航空兵部队胸椎小关节紊乱患者78例诊疗体会

王伟明，商 燕



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航空兵部队胸椎小关节紊乱患者78例诊疗体会

王伟明，商 燕

航空兵部队；胸椎小关节紊乱

胸椎小关节功能紊乱可因先天发育欠佳、长时间姿势不良、慢性劳损、急性损伤或退行性变导致的胸椎小关节错缝、半关节脱位引起。因其症状复杂多变，诊断标准不一，临床诊断治疗差异很大。航空兵部队人员的工作特点鲜明，围绕这一病征来诊的患者不少，表现不同，相关病名各异，诊断要抽丝剥茧，由表及里，治疗才能得心应手，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般情况

2009年11月至2012年10月笔者门诊诊断胸椎小关节功能紊乱78例患者，全部男性，年龄18～25岁15例，25～45岁61例，45～50岁2例。士兵12例，士官40例，干部26例。病程最长3个月，最短1 d。

1.2 症状体征

78例患者中，诉一侧胸闷痛、锐痛33例，肋间神经放射痛14例，脊背疼痛12例,依VAS疼痛分级：3分以下27例，4～6分39例，7～10 分12例；憋气心慌7例；呃逆反酸5例；胸背见带状疱疹7例。棘突偏歪45例，其中左偏27例，右偏18例；棘突后凸隆起17例，凹陷13例，无明显异常3例。压痛点多在偏歪、凸凹的棘突旁，单侧压痛51例，双侧压痛27例，压痛点分布在胸4～9节段为多75例。78例中，均作胸椎正侧位片，其中胸椎的棘突与左右椎弓根距离不等宽多见(69例)，9例报告胸椎椎体及小关节边角缘不同程度骨质增生，伴韧带钙化。均排除胸椎结核、肿瘤、骨折。

1.3 手法治疗

手法治疗以松解手法为先行铺垫，根据病变受累肌肉情况酌用；松解手法后，根据病变部位的节段酌选对应手法为宜。多节段有病变、术者手法精准程度较低的建议用半卧顶背法。下列手法治疗可72 h后重复。

1.3.1 松解手法 (1)直揉法：患者端坐，医者立于患者左侧后，左手绕前固定患者右肩、前胸、左肩，右手用点揉、弹拨、滚法、掌揉、推擦松解背部以病变节段为中心的宽、平、大、短的痉挛肌肉。(2)捏拿法：患者端坐，医者立于患者背后，一手固定一侧肩部，另一手拇指与食中二指成钳形，将条索状痉挛和疼痛肌肉提起滑下，紧松反复，以解肌肉痉挛和疼痛。

1.3.2 俯卧推按法 以右偏为例，中下段胸椎患者俯卧，医者站于患者患侧，右掌根按于患椎棘突，左手置右手背，于患者深呼气末小幅推冲患椎棘突，可闻整复弹响。

1.3.3 端坐膝顶法 中上段胸椎患者坐方凳，十指相扣于颈项，医者在患者身后，膝顶患椎棘突，两手牵拉患者双肘，至最大限时膝手协力小幅发力，可闻整复弹响。

1.3.4 半卧顶背法 患者十指相扣于颈项，半躺背靠于医者胸前，医者双手于患者腋下绕上正握患者腕臂背，后上牵拉到最大限，双手和前胸协同小幅度发力拉顶，可闻整复弹响。

1.4 中药治疗

对经手法治疗3次，效果不明显，或短时间内有反复的，请中医开给方剂协同治疗，巩固疗效，增强体质。

1.5 疗效标准

显效：自觉症状消失或基本消失，胸背痛VAS自我评分0分，运动正常，体征消失，72 h内无反复。有效：自觉部分减轻，胸背痛VAS自我评分3分以下，活动明显改善，大部分体征转阴，72 h内无变化。无效：自觉症状无明显改善，胸背痛VAS自我评分仍在3分以上，体征无明显改善。

2 结果

本组病例中单用手法治疗，1次治愈，47例；2次治愈，14例；3次治愈，4例；5次治愈，1例(拒中药)；治愈66例，平均治疗1.33次。余12例患者合并内服中药：最少8剂，最多30剂；其中显效9例，有效2例，无效1例。

3 讨论

3.1 胸椎小关节紊乱的诊断和鉴别诊断

胸椎小关节紊乱的诊断标准不一，共同诊断要点是：(1)有慢性劳损或外伤史。(2)临床症状以背痛为主诉，部分以颈肩、胸胁痛为主诉。(3)病损处胸椎棘突偏歪、凹凸，局部软组织压痛、肌紧张、触及条索状硬块。(4)胸椎X片：无异常或退行性变[1]。 胸椎小关节由关节突关节、肋椎关节、肋横突关节3个小关节构成。1个胸椎可有8～10个面与其他骨头构成小关节。在长久坐视、曲背、头向前姿势时，胸椎小关节被激惹，产生局部疼痛或胸前部牵涉痛[2]。交感神经椎旁节位于脊柱两旁，胸交感干位于肋骨小头前方，这些自主神经都与胸椎小关节相邻，胸椎小关节紊乱可以使椎管内外的交感神经受激惹而引起复杂的交感神经症状[3]。多列肌、回旋肌、竖脊肌等胸椎小关节相关的协力肌群受损后的炎症和愈合，使临近的结缔组织纤维、筋膜以及肌肉都粘连在一起，挤压肌肉神经血管产生更远期的合并症[4]。即急慢性损伤、关节紊乱、一个或多个胸椎受力不均、单个或多个椎体发生轻微失稳，都可致胸椎小关节错位或半错位，背肌肌肉、韧带挛缩、僵硬，关节面不对称、关节囊充血水肿、滑膜嵌顿、关节周韧带神经组织受激惹导致胸肋部疼痛。由于胸椎小关节解剖生理的特殊性，尤以与神经系统的密切关系，胸椎小关节发生错位时往往产生多种多样的临床症状和表现，出现背胸部疼痛、心慌、胸闷等症状，围绕其产生相关的诊断可误为“岔气”，肌劳损、拉伤、肌筋膜炎、肋间神经炎，胸背部带状疱疹心绞痛、肩关节病变、心脏神经官能症等。对胸椎小关节功能紊乱综合征的认识不足往往造成误诊、漏诊而延误治疗。内科医生常将胸椎小关节紊乱导致的顽固性呃逆误诊为消化系统病变,将胸背痛误诊为心绞痛、肩关节病变、心脏神经官能症。外科医生易局限地诊断为肋间神经痛或笼统地诊为关节病。对轻表现为肩、背、臂协力时后背牵制感，重则表现为后背胸前酸闷痛感或锐痛感的患者易误诊为局部肌筋膜炎，伴有肋间神经痛的易误诊为肋间神经炎，以消炎痛等解热镇痛药治疗，或可有效，但疗程往往逾周，当局部或全身抵抗力下降，部分患者会继发带状疱疹，病程则要长达半月，胸肋关节功能持续紊乱者在带状疱疹自愈后，肋间神经痛还会持续。而实际上，文献报道，胸壁疼痛的最常见原因是胸椎和下颈椎关节突关节激惹所致的牵涉痛。胸椎关节突关节受激惹可产生局限性牵涉性疼痛，这种疼痛为深部钝痛[2]。T1、T2、T3节段小关节紊乱，易引起窦性心动过速，T4、T5节段小关节紊乱易引起房、室性早搏，尤以T4节段小关节错位易引起心血管系统症状[5]，胃或胰腺部疼痛可能是T6、T7激惹引起，胆囊外疼痛可能因T7、T8激惹，肾部疼痛可能来自T9激惹。腹部器官激惹而产生的疼痛可能被放射至胸区[2]。这一系列病程，归于胸椎小关节的状况，小关节的整复可以使胸背相关肌群松解，牵制感一复而消，肋间神经的牵张压迫解除，神经自营养改善，闷痛感或锐痛感消失，肋间神经抵抗力增强，带状疱疹也无从发生。祖国医学对此认为属“心悸”“胸痹”范畴，多由气血不通 、脏腑气机失调所致。在整体观的指导下诊断和鉴别，对小关节紊乱进行关节复位，解除症状，达到治疗目的[6]，仍有积极的现实意义。

3.2 航空兵部队胸椎小关节功能紊乱患者增加的原因分析

基于上述解剖生理基础和发病机理，随着我部战备训练任务的加重，官兵工作强度加大，提携托举重物上挂架，入机腹对装、设备进行检修维护，向高处加电加注等日常的维护动作中，胸椎小关节都是他们的高强度劳力关节，长时间固定于屈曲、扭曲、强直的工作姿势，胸椎小关节错缝、半脱位就容易发生；航空兵机场地势相对平坦，室外工作环境空旷，空气流动速度快，体表热量丢失多，部分岗位靠近大量产热的机、车、器件，或不得不切换于大温差的工作环境，人体自身的冷热调节被扰乱，胸椎关节功能的维持肌群容易失调痉挛；近年随着军事斗争准备的紧张进行，部队的站场保障和维护时间加长，部分官兵疲劳后自我保护意识淡薄，长时间倚贴高导热的机、车、器具的金属件工作，频繁接触大温差机、器部件，也使这些肌肉调节失衡、痉挛疼痛。

3.3 关于手法复位的几点看法

3.3.1 及早手法复位 及早将错位的小关节复位，恢复肌肉间力的平衡，解除相关肌肉、血管、神经的刺激、压迫、牵张，对大部分来诊患者，效果明显，对这些患者使用经典的对症治疗，效果欠佳且症状反复。

3.3.2 复位后适当制动 复位短时期又复发，多有体质、岗位或劳作方式的影响，应特别告知患者：脊肋间新的平衡刚建立，协调较差，大幅度勉力运动劳作，胸椎小关节紊乱易复发，应适当限制活动，多平卧休息，使小关节保持相对良好的稳定状态。

3.3.3 手法选择 对体质较差，全身肌肉力量较弱，多脊椎段有阳性体征者，行定位“精准”的局限的手法，可能忽视患者已有长期多阶段小关节的代偿。笔者对此自行改良的半卧顶背法，患者容易放松，对术者小关节紊乱节段定位精准要求低，对复位瞬间患者防卫力感知敏锐，术者用胸顶患脊背，施力均匀，一次施术可整复多节段小关节紊乱，有独特的优势，推荐使用，尤对非专科按摩推拿医师，可使患者局部过度受力致伤的概率大大降低。

3.3.4 神经营养支持 对长时间肋间神经失养疼痛的，应予神经营养支持治疗。

3.4 全身治疗

祖国医学认为，脊肋关节功能持续紊乱者中，有胸肋胀、窜痛伴情志抑郁、喜叹气者，辨为气滞胸膈，予四逆散加减以行气宽胸止痛；有胸胁固定刺痛，予血府逐瘀汤加减，以活血化瘀止痛；有胸痛彻背，遇寒加重，予瓜蒌薤白汤加减，以散寒宣痹；有胸痛日久，劳累加重，形体消瘦，予一贯煎或六味地黄丸合膈下逐瘀汤加减，以滋养肝肾；以期与手法治疗相辅相成，标本兼治，加强和巩固治疗效果。

4 对策

4.1 基层医生宜行全科知识培训

胸椎小关节紊乱在航空兵部队较少得到正确诊断治疗，一是该症候群的诊治摇摆于疼痛科、中医骨伤科、矫形内科，二是航空兵部队特殊的作业环境与内容。故应推行基层医师的全科知识技能培训，培养整合医学思维。于此可借鉴地方社区医疗服务模式的成功经验[7]，经历全科医学知识培训，才能建立整合医学的思维观[8]，在实践中运用各科的知识和技术，为患者提供以个人为中心、整体性、个体化的医疗保健服务[9]。

4.2 防疫保健工作落实在基层

基层卫生人员应深入战备训练的第一线，普及宣传贴近官兵日常战备、训练、学习和生活的健康卫生知识和技能，指导督促养成切合岗位实际的健康卫生习惯，确保部队各类保障人员健康的高在职在岗率，维护和提高部队的战斗力。

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[2] 休德里克逊.骨科疾病的矫形按摩[M].叶伟胜，译.天津：天津科技翻译出版公司，2004:113-124.

[3] 韦贵康.实用中医骨伤科学[M].上海：上海科学技术出版社，2005:512.

[4] 普雷姆库玛.按摩相关的解剖学和生理学[M].2版.李德淳，等译.天津：天津科技翻译出版公司，2006: 119,121,188-192.

[5] 朱子生，后盾，罗博元，等.心律失常与胸椎小关节紊乱关系研究[J].实用医技杂志，2006，13(8)：1262.DOI：10.3969/j.issn.1671-5098.2006.08.026.

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(本文编辑：林永丽)

200436 上海，解放军91528部队医院

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10.3969/j.issn.1009-0754.2017.03.008

2015-03-05)