损伤控制外科理论在严重腹部开放性损伤救治中的临床应用

李训海 冯新献 吕震 李炯

(郑州市第一人民医院 普外科 河南 郑州 450004)

损伤控制外科理论在严重腹部开放性损伤救治中的临床应用

李训海 冯新献 吕震 李炯

(郑州市第一人民医院 普外科 河南 郑州 450004)

目的 分析在严重腹部开放性损伤救治过程中以损伤控制外科(damage control surgery，DCS)理论为原则进行临床指导的现实意义及应用价值。方法 对郑州市第一人民医院普外科2011年6月至2014年6月期间采用DCS原则(初始简化手术、液体复苏和确定性手术)实施救治的严重腹部开放性外伤患者60例的临床资料进行回顾分析。结果 60例患者中54例患者痊愈出院，治愈率达90.0%；8例患者死亡，死亡率达10.0%。结论 在严重腹部开放性损伤救治中运用DCS理论为原则，可以最大限度减轻机体应激反应，并减轻手术和麻醉的创伤，提高抢救成功率，降低致残率及死亡率，值得临床广泛推广应用。

损伤控制外科理论；严重腹部开放性损伤；临床救治

随着人民生活水平的提高和城市化进程的高速发展，交通事故伤和生产事故伤已经成为50岁以下人群的主要致死因素，给社会和家庭带来毁灭性灾难，如何降低死亡率，提高救治成功率成为需要亟待解决的难题，大量临床实践发现绝大部分严重损伤患者损伤初期可能会出现“致死三联征”(即低体温、酸中毒和凝血功能障碍)[1]，此时患者极度虚弱，生理代偿机制几近崩溃，长时间麻醉创伤、复杂手术打击随时可能导致患者死亡，运用“保命第一，保存功能第二，分期、分步手术”的原则，快速阻断“致死三联征”，显得尤为重要，首先应用损伤控制外科(damage control surgery，DCS)理论简化救治流程，采取“短、平、快”的初始简化手术，迅速控制出血、清除污染，旨在稳定患者生命体征，为患者进行确定性手术赢得时间、争取机会，减少机体应激反应，提高救治成功率，降低死亡率和致残率。本研究选取郑州市第一人民医院普外科2011年6月至2014年6月采用DCS原则(初始简化手术、液体复苏和确定性手术)抢救的60例严重腹部外伤患者，分析抢救效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 DCS纳入标准：所有患者均为单一严重腹部开放性损伤，无多发伤及复合伤存在，依据检验科标准设立主要参考指标如下：明显存在酸中毒：pH<7.25；低体温：T<35.2 ℃；凝血功能障碍：PT>17 s，PTT>52 s；积极进行液体复苏后患者血压仍不稳定，血药血管活性药物维持；腹腔脏器水肿、腹内压增高；估计失血量超过3 000 ml，预计总输血量超过12 U。只要符合其中1项就应该采取DCS策略[2]。按以上DCS纳人标准选取60例严重腹部开放性损伤患者，自行来院就诊20例，呼叫“120”急救40例，其中男45例，女15例，年龄15～72岁，平均46.5岁。其中交通事故伤26例，占43.3%；高空坠落伤22例，占36.7%；挤压伤6例，占10.0%；刀刺伤6例，占10.0%。空腔脏器破裂者28例，实质脏器破裂者30例，大血管破裂者2例，所有患者就诊时均处于失代偿状态，并且符合损伤控制性手术的指征，均采用DCS原则救治，损伤后就诊时间为1～10 h，平均3.6 h。

1.2 治疗方法 入院后迅速启动严重创伤抢救预案，开启急救绿色通道，完善相关检查及化验，通过追问病史，基础查体，结合辅助检查结果，快速做出诊断，并建立深静脉通路，保留血样送血库配血，胶体扩容增加有效循环血容量，提高组织灌注，血管活性药物应用，输血，电毯加温保暖等措施行抗休克治疗，并留置胃管、尿管，必要时浅麻状态下应用喉罩或插管呼吸机辅助呼吸，为初始手术做好准备。①初始简化手术。采用简单缝扎止血或快速纱垫填塞压迫止血等方法迅速控制出血，维持患者机体有效循环灌注。清除污染、控制感染，大量温盐水冲洗腹腔，清除外源性污染物及腹腔内积血、消化液和肠内容物，常用方法如下。十二指肠小肠破裂行简单修补、结扎、旷置；结直肠破裂远端缝扎，近端临时行造口术；胆道胰腺损伤放置引流管充分外引流，采用全层连续或间断缝合临时关腹，如果腹腔压力高、关腹困难可以用湿纱垫或者生物贴膜覆盖后间断缝合临时关腹，术后多头腹带固定。多中心研究报道，早期简化手术在严重腹部创伤抢救中的广泛应用，挽救了无数患者的生命，并大大提高了严重腹部创伤的治愈率[2-4]。②快速转运至SICU液体复苏。初始简化手术完成后快速转运至重症监护病房给予输血扩容、纠正酸中毒及电解质紊乱、保温、减少应激反应、补充凝血因子、应用广谱抗生素抗感染等措施继续抗休克治疗；严密监测患者生命体征及乳酸水平、血气、血凝及血流动力学等指标。③确定性手术。一般在24～72 h内患者生命体征平稳、血流动力学稳定、凝血功能基本正常后，详细制定手术方案，充分备血，麻醉科通力协作，并由高年资主任医师主刀实施确定性手术。本研究病例均在24～72 h内患者生命体征稳定，凝血功能正常，内环境稳定，术前准备充分后立即行确定性手术治疗。

2 结果

60例患者中54例抢救成功，痊愈出院，治愈率高达90.0%，死亡6例，其中2例患者在实施早期简化手术时死亡，死于门静脉破裂、大量失血、DIC，2例患者年龄均>70岁，在监护室行液体复苏期间死亡，死于高龄，心肺功能差、内环境紊乱、多器官功能衰竭，2例患者在确定性手术后72 h内死亡，死于腹腔严重污染后爆发严重感染并多器官功能衰竭。

3 讨论

Stone等[5]最早提出了损伤控制的概念，将其应用于创伤患者的急诊抢救过程，明显降低了死亡率，大幅度提高了抢救成功率，并在临床实践中慢慢形成了DCS治疗原则(初始简化手术、液体复苏和确定性手术)。初始简化手术：采用“短、平、快”的手术方式迅速控制出血、清除污染，并且临时关闭创腔。SICU液体复苏：尽早去除休克病因，通过输血扩容，纠正酸中毒，稳定内环境，预防应激反应，严格控制感染，补充凝血因子纠正凝血障碍，阻断“致死三联征”的发展，为患者进行确定性手术赢得时间、争取机会。确定性手术：充分术前准备、制定详细手术方案、麻醉医师通力协作，并由经验丰富的主任医师主刀实施确定性手术，修补或切除损伤的脏器组织，提高抢救成功率，减少创伤致残率。

严重的腹部开放性损伤常常伴随失血性休克合并创伤性休克，在创伤初期机体有效循环不足，处于低灌注状态，组织细胞严重缺氧、体内乳酸堆积，酸碱失衡、电解质紊乱，机体处于高度应激状态，完全失代偿，无法经受长时间麻醉和重大手术打击。但是内脏活动性出血、腹腔严重污染又需要紧急处理，否则会加重休克、爆发感染，严重者致患者死亡。因此采用“短、平、快”的手术方式迅速控制出血、清除污染，并且临时关闭创腔。这可以为确定性手术赢得时间、争取机会，可以减少因长时间麻醉和重大手术创伤致患者死亡的发生，提高抢救成功率。对严重腹部创伤实施救治时，如果伤者同时存在低体温、酸中毒和凝血机制障碍，或者单独存在任意一种情况，均应以DCS理论为救治原则，即经过简单、有效的初始快速处理后应立即将患者转移至ICU并积极进行液体复苏[6]。待24～72 h患者血流动力学平稳，内环境稳定，凝血功能正常，生命体征平稳后再由临床经验丰富的专科医师实施确定性手术[7-8]。

本研究60例患者在抢救过程中均采用DCS理论进行指导，对于实质脏器破裂能修补的给予缝合止血，不能缝合的纱垫填塞压迫止血，并详细记录填塞纱垫的数量，对于空肠脏器破裂的临时修补或造瘘，术中应用电毯加温，并用大量温盐水(约45 ℃)冲洗腹腔，术区可以放置多根腹腔引流管充分引流。临时性关腹后快速将患者送往ICU进行液体复苏，必要时可以留置肛管减压，争取在72 h内实施确定性手术。60例患者采用DCS原则治疗后，其中54例患者痊愈出院，治愈率达90.0%；6例患者死亡，死亡率达10.0%。

综上，严重腹部开放性损伤患者的救治原则是“保命第一，保存功能第二”，不能一味追求手术的连续性与完整性而将患者生命至于危险的境地，当患者出现“致死三联征”时，患者身体储备几乎耗竭无力代偿，如果强行实施重大手术患者必死无疑，采用损伤控制原则即通过简单、快捷的手术操作迅速控制出血、清除污染，通过液体复苏待患者内环境稳定、血流动力学平稳，控制急性应激反应，减少炎症介质渗出后再实施有效的确定性手术。应用DCS理论进行指导严重腹部开放性损伤的救治，可以减少初期重大手术和长时间麻醉的创伤，减少机体应激反应，提高救治成功率，降低死亡率和致残率，具有较高的临床使用价值和社会经济价值，是一种切实可行的救治原则，值得临床推广应用。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.13.012

2017-02-15)