于增瑞“调子序贯疗法”治疗不孕症经验※

刘惠杰 张志欣 邵丽君

(北京市平谷区中医医院脑病科，北京 101200)

于增瑞“调子序贯疗法”治疗不孕症经验※

刘惠杰 张志欣1邵丽君2

(北京市平谷区中医医院脑病科，北京 101200)

于增瑞主任医师临床善用“调子序贯疗法”辨治不孕症，其辨治理论、遣方用药独具特色，疗效突出，对临床治疗具有参考与借鉴价值。通过跟师学习，我们详尽记录于老师辨治不孕症的典型验案，并对其辨治理论、遣方用药特色及方法加以分析，从而总结其在临床上治疗不孕症的特色疗法—调子序贯疗法。

不育，女(雌)性；中医疗法；名医经验；于增瑞

于增瑞主任医师，为全国基层名老中医药专家传承工作室建设项目专家，第四批北京市级老中医药专家学术经验继承工作指导老师，北京中医药“薪火传承3+3工程”建设项目指导老师，北京中医药传承“双百工程”指导老师，享受国务院政府特殊津贴。从事临床、教学、科研50余年，学识渊博，严谨求实，言传身教，临证指迷，擅长治疗妇科各种疑难杂症及男子不育症，在治疗女性不孕症方面，衷中参西，辨病辨证相结合，疗效显著。我们有幸临证侍诊，将于老师“调子序贯疗法”治疗不孕症经验总结如下。

1 病因病机

不孕症是指女性无避孕性生活至少12个月而未孕。不孕症分为原发性不孕症和继发性不孕症两大类，既往从未有过妊娠史，无避孕而从未妊娠者为原发性不孕症；既往有过妊娠史，而后无避孕连续12个月未孕者，称为继发性不孕症[1]。

中医对女性不孕的研究源远流长，现存古典著作《易经爻辞》中就有“妇孕不育”和“妇三岁不孕”的记载。《千金要方》称之为“全不产”或“断续”。《脉经》称之为“无子”。《素问·上古天真论》认为女子“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”，生殖之精施泄，若此时两性相交，两精结合，即成胎孕。肾主生殖，女性不孕与肾关系密切。肾气旺盛，精血充沛，任通冲盛，两精相搏，才能受孕。冲脉为血海，谷气盛则血海满，月经能按时而下；任脉主胞胎，为阴脉之海，两脉相济，相互资生，为产生月经的根本。而当某些病理因素影响了上述某一环节的正常功能，就会导致不孕。故《女科切要》谓“妇人无子，皆由经水不调”。中医认为女性不孕也分为两大类，一类属于先天性缺陷，如螺、纹、鼓、角、脉；另一类属于后天病理性不孕，临床上常见肾虚(肾阳虚、肾阴虚)、肝郁、痰湿、血瘀、湿热等证。

于老师常说“求子先调经，调经应补肾，补肾宜调其阴阳平衡”。于老师治疗不孕症，主张在滋补肝肾、益气养血基础上，根据月经周期的变化，分期论治。月经不调是不孕症患者的主要表现，妇人以血为本，月经的主要成分是血。月经的产生是女子发育到成熟的年龄阶段后，脏腑、天癸、气血、经络协调作用于胞宫的生理现象，是生殖功能成熟的标志之一。月经有周期性、节律性，是女性生殖生理过程中肾阴阳消长、气血盈亏规律变化的体现。脏腑、天癸、气血、冲任督带与胞宫，是月经产生的生理基础，其中肾、天癸、冲任、胞宫是产生月经的中心环节，即称为“肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴”，在这个生殖轴中以血的盈亏变化而体现，分为行经期、经后期、经间期、经前期4个不同时期，形成月经周期。各个时期机体气血阴阳不一致，治法亦有所区别。

1.1 行经期 月经来潮的持续时间一般为3～7 d，平均5 d。现代医学称为月经期，此期黄体从成熟转向退化，雌激素及孕激素的分泌也逐渐减少，子宫内膜剥落，基础体温(BBT)下降。此期胞脉充盈，血满而溢。此期呈现“重阳转阴”特征[2]，胞脉充盛，由满而溢，泻而不藏，排出经血，此期治宜行气活血化瘀，助经血畅利，祛瘀生新，为受孕做好准备，于老师临床常用桃红四物汤加味，酌加益母草、牛膝、鸡血藤、丹参、香附等药，宫寒腹痛酌加小茴香、炒白芍、延胡索等。

1.2 经后期 指月经干净后至排卵前，一般在月经周期的第6～14 d，现代医学称为卵泡期。此期原始卵泡开始生长发育，在卵泡刺激素(FSH)和黄体生成激素(LH)的作用下产生雌激素，使子宫内膜迅速增殖。此期血海空虚，卵泡处于发育期，BBT处于低温相，阴血不足，子宫藏而不泻，呈现阴长的动态变化，为重阴状态。重阴，是指月经周期阴阳消长节律中的阴长高峰时期[2]。此期治宜滋阴养血。于老师常用方剂有三甲复脉汤、归芍地黄丸、左归丸等。并用菟丝子、淫羊藿等补肾阳药，取阳中求阴之意，促进排卵。于老师经验方药物组成：熟地黄15 g，砂仁3 g，白芍10 g，当归10 g，阿胶20 g，龟版10 g，山茱萸10 g，枸杞子15 g，山药30 g，葛根30 g，菟丝子15 g，丹参15 g，沙参15 g，香附10 g，紫河车6 g，紫石英30 g。方中紫石英甘温，质重善走下焦，其性温而能温养胞宫，调补冲任，甘又能健运中焦，脾胃健则气血之源充足，胞宫得养则易受孕。紫河车味甘微咸，气温，无毒，其得先天之气，为血肉有情之品，可养后天之脏，为精气不足、子嗣难成之要药，二药相配，有温暖下元胞宫、大补精血之功，且紫石英质重降气又能通利，可引紫河车直入胞宫而生血填精，是临床治疗不孕症的常用药对。

治疗经后期注意事项：一是用药宜选择镇降、敛藏之品。因为阴阳变化，在于阳升阴降，故滋阴养血要考虑降，此期选用滋阴药物多为味厚质重、沉降为主的药物，如熟地黄、鳖甲、龟版、山茱萸、当归等，均为镇降之品。所谓敛藏者，属于顾护肾阴的范畴，宜静而不宜动，宜藏而不宜泻，如山茱萸、山药、芡实、五味子、菟丝子、女贞子、白芍等。二是嘱咐患者在服药同时务必做到心境静息。通过生活起居、心理情绪调节、弥补滋阴养血药力的不足，从而达到“复阴”目的。前人有云“静能生水”[3]，故注意改善调整生活方式，劳逸适度，规律睡眠，与自然界生物钟节律保持一致。三是经后期应在晚间服药，这是与日月阴阳相对应的择时服药方法。

1.3 经间期 指月经周期第14 d左右，又称排卵期。排卵期表明卵泡已发育成熟，随着卵泡发育成熟，雌激素的分泌已达到高峰，从而刺激脑垂体分泌出大量的黄体生成激素，并形成排卵前高峰，导致卵泡破裂。此期阴充阳长，为阴阳转化，即精血进一步充实，重阴转阳，阴消阳长，此为排出卵细胞关键。此期治宜滋养精血同时温肾助阳、行气活血，以促卵泡排出。于老师经验方药物组成：紫石英30 g，花椒3 g，紫河车6 g，淫羊藿10 g，枸杞子15 g，山茱萸10 g，菟丝子15 g，鹿角霜10 g，巴戟天10 g，肉苁蓉10 g，穿山甲3 g，皂角刺10 g，丹参15 g，羌活10 g，茺蔚子12 g，香附10 g，当归10 g，熟地黄10 g。

1.4 经前期 指女子排卵后到月经来潮的前1 d，一般指月经周期第16～28 d，又称黄体期。卵巢受LH的影响，分泌黄体素，维持增厚的子宫内膜，以利受精卵着床。在雌激素和孕激素的协同作用下，子宫内膜进一步增生、血管滋长、腺体开始分泌含糖原的黏液。这一期末，子宫内膜的增长达到极点，为受精卵的种植和继续发育准备了条件。临床可见女子白带由清稀转黏稠，出现乳房胀痛、性情急躁等症状，甚者表现为经前综合征。此期阴盛阳生渐至重阳。重阳，是指月经周期阴阳消长节律中阳生的高峰时期[2]。此时阴阳俱盛，以备种子育胎。若已受孕，精血聚以养胎安胎；如未受孕，则调补肾脾以调经。治宜温养脾肾以固本。于老师经验方药物组成：当归10 g，熟地黄10 g，白芍10 g，丹参15 g，菟丝子15 g，巴戟天10 g，鹿角霜10 g，续断10 g，枸杞子15 g，党参15 g，山药30 g，白术12 g，茯苓12 g，紫石英30 g，砂仁3 g，甘草10 g。

2 病案举例

杨某，女，28岁，已婚。2016-02-26初诊。主诉：月经后愆6个月余。结婚6个月未避孕未孕，末次月经为2016-01-17，经量偏少，经行腹痛，夹有血块，痤疮隐隐，纳可，眠安，大便秘结，2 d 1次。舌质黯红，舌苔薄白，脉弦细。西医诊断：月经不调。中医诊断：月经后延。证属肾虚肝郁，冲任虚寒。治宜疏肝益肾调冲。处方药物组成：柴胡10 g，赤芍10 g，白芍10 g，鸡血藤15 g，当归30 g，熟地黄10 g，酒女贞子30 g，菟丝子30 g，丹参15 g，续断10 g，益母草15 g，香附10 g，覆盆子15 g，川牛膝15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服7剂。2016-03-11二诊，患者月经后延，末次月经为2016-03-02，带经4 d，质红量可。2016-01-27查睾酮(T)1.735 nmol/L，雌二醇(E2)135.79 pmol/L，LH9.97 U/L，FSH 6.26 U/L，催乳激素(PRL)1.15 nmol/L，孕酮(P)1.44 nmol/L。甲状腺功能五项未见明显异常。治宜滋肾养血调冲。处方药物组成：当归10 g，熟地黄10 g，白芍10 g，女贞子15 g，菟丝子15 g，紫河车6 g，枸杞子15 g，北沙参10 g，丹参15 g，龟版10 g，山茱萸10 g，何首乌10 g，巴戟天10 g，甘草10 g，香附10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服7剂。同时予安坤赞育丸1丸，每日中午服。2016-03-21三诊，刻诊：月经周期第20 d，白带稍增多。治宜温肝肾，益气血，调冲任。处方药物组成：当归10 g，熟地黄10 g，白芍10 g，菟丝子15 g，紫河车6 g，紫石英30 g，覆盆子15 g，淫羊藿10 g，丹参15 g，香附10 g，炒白术10 g，山药30 g，鸡血藤15 g，枸杞子15 g，甘草10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服7剂。2016-05-23四诊，刻诊：孕6周，无明显恶心、呕吐，尿频，夜间易醒。2016-05-22查：人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)21 871 mU/mL。治宜益肾健脾安胎。处方药物组成：续断10 g，桑寄生15 g，菟丝子15 g，阿胶(烊化)15 g，炒白术10 g，黄芩10 g，陈皮10 g，竹茹10 g，生杜仲10 g，炙甘草10 g，山药30 g，荆芥10 g，紫苏梗10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服7剂。

按：于老师治疗月经后延，均不离活血化瘀之法，初诊时于老师认为患者经水延愆，其根本原因在于肝肾亏虚，故治以滋肝肾，调冲任，佐以活血通经为法，以取“水到渠成，水满自溢”之功。若应用大剂破血逐瘀之品临床可能会立竿见影，但不利于种子养胎。故以四物汤(当归、熟地黄、白芍)养血和血；丹参破宿血，生新血，功兼四物，为女科要药[4]，滋养肝血；女贞子、菟丝子、覆盆子滋补肾阴；柴胡、香附疏肝解郁；并以益母草、川牛膝活血通经。二诊时，患者月经第8 d，值经后期，即卵泡期，可谓阴血不足，血海空虚，实为肝肾阴虚，故以滋阴养血调冲为法。以归芍地黄丸(当归、熟地黄、白芍、山茱萸)养血和血。枸杞子、菟丝子取五子衍宗丸之意，合女贞子、何首乌补肾阴；紫河车、龟版为血肉有情之品，大补肾精；巴戟天既补肾阳又补肾阴，补肾阳能鼓动肾气，补肾阴能增加精血。肾气充实，肾精丰满，月经复来。北沙参取其“金生水”之意，培补水之上源以滋肾；香附为气病之总司，行气和血。全方共奏滋肾养血调冲之功。三诊时，患者月经第20 d，为黄体期，此期阴盛阳生渐至重阳。此时阴阳俱盛，以备种子育胎。治宜温养脾肾以固本。肾气充实，肾精丰满，月经复来。白术健运中州以生气血之源，鸡血藤、丹参活血养血促进宫腔血液运行。香附为气中血药，行气和血。全方共奏温肾养血调冲之功。四诊时，妇人受妊，血归于胎以养妊，血分遂感不足，相对气分有余，阴血偏虚，阳气偏盛，此为妊娠生理特点。患者孕早期，肾主系胎，血主养胎，《医学衷中参西录》曰“男女生育，皆赖肾气作强，肾旺自能荫胎也”。脾胃为后天之本，脾虚则气血生化乏源，血海空虚则无以养胎，故孕早期治以益肾健脾养胎为主。以寿胎丸之续断、菟丝子、桑寄生、阿胶加减化裁，胎在母腹，若善吸其母之气化，自无下坠之虞[5]；且男女生育，皆赖肾脏作强，菟丝子能补肾，肾旺自能荫胎也；桑寄生能养血，强筋骨，使胎气强壮，故《神农本草经》载其能安胎；续断亦补肾；阿胶系驴皮所熬，最善伏藏血脉，滋阴补肾，故《神农本草经》亦载其能安胎也；白术、山药、陈皮、甘草健补脾胃；荆芥为风药，风能胜湿，助白术、陈皮等健脾利湿；紫苏梗降胃气以安胎；黄芩、竹茹均为安胎良药。全方共奏益肾健脾安胎之功。

3 小 结

生育者，必阳道强健而不衰，阴癸应候而不愆，阴阳交畅，精血合凝，而胎元易成[6]，故治疗不孕症，宜遵种子先调经，调经要补肾，补肾分阴阳之原则，按照“调子序贯疗法”，在温肾暖宫、调经助孕大法的基础上，结合现代医学卵巢生理周期变化的4个阶段：卵泡期、排卵期、黄体期、月经期分期施治，卵泡期采取益肾滋阴养血法，排卵期采取温肾活血助孕法，黄体期采取温补脾肾法，月经期采取活血化瘀法。于老师在治疗不孕症中秉承中西医结合，注重不同病因应分别论治，排卵障碍、输卵管阻塞、子宫内膜异位、免疫性因素、宫颈炎、性生活失调、性知识缺乏、全身系统性疾病等均可引起不孕，应根据病因临证加减。如治疗免疫性不孕，在补肾健脾法基础上，提倡活血化瘀，清热利湿，针对病因治疗，常用茵陈、黄芩、益母草、泽兰、丹参之品。而对于输卵管阻塞性不孕，在滋补肝肾的基础上，提倡活血通络，常用川楝子、路路通之品。类似变通，不胜枚举。故治疗不孕症，除采用“调子序贯疗法”外，还应辨证论治，三因制宜，衷中参西，谨守病机[8]，方能取得较好疗效。

(指导老师：于增瑞)

[1] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013:369.

[2] 彭怀晴.中药人工周期调经法治疗多囊卵巢综合征56例[J]．河北中医，2014，36(6):826-827.

[3] 万朝霞，施亚平，樊奕琛.夏桂成补肾调周理论在女性亚健康中的运用体会[J].中医药临床杂志，2016，28(1):5-7.

[4] 万莉，王新梅，刘娜.程慧莲主任医师中药调周法治疗月经过少经验[J].新疆中医药，2015，33(6):39-41.

[5] 魏金慧.寿胎丸加减结合调周序贯疗法治疗继发性闭经118例[J]．实用中医药杂志，2010，26(8):537.

[6] 夏桂成.用动静观指导滋阴补肾调治多囊卵巢综合征[J]．江苏中医药,2006，27(3):12-13．

(本文编辑：习 沙)

※ 项目来源：北京市中医管理局北京中医药传承“双百工程”—于增瑞传承工作室建设项目

刘惠杰(1981—)，女，副主任医师，硕士。从事中医内科临床工作。

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.04.003

R711.605；R711.605.31；R45

A

1002-2619(2017)04-0492-04

2017-02-21)

1 北京市平谷区马昌营社区卫生服务中心中医科，北京 101214

2 北京市平谷区中医医院妇科，北京 101200