刘长玉主任治疗汗证经验临床举隅※

张丽红 袁宏伟

(天津中医药大学2015级硕士研究生，天津 300193)

名 医 传 承

刘长玉主任治疗汗证经验临床举隅※

张丽红 袁宏伟1

(天津中医药大学2015级硕士研究生，天津 300193)

汗证是指人体阴阳失调，营卫不和，腠理不固而致汗液外出失常的一种病症，刘长玉主任临床治疗汗证多采用脏腑辨证，认为汗证多属脾虚肺弱，治以补脾益肺，临床应用升阳益胃汤，每获良效。

汗证；中医疗法；名医经验；刘长玉

刘长玉主任是天津中医药大学第二附属医院主任医师、硕士研究生导师，“于志强名老中医传承工作室”负责人，获得国家中医药管理局“第三批全国优秀中医临床人才”称号。刘主任从医30余载，学验俱丰，在中医药治疗心血管疾病、内科杂症等方面，尤其对汗证的治疗具有丰富的理论和临床经验。我们有幸跟师学习，总结刘主任治疗汗证经验如下。

1 汗证的中医认识

汗是阳气蒸化津液，出于体表而成。汗为心液，属五液之一。正常出汗是机体功能活动的表现，凡异常出汗者皆属于中医的汗证。临床有自汗和盗汗、热汗和冷汗、黏汗和稀汗、内伤汗出和外感汗出、全身汗出和局部汗出之别，局部汗出又有头汗、五心汗、腋汗、手足汗、阴汗、偏沮等之分，还有战汗、脱汗、黄汗等之别，分类繁琐。汗的生成与排泄的生理过程与阴阳、营卫、脏腑功能的盛衰有着密切关系。《素问·阴阳应象大论》云“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，荣为阴，卫为阳，《灵枢·本脏》云“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”。卫气能将水谷所化生的精气输布全身，卫气运行旺盛，营气随之而行，卫行脉外，营行脉内，一阳一阴，表里相从，腠理开阖正常，汗液正常排出[1]。历代医家对汗证病因病机的认识是一个不断发展、完善的过程。张仲景在《伤寒论》中言汗多因外感而致，且以风、热、湿三邪为著，其病机涉及营卫不和、里热炽盛、少阳枢机不利、湿热郁蒸、阳虚汗漏、阳气暴脱等[2]。现代医家认为，汗证形成的主要原因有以下2个方面：一是肺气不足或营卫不和，以致卫外失司而津液外泄；二是由于阴虚火旺或邪热郁蒸，逼津外泄。病机总属阴阳失调，腠理不固，营卫失和，汗液外泄失常[3]。刘主任认为，五脏虚衰、功能失调亦能导致汗出异常。辨证治疗在辨阴阳失调、营卫失和的基础上如能进一步抓住脏腑辨证这一纲领，则临证时多能提纲挈领，执简驭繁，从容诊治，收获良效。

2 汗证论治以脾胃为核心，注重脏腑辨证

汗液化生之源论述见于《素问·评热病论》“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，汗生于谷气精微，脾胃为气血生化之源，故其为汗生化之源[4]，津液的生成、输布及排泄等代谢过程与五脏六腑生理功能密切相关。《素问·经脉别论》曰“饮入于胃，游溢精气……水精四布，五经并行”，《素问·逆调论》曰“肾者水藏，主津液”，《素问·宣明五气》曰“五脏化液，心为汗”等，均说明了津液在体内的代谢与脏腑的密切关系。后世医家总结为胃(脾)为汗之源，肾为汗之化，心为汗之主，肝为汗之调，肺为汗之出的生理格局，其中肺司汗出是五脏汗之关键所在[5]。

刘主任指出临床多汗久汗之证多责之脾胃气虚，肺卫不固。现今之人多喜膏粱肥甘、油腻辛辣之品，容易损伤脾胃，脾胃伤则运化失权，易作内生之湿热。《温病条辨》言“地之湿气，感则害人皮肤筋脉，此湿从外生”，湿热生则气化不利，汗液排泄失常，导致汗证。湿热所致汗出，古人已有诸多论述，《丹溪心法》云“火气上蒸胃中之湿，亦能作汗”，《医学正传·汗证》曰“各脏皆能令人出汗，独心与脾胃主湿热，乃总司耳”。先天禀赋不足，脾胃虚弱；久病年迈，脾胃之气不足；饮食劳倦损脾伤胃，脾胃虚损失于健运，运化水谷失司，升清降浊无序无制，导致脾胃愈虚，脾虚日久伤阳，阳气虚衰，护卫腠理失司，津液外泄而为汗证；脾胃虚弱，腐熟运化无力，饮食积滞，食积日久生湿化热，积热蒸发其水，而出为汗[6]。综上所述，脾胃功能失调与汗证的形成有密切关系。

3 辨证论治

刘主任认为，汗证的临床治疗不能拘泥于“盗汗属阴虚，自汗属阳虚”，临床治疗汗证常以脏腑辨证，以脾胃为核心。乔振纲[7]指出汗证与五脏相关，将汗证辨证分为：①脾气虚弱，卫外不固；②命火衰微，阳不敛阴；③热病伤阴，热蒸潮汗；④心肾阴虚，烘热汗出；⑤心阳不足，阴液妄泄；⑥惊而夺精，汗出于心。刘主任认为脾胃为后天之本，气血生化之源，胃为“水谷之海”。脾胃功能盛衰关系着心、肝、肺、肾功能是否正常发挥，故临床辨证常以脾胃为核心。

刘主任将汗证分为：①脾虚食积，湿热迫蒸型，临床表现为汗出肤热，纳差，口臭，口黏多涎，口渴不欲饮，舌红，苔黄腻，脉濡滑等。治宜清热泻脾，方选泻黄散加减。若脾虚较甚兼见神疲乏力、纳少便溏者，可加茯苓、薏苡仁、白术等健脾化湿；若以湿邪为重兼见肢体沉重、倦怠乏力者，可酌加杏仁、白豆蔻、薏苡仁以宣畅气机，化湿清热；若热邪偏盛兼见但头汗出，口水多而腥臭者，可重用石膏，或加黄连以清热燥湿。胡天成教授运用泻黄散治疗脾胃积热型自汗效果显著[8]。②肺脾气虚，卫外不固型，临床表现为汗出兼有神疲乏力，畏风恶寒，舌胖大有齿痕，苔白，脉濡软沉取无力等。治宜健脾益气，固表止汗，方用升阳益胃汤合桂枝汤加减。气虚甚者可重用黄芪至30 g益气固表；汗出过多，阳气不足，畏寒肢冷者，可加附子助阳解表；兼见心悸者，加煅龙骨、煅牡蛎、远志等敛阴和营之品养心脾，安精神。③心脾两虚，心血不足型，临床表现为自汗或盗汗，气短神疲，面色不华，心悸少寐，舌质淡，脉细等。治宜健脾养心，益气补血，方选归脾汤加减。若气虚甚者选四君子汤加减；血不养心、心神不宁者，可酌加茯神、柏子仁、浮小麦、远志等宁心安神以敛汗；血虚有热，可重用黄芪、当归养血清热；心火旺盛，内扰心液，迫津汗出常伴心烦、难寐、舌红、渴喜冷饮等，可用导赤散加味清心泻火。④脾肾虚损，阳气不足型，临床表现为潮热汗出，气短乏力，肢体沉重，怠惰嗜卧，舌黯淡，苔薄白，脉沉取无力等。治宜健脾益气，兼以补肾，方用补中益气汤加减。若潮热汗出，虚热偏盛，可加用银柴胡、地骨皮清解虚热；汗出较多，可加入龙骨、牡蛎、浮小麦固表收敛止汗；兼有腰膝痠软及畏寒、肢冷等肾气肾阳不足者，可加制附子温里散寒。蓝继等[9]从脾肾两虚的根本病机出发，应用健脾补肾法治疗55例恶性肿瘤化疗后潮热汗出及腰痠患者，取得满意疗效。⑤脾虚肝郁，气机失调型，临床表现为自汗或盗汗，精神抑郁，神疲乏力，胸胁苦满，口苦咽干，苔薄黄，脉弦。治宜疏肝解郁，和解少阳，方用柴胡加桂枝汤加减。脾虚湿盛者，加薏苡仁、茯苓、竹茹清热化湿健脾；胃脘胀满不适、食少纳差者，加鸡内金消食导滞；大便秘结者加大黄、火麻仁润肠通便解毒。李明方指出，小柴胡汤虽无止汗之功，然治病之理远在见汗止汗之上[10]。故刘主任临床常用柴胡剂治疗汗证，屡获佳效。

4 典型医案

例1 李某，男，56岁，2016-03-21初诊。15 d前患肺炎，发热，经抗生素治疗后，肺炎症状消失，遗留自汗一症，静坐时即有汗出，每于活动后汗出加重，患者面红怕风，须带口罩外出，经玉屏风散合牡蛎散治疗效果不明显。刻诊：患者汗出甚多，发热，面红水肿，心悸胸闷，乏力气短，头痛，失眠，怕风，纳差，舌有齿痕，苔白，脉弦沉取无力。西医诊断：自主神经功能紊乱。中医诊断：自汗。证属肺脾气虚，卫表不固。治宜健脾益气，益卫固表。予升阳益胃汤合桂枝汤加减。药物组成：党参15 g，白术10 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，黄连9 g，柴胡12 g，防风10 g，羌活12 g，白芍15 g，桂枝12 g，黄芪30 g，泽泻30 g，半夏10 g，陈皮12 g，煅龙骨(先煎)30 g，煅牡蛎(先煎)30 g，远志10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7剂，患者自汗症状渐消，守方续服7剂，1个月后随访，患者自汗症状消失。

按：本例患者自主神经功能紊乱，汗出过多，属中医学自汗范畴。患者因患肺炎，发热，耗气伤阴，气虚卫表不固，营卫相离，之前治以滋阴清热，益气固表效果均不明显。故以桂枝汤(桂枝、白芍)调和营卫，升阳益胃汤健脾益气。《伤寒论》指出“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。正是营卫不和之汗出，用桂枝汤调和营卫而解。升阳益胃汤出自《内外伤辨惑论》，用于“脾胃阳气下降，阴火乘机干心灼肺”而引起的疲乏懒动，四肢无力。方中党参、白术、茯苓、炙甘草补脾益胃；陈皮、半夏理气和中，燥湿化痰；黄芪、防风补脾实卫，托里固表，并加入柴胡、防风、羌活、独活等诸风药，条达肝气，鼓舞中阳，祛风胜湿；泽泻利湿；黄连、白芍、独活泻三阴郁火，广泛用于内伤低热、哮喘、泄泻、消渴等情况。本方补中有散，发中有收，对于病后初愈、邪气已去但正气亦受到损伤的情况甚为适用。本例患者经过前面诊治，病邪虽去，但正气虚弱恰合肺脾之虚，故用之，更加入龙骨、牡蛎、远志等养心脾，安精神，予以善后，效果明显。

例2 王某，女，69岁。2016-10-11初诊。患者间断汗出1年余，加重伴失眠2个月。既往有神经衰弱病史，曾于某院诊断为抑郁症。刻诊：近2个月来，白日汗出逐渐加重，伴见体力下降，心情抑郁，烦躁不安，心悸胸闷，食欲不振，食后微欲呕，口干，全身痠痛不适，舌黯红，苔薄黄，脉弦。西医诊断：亚健康状态。中医诊断：汗证。证属肝郁脾虚，心神失养。治宜疏肝解郁，健脾化痰，养心安神。予柴胡桂枝汤合酸枣仁汤加减。药物组成：柴胡12 g，黄芩10 g，党参10 g，姜半夏10 g，白芍15 g，桂枝10 g，炙甘草6 g，酸枣仁30 g，知母10 g，茯苓12 g，川芎6 g，合欢皮30 g，煅龙骨(先煎)30 g，煅牡蛎(先煎)30 g，大枣4枚，生姜3片。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7剂。2016-10-19二诊，患者自觉汗出、失眠及烦躁症状改善，心悸、欲呕症状消失，仍偶有心情不畅，胸闷，全身痠软，舌黯红，苔薄白，脉弦细。守方加石菖蒲10 g、郁金10 g。服7剂，病情基本痊愈。嘱继服二诊方2个月巩固疗效。

按：针对亚健康状态，现代医学常缺乏有效的治疗方案。中医可从脾胃入手进行辨证施治，因“脾胃乃气血生化之源”，水谷精微进入人体需通过脾胃的消化功能才能输布全身，营养内脏、筋肉、四肢百骸。脾胃虚弱则会出现“气血生化乏源”，身体失于滋养，而表现为“亚健康状态”。本例患者以汗出、抑郁为主症，主要病机为脾虚肝郁，少阳枢机不利，日久气郁生痰，肝脾失和，加之营卫不和，阴阳失调。故以柴胡桂枝汤加减，该方由小柴胡汤与桂枝汤各半量合方组成，方中柴胡、黄芩疏肝解郁，和解少阳；党参、半夏、甘草健脾化痰；桂枝、白芍、生姜、大枣调和营卫，共奏疏肝解郁、和解少阳、健脾化痰、调和营卫之效。酸枣仁汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。酸枣仁汤(酸枣仁、茯苓、知母、川芎)养血安神，清热除烦，有助疏理气机；加合欢皮解郁蠲忧以助眠；煅龙骨、煅牡蛎镇心安神。诸药合用而取疏肝解郁、健脾化痰、养心安神功效。二诊患者其他症状减轻，仍偶有心情不畅、胸闷、全身痠软，加石菖蒲、郁金宁神益智，行气解郁，清心泻肝。

5 小 结

汗证是一种临床常见病证，属营卫不和，阴阳失调，现多从肺论治。艾志福等[11]认为汗证病因病机错综复杂，如在掌握汗证一般规律及证治的基础上，抓住脏腑辨证这一纲领，则临证时多能收获良效。刘主任认为脾胃居于中焦，为五脏之枢纽，为后天之本，故脾胃功能失调是汗证重要发病原因，脾的功能失调，可累及他脏，而导致汗出异常。中医治疗疾病，应注重胃气的存亡、盛衰，治病要时时顾护胃气，胃气旺则饮食正常，使气血生化有源，正气存内，病邪才易驱除，病体才易恢复。生生[12]从脾虚角度论治2型糖尿病多汗症，以脾虚为依据遣方用药，可减轻患者痛苦，提高患者的生活质量，达到很好的临床疗效。由此可见，从脾论治汗证临床疗效确切，为汗证的治疗提供了更清晰的思路，高谦[13]亦认为汗证与脾胃虚损有密切关系，临床中从脾胃论治汗证，使机体趋向“阴平阳秘”，营卫和调，疗效显著，故临床治疗汗证时应注重脏腑辨证，调理脾胃。

(指导老师：刘长玉)

[1] 牛菲.解读《内经》之“汗”[J].吉林中医药，2008，28(7):477-479.

[2] 李雪莹.《伤寒论》“治汗”八法探析[J].中医文献杂志，2009，(3):14-15.

[3] 周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2003:436.

[4] 张向伟，柳红芳.《内经》中汗证理论临证探讨[J].北京中医药，2013，32(4):252-255

[5] 徐兴国.《内经》五脏汗出探析[J].四川中医，1994，12(7):5-6.

[6] 苏月娴，王新磊，潘瑞东，等.浅谈从脾胃虚损论治汗证[J].四川中医，2013，3(8):21-22.

[7] 乔振纲.汗证的临床辨治[J].浙江中医杂志，1992，27(7):326-327.

[8] 万英.胡天成教授运用泻黄散临床经验拾萃[J].四川中医，2011，29(3):21-22.

[9] 蓝继，林胜友.从脾肾论治化疗后潮热汗出症临床观察[J].光明中医，2009，24(1):53-55.

[10] 李明凤，冯唐彬，刘爱平，等.李明方运用小柴胡汤治疗汗证验案举隅[J].中医临床研究，2014，6(19):91-92.

[11] 艾志福，吴秋江，周步高.脏腑辨证治疗汗证体会[J].江西中医药，2012，43(12):21,58.

[12] 生生.从脾虚论治糖尿病多汗症[D].沈阳：辽宁中医药大学，2011.

[13] 高谦.从脾胃论治汗证体会[J].长春中医药大学学报，2010，26(2):194-195.

(本文编辑：习 沙)

※ 项目来源：天津市卫生和计划生育委员会中医中西医结合科研课题(2015年度)(编号：2015123，2015125)

张丽红(1990—)，女，硕士研究生在读，学士。研究方向：心血管内科。

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.04.001

R255.83；R249

A

1002-2619(2017)04-0485-04

2017-01-16)

1 天津中医药大学第二附属医院心内一科，天津 300150