高海拔地区穿透性心脏损伤急救与护理策略

刘明霞，张 璐，彭丽晶



·临床医学· ·短篇论著·

高海拔地区穿透性心脏损伤急救与护理策略

刘明霞，张 璐，彭丽晶

高海拔；穿透性心脏损伤；急救护理

心脏穿透伤(penetrating cardiac trauma，PCT)由于容易引起短时间内大量失血致低血容量休克或出血致心包填塞引起心源性休克，病死率极高[1]。兰州地区平均海拔2 000 m，高原对人体的危害是低氧、低气压，在这种恶劣的气候条件下，若受到意外的伤害刺激，呼吸受限、胸廓活动度降低、机体的需氧量相对降低。2000年1月至2015年6月, 我科共收治穿透性心脏损伤14例, 存活11例, 死亡3例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2000年1月至2015年6月间共收治穿透性心脏损伤患者14例， 男11例， 女3例：年龄16～48岁，平均(30.4±10.2)岁。刀刺伤12例，枪击伤2例；从受伤到就诊时间20～165 min，平均(57.8±41.7)min。14例中单纯心脏损伤5例，有合并损伤9例：胸腹联合伤2例；左侧肺裂伤合并血气胸4例，左侧血胸2例，右侧血胸1例。伤者主要表现有伤部疼痛、烦躁或表情淡漠；口渴、呼吸浅快、心率快， 血压低、脉压小，四肢或躯体湿冷。

1.2 治疗方法

所有伤者均急诊入院，建立静脉通路，保持呼吸道通畅，心脏停搏应采取紧急心脏复苏措施，尽快送手术室手术。由入院到手术开始的时间25～130 min，平均(50.6±26.3)min。全身麻醉、气管插管，切开心包，去除心包腔内积血，12例发现心脏裂口并呈活动性出血，均缝合修补，确定心脏表面无活动性出血，修补心包裂口，仔细探查伤道，止血并修补合并损伤，温生理盐水冲洗，确定无出血、漏气，缝合部分心包，安放心包、胸腔闭式引流管后关胸。

2 急救与护理

2.1 术前急救

2.1.1 循环系统急救 快速建立静脉通路是抢救成功的基础，穿透性心脏损伤出血凶猛，病情恶化快，本组11例监测血压，收缩压40～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，给予颈外静脉穿刺置管，既能快速补液，又能监测中心静脉压，指导临床补液速度，在穿刺成功的同时，留取各种化验标本和配血，为补充血容量和手术做准备。8例患者早期在30 min内输液约2 000 ml，维持循环稳定，有效纠正出血过多导致的休克。4例给予补充血容量后血压持续下降，中心静脉压升高，判断心包压塞，经心包穿刺抽积血后血流动力学短暂改善，之后快速转运到手术室。

2.1.2 术中自体血回输及配合 手术是抢救穿透性心脏损伤患者的关键，此类患者为急诊手术，术中用血多，有时配血不及时，回输胸腔积血是紧急抢救心脏损伤、纠正血容量不足的最好、最快血源，经济实用、方法简单、避免输血反应和交叉感染。本组有9例采用自体血回输，最多回输2 000 ml，效果满意。自体血回输中特别注意：心脏手术后回收胸腔内大量出血，加入保养液回输；回输胸腔积血用4～6层无菌纱布过滤，每过滤500 ml更换无菌纱布1次，护士配合中应严格无菌操作[2]；血液处理后立即输入，先输自体血后输库存血。

2.2 术后护理

2.2.1 气道的护理 全麻术后返回ICU，根据年龄、体质量选择合适并具有加温加湿作用的呼吸机，呼吸模式常采用同步间歇指令通气模式，呼吸末正压通气(positive end expiratory pressure, PEEP)预防肺泡塌陷及减轻肺部渗出，一般设定PEEP为3～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)之间，根据患者胸片、血气、痰液及循环情况调整PEEP值。气道湿化温度维持在32～35 ℃，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；根据血气分析、呼吸音情况掌握吸痰时机，2名护士配合，吸痰前后给予高浓度氧气及呼吸囊加压通气，严格无菌操作，每次吸痰时间不超过15 s；病情允许及早拔出气管插管，2～3 h翻身、扣背1次，超声雾化吸入，减少分泌物的潴留，翻身时动作轻柔、熟练，避免手法震荡带给患者不适。

2.2.2 循环系统监护 穿透性心脏损伤及术后因出血量大、重要器官缺血、缺氧、引起组织损伤，术后可引起各种心律失常及心力衰竭，连续动态监测心率、动脉压、中心静脉压、心排量及经皮血氧饱和度变化，发现异常及时处理。术后CVP允许维持在较高水平(16～20 mmHg)，维持正常的心排血量，并且作为输液、血管活性药物的重要指标，对监测低心排综合征亦有重要意义。

2.2.3 引流管护理 由于大量出血，凝血因子的丢失,造成凝血功能紊乱,术后应加强心包纵隔引流管的护理。患者取半卧位或床头抬高15～30°，妥善固定心包引流管，保持其通畅，15～30 min挤压引流管，注意单位时间内引流量及性质、颜色，防止心包压塞的发生。本组2例患者引流液超过300 ml/h连续3 h，引流液呈鲜红色伴有血凝块，经再次开胸止血痊愈。

2.2.4 心理护理 术后患者清醒由于带气管插管不能进行语言交流、环境陌生、身体携带管道多，体位限制等变化，易产生恐惧、忧郁、悲观的情绪，部分患者会出现严重的创伤后应激障碍，护士早期进行有效的心理干预措施能够缓解患者心理应激反应，正确评估患者的心理状态，制定个案进行心理干预。建立良好护患关系，进行相关疾病知识宣教，积极配合医生护士工作，树立战胜疾病的信心。

3 结果

本组11例均治愈，其中，1例术后心脏超声检查发现室间隔肌部4 mm缺损(3个月后于局麻下行经皮室间隔缺损封堵术治愈)。另外10例心内结构无异常。3例死亡，其中刀刺伤2例、枪击伤1例，死亡率21.4%；右心室刀刺伤1例，术前循环严重不稳定，术后并发肾功能衰竭死亡；左心室刀刺伤1例，术前呼吸心跳已停止，开胸手术复苏无效死亡；1例为胸腹联合枪击伤，术后合并感染并发多脏器功能衰竭死亡。

4 讨论

高海拔地区属低氧分压地区，除考虑到心脏穿透性损伤自身病情危重、病情变化快，还应认识到高海拔环境的不利因素，做到防治和关注避免低压低氧加重损伤和并发生的情况，在接诊后，采取迅速有效的急救与护理措施。PCT伤者仅有不到50%可活着送达医院，在达到医院后约有26%的伤者救治无效死亡[3]。杨波等[4]认为不同临床时期的PCT患者伤后生存过程不同，接诊患者后迅速诊断PCT并判定其分期或分型，按分类救治。主要根据受伤的部位、有无休克和心包压塞、持续性出血等快速做出诊断。常分为5种类型：无生命体征、严重不稳定、心包压塞、胸腹部联合伤、病情稳定[5]。超声心动图是急诊室对可疑心脏外伤快速、无创、准确首选检查方法[6]。本组10例行心脏超声检查9例确诊(90%)。针对PCT患者的危重和多变性，笔者建议护理上实行动态包干，穿透性心脏损伤病情危、急、重，收治时间不确定，常急诊手术，收治后由当班护士中一名高年资护士组织负责协调，配合麻醉师及医生做好各种救治护理工作，急诊配血、化验检查等；严密观察病情变化，监测生命体征，及时准确记录危重患者护理记录单，为医生提供可靠的治疗方案。接诊护士应密切观察患者神志、心率和血压等变化，以及伤者对药物和输液的效果，及时向接诊医师反应病情变化。本组1例患者在搬运到监护室5 min后突然心率增快、血压下降，因发现及时成功进行了紧急手术。因此，围手术期严密的病情观察及全面的精心护理是抢救患者生命的保障。

[1] Tang AL, Inaba K, Branco BC, et al. Postdischarge complications after penetrating cardiac injury: a survivable injury with a high postdischarge complication rate[J]. Arch Surg, 2011, 146(9): 1061-1066. DOI:10.1001/archsurg.2011.226.

[2] 曾尟枚. 心脏穿透伤急救护理程序的探讨[J]. 解放军护理杂志, 2004, 21(3): 69-70.

[3] Asensio JA, Gambaro E, Forno W, et al. Penetrating cardiac injuries. A complex challenge[J]. Ann Chir Gynaecol, 2000, 89(2): 155-166.

[4] 杨波，杨建. 心脏穿透伤各临床时期患者的生存分析[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2011, 18(6): 526-530.

[5] Saadia R, Levy RD, Degiannis E, et al. Penetrating cardiac injuries: clinical classification and management strategy[J]. Br J Surg, 1994, 81(11): 1572-1575. DOI:10.1002/bjs.1800811106.

[6] Rozycki GS, Schmidt JA, Ochsner MG, et al. The role of surgeon-performed ultrasound in patients with possible penetrating cardiac wounds[J]. J Trauma, 1998, 45(1): 190. DOI:10.1097/00005373-199807000-00051.

(本文编辑：林永丽)

730050 兰州，兰州军区兰州总医院心血管外科

张璐，电子信箱：973175228@qq.com

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10.3969/j.issn.1009-0754.2017.03.032

2016-03-29)