分级诊疗制度下的护理工作研究

钟燕平

分级诊疗制度下的护理工作研究

钟燕平

目的：对分级诊疗制度下护理工作新方向进行分析研究，为推进医改落地发挥护理工作优势提供参考依据。方法：梳理分级诊疗转诊流程，着重探讨护理人员通过参与家庭医师团队诊疗服务、慢病管理团队服务、开展健康教育工作，探究其对推动分级诊疗工作的促进作用。结果：实现“三个突破”，即社康首诊人数激增、“两病”管理人数激增、患者下转“零”突破；解决“四个问题”，即医院舍得放、基层接得住、医师愿意下、患者自愿去问题。结论：护理人员主动参与分级诊疗工作，有利于提升患者对分级诊疗工作的信任度和依从性，从而逐步促进分级诊疗制度的不断完善和全面实施，最终实现“小病不出社区，大病不出辖区”的便捷就医新秩序。

分级诊疗； 护理工作；研究

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.050

分级诊疗制度是我国“十三五”期间深化医药卫生体制改革工作力推的5项基本医疗制度之首，旨在推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序[1]。本文就我院参与分级诊疗工作1年的工作实际，探索基于分级诊疗制度与思路下如何更好地开展护理服务和管理工作。

1 分级诊疗开展的现状

分级诊疗是指不同层级、不同类别医疗机构之间，通过多种实现方式在医疗服务上的一种分工合作的状态，其实质是一种基于医疗服务需求的逐级诊治过程以及医疗资源配置和使用效率最大化，患者管理服务精细化的医疗服务形态，实施过程中需要由一系列规章制度、人才技术和激励约束机制做保障[2]。

1.1 分级诊疗概况 深圳市福田区于2016年7月1日正式

实施分级诊疗工作，该项工作依托福田区医疗联合体，以高血压病、糖尿病两个病种为试点，在福田辖区内构建起社区健康服务中心-基层医院-三级医院的分级诊疗双向转诊网络。福田区通过整合资源，打造六个共同体，即医院社康整合，形成服务共同体；医患角色整合，形成健康共同体；全科专科整合，形成学科共同体；服务质量整合，形成质量共同体；临床公卫整合，形成管理共同体；医疗医保整合，形成利益共同体。我院是福田区医疗联合体的牵头三级综合医院，也是辖区分级诊疗工作的龙头单位，在分级诊疗推进工作中起到积极的引导率领作用，我院护理人员也做出了有益的贡献，初步搭建起符合福田区实际的基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动分级诊疗制度。

1.2 分级诊疗开展路径

1.2.1 基层医疗机构签约服务流程 全科医师接诊上级医院诊断为原发性高血压、2型糖尿病患者，经患者知情同意后签约，纳入分级诊疗服务→制定治疗方案→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。

1.2.2 基层医疗机构上转患者流程 全科医师判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→全科医师为患者挂号专科医师，开具转诊单、通过信息平台与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至专科医师。

1.2.3 二级及以上医院接诊及下转患者流程 对符合国家卫计委《高血压分级诊疗服务技术方案》有关下转至基层医疗卫生机构标准的患者[3]，专科医师接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→已纳入分级诊疗服务的患者，经治疗稳定、符合下转标准(诊断为原发性高血压、2型糖尿病的新患者，经治疗稳定、符合下转标准，纳入分级诊疗服务)→转诊前与患者和/或家属充分沟通→开具转诊单、通过信息平台与下转基层医疗机构共享患者相关信息→将患者下转至患者所在地基层医疗卫生机构。

2 分级诊疗中的护理工作

2.1 参与“1+N”诊疗团队，开展家庭医师团队诊疗服务 在推进分级诊疗过程中，我们提出“1+N”一站式全科诊疗服务模式(“1”指1名全科医师，“N”指专科医师+全科护士+专科护士+公卫医师+健康管理师+心理医师等)，很好地融合了全科医师和专科医师、全科护士和专科护士的优势互补作用，发挥了“1+1>2”的整合作用，使患者在社康中心就诊过程中，即可以享受到整合式医疗卫生服务，这也是对“生物-心理-社会医学模式”的现代医学模式的最好实践，有助于促进居民的全面健康。在此项分级诊疗家庭医师服务团队中，护理工作者发挥了积极的作用，包括医院专科护士、社康中心全科护士等认真参与，发挥各自的专业优势，为患者提供了优质的护理服务。

2.2 参与慢病管理团队，开展规范的慢病患者管理工作 将临床资源和公卫资源充分整合，形成专业共同体，实施分级诊疗的同时加强“两病”的慢性管理，护理工作者在后期的慢病管理中发挥了专业优势主体作用。我们以65岁以上老人为重点人群，通过深化家庭医师服务，开展免费健康检查，建立健康档案，使老人进入一站式健康管理，并在信息系统中建立“高血压”“糖尿病”模块，进行连续性的健康服务，既推进了医养结合，也弥补了临床诊疗护理与公共卫生衔接的断层。护理工作人员通过加强慢病患者管理，加大健康教育力度，为患者提供了连续性的健康服务。

2.3 有针对性地开展分级诊疗健康教育工作 患者作为分级诊疗实施的对象，其对开展分级诊疗、构建就医新格局的认识和支持程度，直接影响他们的就医选择[4]。因此，护理工作者加大了对患者的健康宣教力度，有针对性地对患者进行分级诊疗工作的引导、教育、宣传。

2.3.1 向患者介绍社康中心就诊质量有保障 福田区的全科医师全部已接受专业培训，并参与转诊患者的联合查房工作；成立分级诊疗质量控制小组和学科联盟，先后共举办20余期分级诊疗培训班，培训医务人员千余人次，涉及各医院、社康中心的专科医师、全科医师等人员，使医院专科医师和社康中心全科医师诊断标准一致。在区域性社康中心设立了“两病”专科医师工作室，定期安排专科医师到工作室坐诊和带教，既起到方便群众，又起到传帮带作用。

2.3.2 向患者介绍社康中心就诊用药连续安全 为保证高血压病、糖尿病患者的连续性治疗，福田区组织专家筛选出58种高血压病、糖尿病医保药品目录内常用药品，并要求区属各医院、各社康中心标准化配齐，以保障社康中心与医院用药目录的一致性和用药的连续性，解决两病患者的后顾之忧。

2.3.3 向患者介绍社康中心就诊方便快捷、价廉实惠 福田区打通社康中心与医院的双向转诊平台，在全市率先实现不同医院与不同社康中心之间的信息互联互通，并实现相互转诊。患者在社康中心就诊服药可以享受到社康中心医保用药7折优惠。在社康中心签约的患者可以优先享受“四优先”(优先预约、优先接诊、优先检查、优先住院)服务，全面享受通过社康中心向上级医院转诊的便捷服务。

3 结 果

3.1 实现“三个突破”

3.1.1 实现社康首诊人数激增 2016年7月～2017年4月，到社康中心就诊的高血压病、糖尿病患者较上年同期大幅增长，高血压病同比增长17%，糖尿病同比增长17.5%。

3.1.2 实现“两病”管理人数激增 2016年7月～2017年4月高血压病、糖尿病规范化管理人数分别增加4428例、2045例，较同期增长的高血压病565例增长8倍、糖尿病685例增长3倍。提高“两病”的发现率和管理率，为全面健康管理奠定基础[5]。

3.1.3 实现下转“零”突破 截止2017年4月，“两病”患者由医院下转社康共2460人次，其中2016年下半年下转1065例次，2017年前4个月下转1395例次，之前为“零”，打破通常情况下转诊“只上转、不下转”的尴尬局面。

3.2 解决“四个问题” 福田的分级诊疗实践，初步解决了分级诊疗工作常遇到的四个问题，即患者“愿意去”、基层医疗卫生机构“接得住”、大医院“舍得放”、政策制度要配套等[6]。

3.2.1 解决医院“舍得放”问题 强化政府办医责任和公立医院公益性，把分级诊疗指标纳入卫生计生系统综合目标管理责任书，与医院的政府拨款、领导班子绩效挂钩。建立激励机制，设立分级诊疗专项经费，鼓励上级医院往社康中心转诊，成功下转后医院、社康中心、医师均有奖励，提高这三方的积极性。在当前各级医疗机构医保付费和医疗价格无实质差距的前提下，福田区通过财政激励机制做“加法”，增加医疗机构与医务人员的收入，确保双向转诊工作机制的可行性和稳定性，也促成了下转患者“零”的突破。

3.2.2 解决基层“接得住”问题 在硬件上，福田区一方面通过主动回购、政府授权新增等方式提高社康中心业务用房自有比例；另一方面，在市区两级财政的支持下，先后投入专项经费3753万元用于社康中心基本设备标准化配置，推动社区卫生服务的标准化建设。在软件上，加快推进社康中心人才队伍建设，每家社康中心全科医师配备平均达到3.8名，数量位居全市前列；同时，与欧洲医学教育联盟合作，建立与国际接轨的全科医师培养训练模式，并与香港大学深圳医院合作，建成全科医学临床技能中心和4家全科医学进修基地，强化全科医师的规范化培训。另外，通过组建医疗联合体、多学科质控中心、学科联盟、专家工作室等，提高社康中心的诊疗能力。

3.2.3 解决医师愿意“下沉”问题 在原来“专家下社康”的基础上，在14家社康中心设立“两病”专家工作室，给予奖励引导市、区两级医院专家定期到社康中心坐诊、带教，打通政策瓶颈，医院的医师在社康中心坐诊，按社康中心举办医院的收费标准收费，保障医师劳动报酬，利用“专家”效应，通过信息化预约患者到社康中就诊，充分体现医师价值，配备常用的医学检查设备，实现“社康检查、医院诊断”，激发医院医师向社康中心下沉。

3.2.4 解决群众自愿去问题 以“方便”“便宜”“同质”为根本点，增强患者基层首诊的意愿。首先是方便，力推“1+N”社康中心一站式服务模式，使患者享受团队式服务；通过专家下社康中心、专科医师工作室等，满足群众在社康中心看名医或专科医师的就医需求；通过“四优先”服务，提升通过社康中心上转的患者的就医体验。其次是便宜，患者在社康中心就诊，可以按社康中心的收费标准进行付费，药品“零差价”和社康中心7折优惠主动让利于民。第三是同质，通过学科联盟、质控小组，为社康中心提供技术支撑，并通过配齐58种常见药品，保障了社康中心与医院的诊疗标准的一致和用药的连续性，解决“两病”患者的后顾之忧。在社康中心为患者提供综合、连续、动态、方便的疾病诊疗、慢病管理、健康管理“一站式”服务，引导患者主动向基层医疗机构回流。

4 讨 论

护理人员主动参与分级诊疗工作，通过参与诊疗团队服务和开展健康教育等，有利于提升患者对分级诊疗工作的信任度和依从性。通过自愿签约服务，对患者提供更方便、优质的基本医疗和健康管理服务，引导患者主动向基层医疗机构回流。从而逐步促进分级诊疗制度的不断完善，最终实现“小病不出社区，大病不出辖区”的基于患者便捷就医的有序就医模式。

绝大多数患者认为应该自己决定是否分级诊疗，有学者研究发现，71.8%的患者认为分级诊疗的决定权在于患者本人，只有9.1%的患者认为应由医师或医患双方决定患者是否参与分级诊疗[7]，说明患者对于是否参与和如何参与分级诊疗的内容仍不了解，还没有认识到分级诊疗的决定权在医患双方。同时，相关部门和机构，尤其是直接与患者接触的社区和医院，对于分级诊疗的宣传过少，影响了患者对分级诊疗的理解和知情程度。

患者是医疗机构的主要服务对象，是分级诊疗顺畅实施的关键环节，其对分级诊疗的认知情况及支持程度直接影响其就医选择[8]。因此，各级各类医疗机构及居民社区应承担起宣传分级诊疗制度的责任，多渠道多种方式向广大民众宣传分级诊疗制度下各级医疗机构的功能定位、服务内容与项目、双向转诊制度、医保报销制度等相关知识，以改变其长期以来的自由就医习惯，引导民众合理使用医疗资源，实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的分级诊疗目的。

[1] 国务院.国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知[EB/OL].(2016-12-27)[2017-04-20].http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-01/09/content_5158053.htm

[2] 张 雪,杨柠溪.英美分级诊疗实践及对我国的启示[J].医学与哲学,2015,36(7A):78-81.

[3] 国家卫生计生委办公厅，国家中医药管理局办公室.关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知[EB/OL].(2015-11-17)[2017-04-21].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201512/073b50bd7d2b4454872126f2bc830410.shtm.

[4] 姚 瑶,刘 侃,罗桢妮,等.3种模式下医院医生双向转诊认知情况调查[J].中国医院管理,2012,32(3):67-69.

[5] 董宏伟.深圳福田分级诊疗的整合之道[J].中国卫生,2017(4):102-103.

[6] 郭燕红.推进分级诊疗，构建连续健康服务[J].中国全科医学,2017,20(1):1-5.

[7] 黄琦程,陆 方,陈 雯,等.医院患者对分级诊疗的认知调查及意愿分析[J].中国初级卫生保健,2016,30(7):1-3.

[8] 朱小凤,李道丕,刘中华,等.分级诊疗制度下患者就医意向的影响因素研究[J].中国医院,2017,21(1):34-37.

(本文编辑 白晶晶)

Studyonnursingworkunderhierarchicaldiagnosisandtreatmentsystem

ZHONGYan-ping

(The Eighth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Shenzhen 518033)

Objective：To analyze and study the new direction of nursing work under the hierarchical diagnosis and treatment system, and to provide reference for promoting the reform of health care and giving full play to the advantages of nursing work. Methods: Review grading treatment referral procedures, focusing on nursing staff through participation in family physician team medical services, slow disease management services and health education, to explore the role of nursing in promoting hierarchical diagnosis and treatment. Results: The "three breakthroughs" were achieved, including a sharp increase in the number of first diagnosed patients in the community health center, a sharp increase in the number of management people of the "two diseases","zero" breakthrough in the transferred patients; solutions for the "four problems" namely hospitals’ willingness to release patients to primary medical and health institutions, primary medical and health institutions’ qualified treatment, doctors’ willingness to work at primary medical and health institutions and patients’ trust in primary medical and health institutions. Conclusion: Nursing staff’s active participate in grading treatment work is conducive to enhancing patients’ trust in and compliance with hierarchical diagnosis and treatment, so as to gradually promote continuous improvement and full implementation of hierarchical diagnosis and treatment system, and ultimately realize a new order for convenient medical treatment of "minor illnesses are treated in community health and medical institutions and serious illnesses are treated in health and medical institutions within the jurisdiction".

Hierarchical diagnosis and treatment;Nursing work;Study

518033 深圳市 中山大学附属第八医院

钟燕平:女，本科，主管护师

2017-06-26)