两种结膜移植术治疗复发性翼状胬肉的对比研究

刘玉璞　许莉

[摘要] 目的 对比研究单纯自体球结膜移植术和带自体角膜缘干细胞的球结膜移植术治疗复发性翼状胬肉的疗效。方法 选取2014年1月～2015年1月在我院就诊的复发性翼状胬肉患者70例，70眼，随机分为A、B两组，A组行翼状胬肉切除联合单纯自体球结膜移植术；B组行翼状胬肉切除联合带自体角膜缘干细胞的球结膜移植术。比较A、B两组患者术后1年的復发率。 结果 A组35眼，复发3眼，复发率8.6%；B组35眼，复发2眼，复发率5.7%。术后无结膜及角膜感染、无移植片脱落及睑球粘连等严重并发症发生。 结论 单纯自体球结膜移植术和带自体角膜缘干细胞的球结膜移植术在治疗复发性翼状胬肉的手术中，其两组疗效比较无统计学差异，复发率均较低，是治疗单纯翼状胬肉切除术后的复发性翼状胬肉的理想术式。

[关键词] 复发性翼状胬肉；单纯自体球结膜移植；带自体角膜缘干细胞的球结膜移植；复发率

[中图分类号] R777.33 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）30-0052-03

翼状胬肉是眼科的常见病，其特点是睑裂区球结膜纤维血管组织呈三角形增生，并侵犯角膜，多为鼻侧发病。手术切除仍是目前最有效的治疗手段。传统的手术方法为翼状胬肉单纯切除及巩膜暴露，其复发率极高，因此临床上可见大量复发性翼状胬肉的患者。复发性翼状胬肉除了引起眼刺激征、影响视力及美容外，还易引起睑球粘连、复试、眼球运动受限等，治疗上难度较大。本研究对两种不同的自体球结膜移植术治疗复发性翼状胬肉的疗效进行对比，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年1月～2015年1月在我院就诊的复发性翼状胬肉患者70例，70眼，男36例36眼，女34例34眼，年龄53～65岁，平均（58.5±3.4）岁。随机分为A、B两组，A组实施翼状胬肉切除术联合单纯自体球结膜移植术；B组实施翼状胬肉切除术联合带自体角膜缘干细胞的球结膜移植术。两组性别、年龄上差异均无统计学意义（P>0.05）。入选标准：初次复发；初次手术未予自体结膜移植治疗，且初次手术后6个月以上；未予β射线治疗；未予抗代谢药物治疗；患者理解手术，同意并耐受手术。排除标准：泪囊炎、结膜炎、角膜炎、眼睑闭合不全、干眼症、青光眼等眼部疾病；患有糖尿病、高血压等系统疾病。使用仪器：TOPCON OMS800手术显微镜。

1.2方法

术前3 d予参天制药株式会社生产的左氧氟沙星眼液日4次滴眼，手术由同一专业医生在手术显微镜下完成。术前给予参天制药生产的奥布卡因眼液滴眼2次，间隔5 min，行表面麻醉；碘伏术野消毒，铺巾，生效后开睑器开睑；给予安阳九州药业生产的2%利多卡因1 mL，于翼状胬肉体部行结膜下浸润麻醉。距角膜缘2～3 mm处的体部球结膜处，做平行于角膜缘的结膜切口，切口长度于体部宽度接近，充分分离翼状胬肉和巩膜组织，向内眦方向分离结膜及结膜下组织直至半月皱襞处，在内直肌止点附近注意勿损伤肌腱膜，于此处断离体部，刮除巩膜表面残余胬肉组织，巩膜表面烧灼止血，从颈部向头部逆向撕剥分离胬肉头部。大部分患者可完全撕剥，如撕剥不净，再用15号圆刀将角膜及角膜缘处残留胬肉组织刮除干净。

1.2.1 单纯自体结膜移植术 本研究翼状胬肉均位于鼻侧，术中按巩膜暴露面积，于手术同侧眼颞上方制作游离结膜瓣。2%利多卡因于取瓣区浸润麻醉，显微有齿镊夹持结膜上皮向上提起，显微剪钝性分离结膜上皮与Tenons囊，剪下结膜瓣。将此结膜瓣移至巩膜暴露处，注意结膜上皮面向上。应用10-0尼龙线缝合固定移植片四角，四针缝线均过浅层角巩膜组织。将植片和植床对合好，间断缝合。

1.2.2 带自体角膜缘干细胞的结膜移植术 术中按巩膜暴露面积，于手术同侧眼颞上方角膜缘做两条放射状切口，分离球结膜和球结膜下组织，在上方做球结膜切口，形成一以角膜缘为基底的结膜瓣。将此结膜瓣翻转，用尖刀片在基质浅层内向透明角膜方向分离，进入透明角膜约1 mm，剪下此带角膜缘的结膜瓣。将此结膜瓣移至巩膜暴露处，注意结膜瓣的角膜缘侧与巩膜暴露区的角膜缘侧良好对位，注意结膜上皮面向上。应用10-0尼龙线缝合固定植片四角，四针缝线均过浅层角巩膜组织。将植片和植床对合好，间断缝合。

1.2.3 术后处理 所有患者术毕予妥布霉素地塞米松眼膏涂结膜囊，纱布遮盖。术后第1天开始给予妥布霉素地塞米松眼液日4次点术眼，术后1周内每天裂隙灯显微镜下观察角膜创面及移植片情况，术后第2周隔日查看，术后2周拆线。根据眼部炎症反应调整妥布霉素地塞米松眼液的点眼频次，一般持续用药1个月。

1.3 术后疗效判断

术后随访1年。治愈标准[1]：鼻侧结膜无充血，鼻侧角膜光滑，无新生血管张入和纤维血管组织增生。复发标准[1]：鼻侧结膜充血，纤维血管组织增生进入角膜缘内。

1.4观察指标

观察两组患者术后1年的复发率。

1.5统计学分析

所有数据采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，其中计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后随访1年。翼状胬肉切除术联合单纯自体球结膜移植术组（A组）：治愈32眼、复发3眼，复发率8.6%。翼状胬肉切除术联合带自体角膜缘干细胞的球结膜移植术组（B组）：治愈33眼、复发2眼，复发率5.7%。B组治疗复发性翼状胬肉优于A组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究两种术式均无严重并发症发生。所有患者均为自体结膜移植，不存在排斥反应及潜在感染可能。术中未使用抗代谢药物，避免其引起的不良反应。因此，本研究中两种手术方式均安全。

3讨论

至今，国内外关于翼状胬肉的确切病因及发病机制仍未完全明了，大部分学者认为其是遗传和环境共同作用的结果。如陈仲党报告的599例翼状胬肉中有39.2%有垂直传代史。同时，大量的流行病学调查结果显示日照丰富的地区翼状胬肉的患病率明显增高，因而推测日光中的紫外线是最主要的环境因素[2]，此外长期暴露于风沙、粉尘等也是重要的发病因素[3]。近年来众多研究结果[4]显示翼状胬肉的发病机制可能为角膜缘干细胞受损，角膜缘屏障功能障碍，导致血管和结缔组织增生并侵入角膜。手术切除的同时，更要重视如何阻止翼状胬肉复发。

复发性翼状胬肉的病因有很多[5]：胬肉组织切除不彻底、术后过重的炎症反应、诱导型一氧化碳合成酶及血管内皮因子CD34的高表达[6]、角膜缘干细胞功能障碍及紫外线环境等。目前，国内外对于复发性翼状胬肉的有效治疗方式有抗代谢药物治疗、羊膜移植、单纯自体球结膜移植、带自体角膜缘干细胞的球结膜移植、板层角膜移植。其中抗代谢药物治疗以丝裂霉素C最为常用，但其高浓度可致角膜及巩膜溶解坏死，而其低浓度在组织渗透性强及免疫力差的患者中也可能出现并发症，因此丝裂霉素C[7]的应用需谨慎。羊膜移植的优点是其可减轻手术创面的炎症反应、抑制角膜新生血管形成、一定程度的抑制纤维增生[8，9]，但其无法提供角膜缘干细胞或结膜细胞，其降低术后复发率的能力要低于结膜移植[10-15]。此外，羊膜作为异体移植物，存在排斥反应及潜在感染风险。板层角膜移植则用于多次手术仍复发的病例[10，16]。本研究中的A组患者行翼状胬肉切除联合单纯自体结膜移植，自体结膜移植片覆盖巩膜暴露区，可阻止纤维组织生长，促进眼表结构及功能恢复。本研究中的B组患者行翼状胬肉切除术联合带自体角膜缘干细胞的球结膜移植，正常的角膜缘可阻挡增生的纤维血管向角膜侵犯，可以恢复角膜缘正常解剖结构和功能，从而抑制翼状胬肉的复发。两种术式的共同点：术中均未使用任何抗代谢药物，避免了其可能引起的不良反应；均为自体结膜移植，避免了异体移植可能引起的排斥反应及潜在感染风险；手术费用低廉。两种术式的不同点：单纯自体球结膜移植不带角膜缘干细胞，而带角膜缘干细胞的球结膜移植术在理论上更有利于眼表结构的恢复，但两组患者1年后复发率的比较无统计学差异。如果带角膜缘干细胞的自体球结膜移植术并没有明显优于单纯自体球结膜移植术，而单纯自体球结膜移植术却避免了对健康角膜缘干细胞的损伤，那么我们是否更该在临床上推广单纯自体球结膜移植术成为我们需要深入研究的课题。本研究样本量较小，还需加大样本量进一步对比两种术式的疗效。

综上所述，单纯自体球结膜移植和带自体角膜缘干细胞的球结膜移植均是治疗复发性翼状胬肉的理想手术方式。

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（收稿日期：2016-07-24）