乙癸同源法论治老年性痴呆述评※

周淑宁 王学习 王转玲 马占军

(兰州大学中西医结合研究所2014级硕士研究生，甘肃 兰州 730000)

乙癸同源法论治老年性痴呆述评※

周淑宁 王学习△王转玲 马占军1

(兰州大学中西医结合研究所2014级硕士研究生，甘肃 兰州 730000)

乙癸同源法又称肝肾同源论，从肝肾论治老年性痴呆临床效果显著，且具有鲜明特色。我们将乙癸同源法治疗老年性痴呆的病因病机、肝肾辨证、选方用药等进行综述。

肝肾同源；中医疗法；脏腑；阿尔茨海默病；痴呆；综述

随着老年人口的数量和所占比例的不断提高，老年性痴呆的发病率日趋增高[1]。在中医理论中，“痴呆”首见于《华佗神医秘传》，明代张景岳在《景岳全书》中首次提出痴呆是独立性疾病，属于呆病、健忘、虚劳等范畴[2]。痴呆为临床常见病，主要包括阿尔茨海默病和血管性痴呆，其中阿尔茨海默病是一种起病隐匿的呈进行性发展的神经系统退行性疾病，占老年性痴呆患者总数的70%左右，已成为老年人中仅次于心脑血管疾病和恶性肿瘤的重要致死疾病，主要发病机制是脑功能障碍，同时与心、肝、肾异常有密切关系[3-6]。中医药治疗老年性痴呆有着悠久历史，积累了丰富的经验，形成了一定的特色和优势。随着对肝肾与老年性痴呆的关系的认识不断加深，从肝肾论治老年性痴呆理论体系日益完善，临床疗效显著[5]。近年来许多学者根据中医理论及临床经验，对中医药治疗老年性痴呆做了大量深入的研究，本综述系统总结了乙癸同源法论治老年性痴呆的研究成果。

1 病因病机

1.1 乙癸同源理论渊源及发展 在中医学理论中，因脏腑配合天干，以甲乙属木、属肝，壬癸属水、属肾，故肝肾同源又称“乙癸同源”，是五脏相关理论之一。乙癸同源理论经过世代医家的深刻理解及阐述，已发展成为依据充实、体系完备的中医经典理论。最早可追溯至《内经》，其从经脉相连、五行相生和病变互传3个方面阐述了肝肾之间的联系[7]。《金匮要略》中记载肝肾受损、精血亏虚是历节病的重要病机。《备急千金要方》提出了从肝病发展到肾病的过程“病先发于肝者……一日至脾……二日至胃而腹胀，三日至肾”。“金元四大家”之一李东垣明确提出“肝肾同治”的思想，“肾主骨，为寒；肝主筋，为风。自古肾肝之病同一治，以其递相维持也”。张景岳首次正式提出“乙癸同源”，“肾者，肝之母；肝者，肾之子。肾肝同病，乙癸同源之义也”。

1.2 理论内涵 肝藏血，肾主精，精血乃生化之源。肝肾之间有着极为密切的生理病理联系，故有“肝肾同治”、“乙癸同源”之说，主要体现在5个方面：精血互生、藏泻互用、水木相生、皆为先天和同济相火。肝肾之间互相协调制约，共同维持着人体各项功能的协调统一[8-9]。

1.3 肝肾与脑的关系探讨 中医对“肝肾与脑相关”的认识由来已久。①肾与脑的关系。“肾藏精”(《灵枢·本神》)，精和髓关系密切，《灵枢·经脉》描述这一关系“人始生，先成精，精成而脑髓生”，“肾主智，肾虚则智不足”(《医学心悟》)，肾中精气与脑髓、智力有着极其密切的关系。脑为髓海，为元神之府，是主宰人神志活动的主要器官，而肾藏精生髓。“肾主骨，生髓通于脑”，可见脑髓充盈与肾的密切联系。“事物所以不忘，赖此记性，记在何处，则在肾经”。肾之精气的盛衰直接关系到脑髓的充盈及大脑功能正常与否。肾在下为脑提供物质基础，肾藏精，主骨生髓，上输于脑，为脑活动提供物质基础，以成脑神之用。脑在上为肾之调节枢机，“脑为髓海，原通于肾……盖肾之化精，必得脑中之气相化”(《石室秘录》)，“脑为元神之府”(《本草纲目》)，“为一身之宗，百神之会”(《修真十书》)，是生命之枢机，主宰人体的生命活动，肾精的化生与排泄、肾之纳气与气化等功能活动皆由脑调节。“肾气上通于脑，而脑气下达于肾”(《石室秘录》)。“在下为肾，在上为脑，虚则皆虚”(《医碥》)，明确揭示了肾脑之间相互为用的密切关系。肾与脑通过经络相互络属，足太阳膀胱之脉在上络脑，在下络肾；督脉总督诸阳，贯脊属肾，入颅络脑，统帅和调节全身阳经之气血；足少阳之经别从目系和脑相联系。肾与脑通过(脊)髓及骨空渗灌发生密切关系。《内经》云“肾主骨生髓通于脑”，“脑为髓之海”，脑为髓聚而成，肾通过(脊)髓与脑发生密切联系。《中西汇通医经精义》描述这一个过程称“盖肾精生髓，则脊上行以入于脑，是为髓海”。因此，肾的生理功能直接影响了脑主神明的功能，故认为肾精亏虚是老年性痴呆的发病基础。“肾藏精”，肾中之精气具有化生脑髓的生理功能，脑髓是记性的物质基础，肾与脑髓和记忆关系密切。“脑者髓之海……髓则肾主之”(《医学入门》)。《辨证录》明确指出“人有老年而健忘者，近事多不记忆，虽人述其前事，犹若茫然，此真健忘之极也。人以为心血之涸，谁知是肾水之竭乎”，《素问·逆调论》曰“肾不生则髓不能满”。《类证治裁》进一步指出“脑为元神之府，精髓之海，实记性所凭也，老人健忘者，脑髓渐空也”。肾精亏虚可导致髓海不足，形成老年性痴呆。因此，肾虚与老年性痴呆的发病有直接关系，探索运用填精益髓法治疗老年性痴呆具有重要意义。②肝与脑的关系。《素问·阴阳应象大论》就有“肾生骨髓，髓生肝”的记载。肾，在体为骨，而骨为髓之府。《灵枢·海论》记载“脑为髓之海”。《素问·五脏生成》亦载“诸髓者，皆属于脑”。张景岳对此解释道“凡骨之有髓，惟脑最巨，故脑为髓之海”。由于肾生髓，脑又为髓之大汇，则脑和髓实际上同出一源，故有“脑髓”一说。③肝与肾的关系。吴昆在《黄帝内经素问吴注》中注曰“髓生肝，即肾生肝，水生木也”。可见，肾是通过生髓养肝而体现母子关系，李中梓在解释乙癸同源理论时就说“肾藏精，肝藏血，精聚为髓，精髓化生为血”。钱镜湖的《辨证奇闻》亦提出“脑气不足治在肝”的观点，认为目系下通于肝，上属于脑，脑气不足，必大补肝气。而久病劳伤、温热病邪耗伤肝肾之阴或先天禀赋不足，都会导致肝肾亏虚。由于肝肾精血不足，无法濡养脑及清窍，髓海空虚，髓渐减、脑渐消，就会出现记忆力减退、注意力不集中、精力不足等症状，从而严重影响到脑功能[10]。可见，肝肾与脑在中医理论及临床治疗中历来就有十分密切的关系。

2 从肝肾论治老年性痴呆

对于老年性痴呆的病因病机，古代医家多归于年老体衰，肝肾不足，脑髓失荣，精亏为本。肾虚髓亏乃痴呆发病的本质所在，其发病特点以脑髓空虚、肾虚为本，涉及心、肝、脾、肺四脏。中医学将人的意识、认知及学习记忆等归属“神”的活动，而脑主神明，为精神、意识、思维、聪明之府。痴呆为神志病，病位在脑，乃肾精衰枯、髓减脑消、神机失用所致。《类证治裁》指出“脑为元神之府，精髓之海，实记性之所凭也，老人健忘者，髓海渐空也”。《素问·五脏生成》曰“诸髓者，皆属于脑”，由此可见脑主神明的功能，与其脑内所藏脑髓充盈与否有密切关系。王清任在《医林改错》中指出“灵机记性不在心在脑”，“小儿无记性者，髓海未满；高年无记性者，髓海渐空”。脑之所以有主神明的功能，其物质基础是脑内所藏的脑髓，脑为髓之海，是精髓聚会之所。《灵枢·经脉》云“人始生，先成精，精成而脑髓生”。肾精亏虚，气血不足，瘀血阻窍为本病病机。赵冰等[11]认为本病责之肝肾精血不足，致髓海不充、脑虚神衰。武煦峰[12]认为，在血管性痴呆的发病中，肾精亏虚，脑髓渐空，神明失养是本。李辅仁教授认为，肝肾虚损是髓海不足的主要原因，肝肾精亏，水不涵木则肝阳上亢，肝风内动，继而出现眩晕、失眠等表现[13]。

历代医家及近代大部分学者认为，痴呆多因虚致实，即因脑髓空虚，气血不足，导致无力运化痰湿，使其上蒙神窍，气血不行，则瘀阻脑络，肝肾阴虚而出现火旺上炎之势，终至神机失用而致痴呆。本病病位在脑，但与心、肝、脾、肾失调有关，多表现为本虚标实，肾虚髓空为虚为本，气滞、痰阻、血瘀为实为标。因此，对于老年性痴呆，以肝肾亏虚、精血不足作为主要病机论治，精血不足是本虚的主要病理基础，立足本虚是治疗关键，故肝肾辨证乃老年性痴呆治疗根本、主要辨证方向[14]。

3 选方用药

3.1 治法治则 目前现代医学主要通过胆碱酯酶抑制剂和兴奋性氨基酸受体拮抗剂等药物治疗，由于治疗手段有限，严重影响着中老年人的生活质量，给社会及家庭带来了沉重负担。中医药由于具有多靶点、多途径的作用特点而日益引起研究人员的关注。从肝肾同治的角度对老年性痴呆进行治疗研究，陈可冀院士重在填精益髓，兼疏肝健脾，并特别强调必须结合老年人的特点，慎用豁痰、化瘀、解毒等峻烈药物[15]。朱良春认为，病变之症结为肾虚所致痰瘀，配伍出益气化瘀补肾健脑之“健脑散”，对老年性痴呆的治疗收获殊效[16]。张伯礼院士强调应及早调补肝肾，结合慢性心脑血管疾病痰瘀互结病机，采用活血行气、疏肝健脾疗法[17]。李庆明教授针对老年性痴呆肝肾亏虚型运用补肾填精、活血化痰通络、平衡阴阳、调和气血之法[18]。郑绍周教授善于在其经验方之上加用生地黄、山茱萸等药，以养肝滋肾[19]。综上所述，老年性痴呆以本虚标实为特征，本虚在于肾精不足，髓海亏虚；标实在于痰浊瘀血闭阻脑络，治疗应当标本兼顾，攻补兼施。乙癸同源法治疗老年性痴呆主张以补益肝肾、生化精血、填补髓海为主。

3.2 中药

3.2.1 单味中药与药对研究 单味药中使用频次最多的10味药依次是石菖蒲、川芎、黄芪、何首乌、人参、丹参、远志、熟地黄、茯苓和枸杞子。补益药物使用频率最高，其中何首乌(补肝肾、益精血、强筋骨)、当归(补血活血、调经止痛)、人参(大补元气、安神益智)、黄芪(健脾补中、升阳举陷)、熟地黄(补血养阴、填精益髓)位居前5位，何首乌与熟地黄均为肝肾同补药。现代药理研究表明，人参有良好的抗衰老、抗疲劳、提高机体免疫力、调节神经系统及造血系统功能等作用，可改善中老年人脑内的微循环障碍，提高学习记忆能力，常用于治疗各种类型的老年性痴呆[20]；黄芪可增强免疫调节，扩张血管，抑制血小板聚集，降低血液黏度，改善血液循环和脑灌流量[21]。其他单味中药，肉苁蓉适宜治疗各种老年性痴呆及肝肾亏虚偏于阳虚患者；黄精有滋肾填精作用，常用于治疗老年性痴呆肝肾亏虚、筋骨软弱等症；枸杞子、龟甲、鳖甲皆能滋补肝肾之阴。在补肾治本的基础上辅以活血化瘀药治标的频率也十分高，前3位分别为川芎(活血行气、祛风止痛)、丹参(活血祛瘀、通经止痛)、水蛭(破血痛经、逐瘀消癥)，以上3味药都归属肝经，有活血疏肝功效。其他单味中药中，郁金是早期老年性痴呆及记忆力减退患者的首选药物之一[2，20-24]。

常用药对频率最高的为石菖蒲—川芎，体现乙癸同源法的常用药对有石菖蒲—何首乌、石菖蒲—熟地黄、石菖蒲—肉苁蓉、石菖蒲—枸杞子、川芎—何首乌、丹参—何首乌、熟地黄—山茱萸等。核心药物组合中，体现乙癸同源法的为山茱萸—熟地黄—山药、菟丝子—女贞子—人参[2]。

3.2.2 复方方剂研究 中医药治疗老年性痴呆报道最多的10首中药复方依次是参乌健脑胶囊(药物组成：人参、何首乌、党参、黄芪、熟地黄、山药、丹参、枸杞子、白芍、远志、石菖蒲、茯神、葛根、酸枣仁、麦冬、龙骨粉、香附、菊花、黄芪)、脑脉泰胶囊(药物组成：三七、菊花、石菖蒲、山楂、丹参、石决明、鸡血藤、银杏叶、红参、葛根、红花、何首乌、当归)、地黄饮子、补肾益智汤(药物组成：蛇床子、枸杞子、女贞子、人参、制何首乌)、当归芍药散、天智颗粒(药物组成：天麻、钩藤、石决明、杜仲、槐花、栀子、黄芪、鸡血藤、川牛膝、益母草)、调心方(药物组成：党参、石菖蒲、远志、桂枝、龙骨、甘草、白芍)、脑心通胶囊、脑灵汤(药物组成：何首乌、白参、红景天、杜仲、补骨脂、石菖蒲、淫羊藿)和补阳还五汤。乙癸同源法治疗老年性痴呆肝肾阴虚型使用最多的基础方分别是补肾益脑汤(药物组成：熟地黄、枸杞子、白芍、山茱萸、巴戟天、肉苁蓉、党参、白术、山药、茯苓、杜仲、益智仁、石菖蒲、郁金、远志、怀牛膝)、还少丹、左归丸、知柏地黄丸、六味地黄丸合二阴汤、六味地黄汤等。在补肾基础上佐以活血疏肝的基础方有左归丸合桃红四物汤、七福饮加减等[22，25]。近年来，学者们采用改良版三甲散在老年性痴呆临床应用中取得良效。周晓平等[25]经药效学研究发现三甲散具有益智抗痴呆、抗衰老、保护脑组织、抗肝纤维化等作用；王灿晖等[26]以滋肾通窍法为代表方剂的改良三甲散免煎颗粒剂治疗；刘涛等[27]调整了各药物之间的比例，增加了石菖蒲及何首乌的剂量；张国英[28]则投三甲散合补阳还五汤加减治疗。

4 结 语

由于人口老龄化程度不断加深，老年性痴呆的患病人数不断增多，此病严重影响了患者的身心健康和生活质量。老年性痴呆是以进行性记忆减退，认知功能、行为功能和日常生活功能障碍为特征的进展性、神经变性型疾病，临床表现可见记忆力障碍、人格改变、空间定向困难、判断失误、行为障碍等。现代医学研究表明，老年性痴呆的发病机制极为复杂，与胆碱能系统功能低下、兴奋性损伤、氧化应激、金属离子紊乱、炎性反应和脑内的异常蛋白堆积等有关[29-31]。

“肾藏精，生髓，通于脑”理论是中医“肾藏象”理论的主要内容之一，为老年性痴呆的防治提供了坚实的基础。中医学认为，老年性痴呆病因以年老体衰、情志所伤、久病虚损为主。基本病机病位虽在脑，以肾精不足、髓海不充、神机失用为本虚，以痰瘀实邪痹阻脑络为标实，发病与肝、心、脾、肾等脏相关，尤其以肝肾亏虚为要，以肾虚髓亏为本，痰浊、瘀血阻滞为标，兼证涉及心、肝、脾等脏，如脾肾两虚、肝肾阴虚、肝阳上亢、心火亢盛等，是一类虚实夹杂的疾病[32-33]。其治疗多以补肾为主，并根据不同证型辅以活血化瘀、醒脾化湿、祛痰开窍、清心泻火等方药。乙癸同源论从肝肾同治角度出发治疗老年性痴呆，主张以补益肝肾、生化精血、填补髓海为主，在此基础上兼以化瘀、祛痰、行气等。故在老年性痴呆的中医药治疗中效果显著，独具特色。现代医学研究针对本病提出了许多假说，证明从本虚标实论治本病的重要性，本虚与标实在本病病程不同阶段的主次地位，治本与治标方药之间的比例关系对机体的影响及如何通过现代技术进一步筛选有效的方药，尚需进一步研究。中医药治疗老年性痴呆可有效改善症状，且安全可靠，但仍然存在科研设计不严密、研究分散、辨证及疗效判定标准不统一等不足[34]。因此，在今后的研究中，应进一步验证推广有关老年性痴呆的辨证、诊断、疗效判定标准，运用多种现代医学手段进行实验研究和基础研究，在中西医结合的基础上进一步推进中医药对其辨证论治，提高临床疗效。

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(本文编辑：习 沙)

※ 项目来源：“中央高校基本科研业务费专项资金”自由探索项目(自然科学类)(编号：lzujbky-2016-65)；兰州市城关区科技局科技计划项目(编号：2015-3-2)

周淑宁(1991—)，女，硕士研究生在读，学士。研究方向：神经退行性病变。

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.04.036

R242；R749.160.5；R-05

A

1002-2619(2017)04-0632-05

2017-01-06)

△ 通讯作者：兰州大学中西医结合研究所，甘肃 兰州 730000

1 兰州大学2013级本科生，甘肃 兰州 730000