不同透析液钠浓度对透析患者透析间期体重增加和血压的影响

何小苗　吕进　徐政全

[摘要] 目的 探讨不同透析液钠浓度（DSC）对透析患者透析间期体重增加（IDWG）和血压的影响。 方法 选择2015年5月～2016年5月间在我院血液净化中心行维持性血液透析（MHD）治疗的患者92例作为研究对象，将DSC≤138 mEq/L的患者纳入低DSC组，将DSC≥139 mEq/L的患者纳入高DSC组，观察比较两组患者的基本资料和DSC影响透析患者之相关变项情况。 结果 两组患者在年龄、性别、透析史、透析频率、BMI以及干体质量方面无明显差异（P>0.05），但在服用降血压药物种类方面，低DSC组明显低于高DSC组，差异有统计学意义（P<0.05）；低DSC组患者的IDWG和IDWG%均明显低于高DSC组，经组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）；透析前，两组患者的收缩压和舒张压均无明显差异（P>0.05）；透析后，低DSC组患者的收缩压和舒张压均明显低于高DSC组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的低血压、肌肉痉挛、透支失衡以及头痛的发生情况无明显差异（P>0.05）。 结论 低DSC能够有效降低透析患者的IDWG和IDWG%，改善患者的血压，并且不会显著增加透析中的不良事件发生率。

[关键词] 血液透析；透析液钠浓度；透析间期体重增加；血压

[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）30-0009-04

终末期肾脏疾病（end-stage renal disease，ESRD）是一种不可逆转的慢性疾病，也是慢性肾脏病的终末阶段。近年来，ESRD的发病率逐年上升。根据调查研究显示，2014年我国ESRD的年发病率已经达到300/百万人，预计到2020年，患病率将上升至1200/百万人[1]。随着血液净化技术的不断发展和我国医疗保险覆盖范围的不断扩大，维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）已经成为ESRD患者的主要治疗方式。尽管MHD能够缓解ESRD的症状、延长患者的生存期，但是绝大部分患者透析期间会并发心血管疾病事件而危及生命，而心血管疾病的发生主要与透析间期体重增加（interdialytic weight gain，IDWG）和透析性高血压相关[2-3]。目前，针对IDWG和透析性高血压还缺乏有效的干预方案，目前多通过饮食控制和服用降血压药物进行控制，但是临床控制效果并不十分理想。因此，为了更好地控制IDWG和透析性高血压，本研究探讨了不同透析液钠浓度（dialysate sodium concentration，DSC）对透析患者 IDWG和血压的影响，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年5月～2016年5月间在我院血液净化中心行MHD治疗的患者92例作为研究对象。患者纳入标准如下：①DSC设定值稳定患者；②接受规律MHD治疗（每周3～4次）且治疗时间>3个月患者；③知情同意且签署知情同意书。排除标准：①原发性高血压患者；②合并全身重度水肿患者；③不能平卧或活动后胸闷、气喘患者；④X线胸片检查有肺淤血表现患者。92例患者中男42例，女50例；年龄29～73岁，平均（62.1±12.3）岁；透析史3～72个月，平均（39.1±10.0）个月；透析液浓度（136～142）mEq/L，平均（139.9±1.1）mEq/L；透析前血钠（138～140）mEq/L，平均（139.3±0.7）mEq/L；伴透析性高血压患者79例；伴冠心病患者53例。

1.2 研究方法

对2015年5月～2016年5月间前往我院透析的患者对基本资料进行调查分析，根据纳入标准和排除标准，筛选出92例患者作为本次研究对象，并向患者讲解本次研究的目的，让其签署知情同意书。针对入选的患者，由专业医护人员负责对其基础资料和DSC影响透析患者之相关变项进行收集、测量，待该患者所有资料收集完成后，对其进行整理，并将其纳入本研究患者病例档案进行存档。待92例患者病历档案全部收集完成后，对患者病历数据进行统计分析，根据高低DSC判定标准[4]，将DSC≤138 mEq/L的患者纳入到低DSC组，将DSC≥139 mEq/L的患者纳入到高DSC组，比较两组患者的基本资料和DSC影响透析患者之相关变项情况。

1.3 透析方案

所有患者均采用费森尤斯4008S透析机、金宝R300透析器和碳酸氢盐透析液进行透析。透析模式均设定为常规血液透析模式（HD），血流量设定为（200～280）mL/min，透析液流量设定为500 mL/min，透析液温度保持在37℃，同一患者在每次透析的超滤量和透析液钠浓度保持不变。

1.4 评价方法

1.4.1 基础资料 评价比较两组患者的基础资料，主要包括性别、年龄、婚姻状况、透析史、透析频率、透析液钠浓度、身体质量指数（Body Mass Index，BMI）、服用降血压药物种类以及患者干体质量9项内容，其中患者干体质量由我院经验丰富的医师根据患者的口述、临床症状以及体征确定。

1.4.2 DSC影响透析患者之相关变项 评价比较两组患者透析间期体重增加（interdialytic weight gain，简称IDWG）和透析间期体重增加率（interdialytic weight gain percentage，简称IDWG%）、透析前后血压情况以及透析中不良事件发生情况。①IDWG和IDWG%：护士于透析前用同一台体重秤称取本次透析前患者体重，并利用如下公式获取患者IDWG和IDWG%：IDWG=本次透析前患者体重-患者干体质量；IDWG%=（IDWG/干体质量）×100%[5]。②血压：由我院同一名专业护士用同一台血压计分别于上机前即刻和下机后即刻测量患者上肢血压，并取上机前即刻、和下机后即刻血压测量值作為患者透析前和透析后的血压值。③透析中不良事件发生情况：主要项目包括低血压、肌肉痉挛、透支失衡以及头痛[6]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基础资料情况比较

92例患者中，DSC≤138 mEq/L的患者共17例（低DSC组），DSC≥139 mEq/L的患者共75例（高DSC组），两组患者在年龄、性别、透析史、透析频率、BMI以及干体质量方面无明显差异（P>0.05）。但在服用降血压药物种类方面，低DSC组明显低于高DSC组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者IDWG和IDWG%情况比较

低DSC组患者的IDWG和IDWG%均明显低于高DSC组，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 兩组患者透析前后血压情况比较

透析前，两组的收缩压和舒张压均无明显差异（P>0.05）；透析后，低DSC组患者的收缩压和舒张压均明显低于高DSC组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组患者透析中不良事件发生情况比较

两组患者的低血压、肌肉痉挛、透支失衡以及头痛的发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

ESRD患者存在异乎寻常的心血管疾病的发病率和死亡率，其五年生存率比一些癌症均低，而临床研究发现[2，3，7]，ESRD患者的心血管事件与水钠失衡引起的IDWG和透析性高血压密切相关，因此，为了维持水钠平衡，患者需要进行规律化的血液透析以清除自身体内多余钠。

在血透析过程中，钠的清除主要有弥散和对流两种方式，弥散方式是通过用血浆与透析液的钠梯度来实现钠的清除，对流方式则通过规定超滤液量来实现钠的清除[8-9]。在早期的血液透析中，超滤技术发展还不成熟，主要通过弥散来实现对钠的清除，当时使用的透析液钠浓度大约为126 mEq/L，弥散清除钠的能力有限，导致单次透析时间非常长。随着超滤技术的发展与成熟，目前血液透析中超过80%的钠清除通过对流方式，约15%～20%的钠清除则通过弥散方式，对流方式清除多余钠的效率非常高，因此大大缩短了血液透析时间，但同时透析中低血压和透析失衡综合征的发生率也大大提高，为了维持患者透析中血液动力学的稳定性，血液透析液浓度也在不断提高，目前采用的透析液钠浓度多在（135～145）mEq/L范围内[10]，本研究结果显示，92例患者的透析液钠浓度（136～142）mEq/L，也在上述范围之内。另外本研究结果显示，低DSC组患者共17例（占18.47%），高DSC组患者共75例（占81.53%），说明临床上倾向于较高的DSC，这也与Lomonte C等[11]的研究一致，分析其原因可能与医护人员认为较高的DSC对患者较安全、不容易引起透析中低血压和透析失衡综合征等有关。

IDWG是血液透析患者普遍存在的一个现象，不仅会引起透析相关低血压、顽固性高血压、呼吸困难以及肺水肿等并发症的发生，而且增加患者心脑血管疾病的死亡风险，因此控制IDWG至关重要[12-13]。控制IDWG的方式很多，主要有饮食宣教、增加透析频率和改变DSC等。饮食宣教的目的是控制患者钠盐和水分的摄入，但是多数患者常因为口渴难忍而无法遵从水分限制，使得患者难以控制IDWG，同时，透析频率高于4次不仅会增加患者的经济负担，而且会导致Kt/V降低而增加病死率风险[14-15]。因此，透析时DSC的选择就成为患者控制IDWG重要议题。本研究结果显示，低DSC组患者的IDWG和IDWG%均明显低于高DSC组患者，差异有统计学意义（P<0.05），说明低DSC有助于降低血液透析患者的IDWG，分析其原因，这可能是因为低DSC患者的透析液浓度均明显低于患者透析前血钠浓度，构成了负向钠阶梯透析，有效增加钠的弥散清除，减轻钠符合和透析后口渴，从而降低了IDWG。

血液透析患者肾脏功能已经基本丧失，日常生活中几乎不能排尿或尿量很少，如果IDWG上升过多，就会导致患者容量过负荷，而血管张力又不能够对增加的血容量进行充分调节，导致外周血管阻力升高，从而导致患者产生透析性高血压[16-17]，另外，Sayarlioglu H[18]的研究结果显示，血钠浓度也是透析性高血压的重要因素。Shah A[19]、Thomson BK[20]等的研究显示，低DSC能够通过降低患者的IDWG而改善患者的容量负荷，另外低DSC还能够降低患者透析后的血钠浓度，因此，低DSC患者透析前后的收缩压和舒张压均明显低于高DSC（P<0.05）。但是本研究结果显示，透析前两组患者的收缩压和舒张压均无明显变化（P>0.05），分析其原因可能是因为透析前患者均服用降压药物差异有关，根据基础资料调查结果显示，透析前低DSC组患者平均服用（1.06±0.53）种降血压药物，明显低于高DSC组患者的（2.10±0.76）种，而多种降血压药物联合服用有效地控制了高DSC组患者的血压，从而导致了两组患者透析前的血压并无明显差异。而透析后，低DSC组患者的收缩压和舒张压均明显低于高DSC组（P<0.05），这也与Sayarlioglu H等[18]的研究结果一致。分析其原因可能与透析过程中抗血压药物不断渗出，对患者血压的抑制作用也不断减弱和低DSC对患者体内钠清除更为有效有关。另外，本研究结果也显示两组患者在低血压、肌肉痉挛、透支失衡以及头痛等不良事件发生率方面并无明显差异（P>0.05），说明低DSC不会显著增加患者透析过程中的不良事件发生率。

总之，低DSC能够有效地降低透析患者的IDWG和IDWG%，改善患者的血压，并且不会显著增加透析中的不良事件发生率。因此，本研究建议，针对IDWG过高或透析性高血压严重患者，除饮食控制外，可以考虑适当降低DSC。

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（收稿日期：2016-06-22）