关[2]，故术中需尽量保护右心室结构与功能。研究[3]表明右心室切口减小，能更好地保护右心室功能，确保手术效果优良，减少术后并发症的发生率，故而提出经右心房和右心室流出道路徑行TOF根治术。为具体探讨其疗效，现将该院2012年1月—2015年4月收治的患儿78例纳入该研究中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究对象来源于整群选取该院收治的婴幼儿法洛四联症患儿78例，依据手术路径分组，对照组（n=39）采用经右心房根治术，观察组（n=39）采用经右心房和右心室流出道路径行TOF根治术。对照组中23例男，16例女；年龄为3～40个月，平均（14.8±2.5）个月；体重为4.0～17.2 kg，平均（11.4±1.8）kg。观察组中20例男，19例女；年龄为2.5～41个月，平均（15.2±2.9）个月；体重为4.1～17.4 kg，平均（12.2±2.3）kg。两组在年龄、性别及体重上对比差异无统计学意义（P>0.05），具有均衡性。

1.2 手术方法

两组患儿麻醉方式均为全身麻醉，于肛温约25℃的低温体外循环下开展TOF根治术。经胸部正中切口，常规建立体外循环后将冷心肌保护液注入主动脉根部心脏停跳。而后观察组开展经右心房和右心室流出道路径行TOF根治术。常规建立体外循环，右心房平行切口，经由三尖瓣环口用自体心包片或生物补片将VSD（室间隔缺损）修补，右心室流出道纵行切开，若仅为右心室流出道狭窄，将右心室流出道肥厚肌束松解并切除；若肺动脉瓣环狭窄需将切口向上跨肺动脉瓣环将狭窄的瓣交界纵行切开；若肺动脉瓣叶发育差、严重肥厚则需将发育不良瓣叶剪除；若肺动脉同时狭窄则也需向上将其切开，自体心包片或牛心包片将右室流出道、肺动脉瓣环、肺动脉加宽，若左右肺动脉狭窄则向左右肺动脉加宽。对照组采用经右心房根治术，作右心室切口将肥厚肌束剪除并将VSD修补好。

1.3 观察指标

记录两组体外循环时间、主动脉阻断时间、并发症发生情况及预后。

1.4 统计方法

应用SPSS 21.0统计学软件处理上述数据，计数资料用百分率（%）表示，组间比较用χ2检验；计量资料用（x±s）表示，组间比较用t检验， P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组体外循环及主动脉阻断时间对比

两组休外循环时间比较，P>0.05，主动脉阴断时间比较，P<0.05。见表1。

2.2 两组并发症发生率对比

对照组9例出现并发症，其中5例心包积液，3例低心排综合征，1例房室传导阻滞，发生率为23.1%。观察组2例出现并发症，均为心包积液，发生率为5.1%，对比差异有统计学意义（χ2=5.19，P<0.05）。

2.3 两组预后对比

对照组3例死亡，死亡率为7.7%，观察组无死亡病例，对比差异有统计学意义（χ2=8.34，P<0.05）。

3 讨论

TOF为临床发生率最高的复杂性先天性心脏病，自然预后差，据调查[4]，未经手术治疗1岁内死亡率为25%，3岁内为40%，10岁内为70%，40岁内为95%。自然预后主要受右心室流出道梗阻情况影响，大部分死因为心力衰竭或缺氧，为此需行手术治疗，将患儿寿命延长，改善生活质量。传统TOF根治术为作较长的纵切口于右心室，将VSD暴露并修补，跨肺动脉瓣环补片加宽后将右心室流出道梗阻解除。切口通常超过右心室长轴1/3，且将肺动脉瓣环切开后将其完整性破坏，导致肺动脉瓣反流[5]。且术后不良事件较多，死亡率较高。该组对照组死亡率为7.7%，观察组无死亡现象，对比差异有统计学意义（P<0.05）。

临床逐渐采用经右心房和右心室流出道根治术治疗TOF患儿，有较低的死亡率与并发症发生率，可为右心室功能及结构提供最大限度的保护。传统研究认为在TOF根治术中应将流出道充分疏通，受到该处肌肉超微结构影响，无需将该处肌肉作用充分考虑在内。对年龄不足1岁患儿而言，因右室流出道有较轻的肥厚肌束，可采用经右心房-肺动脉切口将肥厚肌束松解或切除，再将VSD修补好，该过程强调上腔静脉插管应直接向静脉插入，无需经过右心耳，便于显露VSD上缘。若右室流出道有粗大的肥厚肌束与狭窄的肌性及存在肺动脉闭锁合并症或肺动脉瓣发育不好者，无需作切口于右心房将VSD修补，只需作切口于右心室流出道，将肥厚肌束切除，将右室流出道充分疏通，且更易显露VSD。若VSD较大对窦部肌部产生累及，修补缺损后下缘应与右房切口双切口结合，保证修补牢固，防止术后出现残余漏现象[6-7]。对婴幼儿TOF患儿行TOF根治术主要并发症为肺部并发症及低心排综合征，该组对照组并发症发生率为23.1%，高于观察组5.1%，对比差异有统计学意义（P<0.05）；范悦[8]报道用经右心房根治术与经右心房和右心室流出道路径行TOF根治术治疗120例患儿结果对照组并发症发生率为30.0%，高于观察组3.3%（P<0.05），与该组相近；然而其研究中出现房室传导阻滞并发症，该组并未发生。同时术中应尽量将主动脉阻断时间缩短，该组观察组主动脉阻断时间为（64.4±9.1）min，明显短于对照组（76.2±12.0）min，对比差异有统计学意义（P<0.05）。因观察组除TOF-PA将VSD修补完后即刻将循环开放，且在循环下疏通右心室流出道。若必须切开右心室流出道，尽量应用小切口，避免过多损伤右心室。有研究称[8]婴幼儿年纪越小开展TOF根治术效果越好，其实年龄与体重并不会对手术死亡率产生影响，但年长患儿心肌细胞纤维化与变性等改变较多，围术期凝血机制障碍或心律失常等均会影响手术效果。早期矫治可将先天畸形对心脏影响消除或减少，明显减少术后心律失常现象，且改善肺组织发育，改善造血系统或中枢神经系统。临床提出6个月～1岁为婴幼儿法洛四联症最佳手术时机，若频繁缺氧或对生长发育产生严重影响可行根治手术于出生后3个月。为此临床需深入研究如何保护婴幼儿及新生儿体外循环肺部及心肌组织，以增强手术效果。

综上所述，经右心房和右心室流出道路径治疗婴幼儿法洛四联症可行性与安全性高，值得推广。

[参考文献]

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[8] 范悦，肖颖彬.经右心房和肺动脉径路矫治婴幼儿法洛四联症120例[J].中国医药导报，2013，10（10）：48-49，52.

（收稿日期：2016-08-15）