中医药治疗非糜烂性胃食管反流病临床研究进展※

任万雷 胡豆豆 李 敏 刘 文

(山东省青岛市中心医院中医科，山东 青岛 266042)

中医药治疗非糜烂性胃食管反流病临床研究进展※

任万雷 胡豆豆1李 敏 刘 文2

(山东省青岛市中心医院中医科，山东 青岛 266042)

非糜烂性胃食管反流病(non-erosive reflux disease, NERD)亦被定义为内镜阴性胃食管反流病。随着生活节奏的加快，NERD的发病率及复发率日趋增高。我们将近几年来对NERD的中医药治疗进展从病因病机，辨证分型，中、西医治疗对比，中西医结合治疗，西医治疗，专家经验方法等方面加以综述。提炼专家们的真知灼见，并对其共性经验及个性特点加以总结和阐述。同时分析当前存在的问题及不足。

胃食管反流;综述；中医药疗法

非糜烂性胃食管反流病(non-erosive reflux disease, NERD)是一种具备胃食管反流导致不适症状，近期未予抑酸治疗情况下，常规胃镜检查未发现

食管黏膜损伤或中断的临床常见疾病，是胃食管反流病的一种类型，因而亦被定义为内镜阴性胃食管反流病。随着生活节奏的加快，NERD的发病率及复发率日趋增高。我们现将近年来NERD的中医药临床研究进展综述如下。

1 病因病机

NERD属中医学吞酸、反胃等范畴。《素问·金匮真言论》曰“脾开窍于口”，《灵枢·脉度》曰“脾气通于口”。脾胃之经络循行食管，因此从脏腑归属看食管应当归于脾、胃，并且与胃的关系较为密切。就NERD的病因病机而言，或因肝胃郁热，或因肝气犯胃，或因湿热中阻，或因脾虚痰湿，或因胃热脾虚，均有从热化而为酸的过程，关键在于肝胃郁热，浊气上逆。

2 中医辨证分型治疗

陈红等[1]将82例NERD患者随机分为2组，对照组40例采用兰索拉唑和西沙比利联合治疗。治疗组42例在对照组治疗基础上分型辨证治疗，分为：①肝气犯胃证，治以柴胡疏肝散为主方；②上焦有热、中焦有寒的寒热错杂证，治以黄连汤加减；③胃虚痰阻证，治以旋覆代赭汤加减；④脾胃阳虚证，根据临床症状轻重分别予香砂六君汤或黄芪建中汤加减。结果:治疗组总有效率92.9%，对照组总有效率77.5%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。治疗结束后3个月后随访，对照组复发率32.3%，治疗组复发率12.8%，治疗组复发率低于对照组(P<0.05)。李志等[2]对127例NERD患者进行中医辨证分型，分为肝胃郁热、肝胃不和、中虚气逆、痰气郁阻、胃热气逆等5种类型，对各证型之间酸反流指标、神经症评分进行比较，结果显示，总pH<4的时间百分率在肝胃郁热型中显著高于肝胃不和、中虚气逆、痰气郁阻型。神经症评分在肝胃郁热、肝胃不和、痰气郁阻型中显著高于中虚气逆、胃热气逆，并指出NERD中医证型与某些酸反流指标之间存在明显关系，肝主疏泄功能失常在NERD发病中起着重要作用，临床上应特别注意解肝郁、畅气机。朱日等[3]将NERD分为肝胃郁热、胃中积热、气郁痰阻、脾胃虚寒、肺胃失和、胃阴不足等6个证型，依次给予左金丸联合化肝煎、清胃散配以橘皮竹茹汤、柴胡疏肝散联合半夏厚朴汤、香砂六君子汤配以丁香柿蒂汤、泻白散联合旋覆代赭汤及一贯煎联合芍药甘草汤等方加减治疗。杨金国等[4]将NERD归纳为9种证型，分别为：①胃中积热证，予清胃散联合橘皮竹茹汤加减；②肝气犯胃证，予四七汤联合柴胡疏肝散加减；③肝胃郁热证，予左金丸联合化肝煎加减；④气郁痰阻证，予柴胡疏肝散联合半夏厚朴汤加减；⑤热盛痰阻证，予黄连温胆汤加减；⑥肺胃失和证，予泻白散联合旋覆代赭汤加减；⑦胃阴不足证，予麦门冬汤加减；⑧痰瘀内阻证，根据症状轻重分别予失笑散或丹参饮加减；⑨脾胃虚寒证，予黄芪建中汤合丁香柿蒂散或理中汤加减。并且提出各证型可单独出现，亦可相互兼夹。

3 中西医治疗对比

杨辰[5]将66例NERD患者随机分为2组，观察组33例采用中医辨证论治，分为以下证型并相应处方为：①肝胃不和型，方用香附10 g，紫苏叶或紫苏梗10 g，枳壳10 g，半夏10 g，厚朴10 g，柴胡10 g，黄连4 g，吴茱萸2 g，海螵蛸30 g；②寒热错杂型，方用半夏10 g，干姜6 g，黄芩6 g，黄连6 g，党参15 g，吴茱萸2 g，大枣10 g，甘草6 g，海螵蛸30 g；③脾虚气滞型，方用党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，甘草6 g，半夏10 g，木香10 g，砂仁10 g，黄连4 g，吴茱萸2 g，海螵蛸30 g。对照组33例予奥美拉唑20 mg，日1次口服。2组均连续治疗6周，随访6个月。使用胃食管反流量表对治疗前后主要症状(泛酸、吞咽困难、心口灼热痛和烧心)积分进行比较。结果：观察组总有效率92.93%，对照组总有效率72.73%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组疗效优于对照组。观察组治疗后主要症状积分均明显低于对照组 (P<0.05)。随访6个月均无复发。杨娜[6]将84例NERD患者随机分为2组，治疗组42例根据中医辨证给予不同方药：肝胃不和型予柴胡疏肝散加减；寒热错杂型予半夏泻心汤加减；脾虚气滞证型予四君子汤加减。对照组42例予奥美拉唑口服20 mg，日1次口服。2组均治疗6周。结果：治疗组总有效率97.62%，对照组总有效率88.10%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。秦嫣等[7]将104例NERD患者随机分为2组，治疗组54例予中药治疗(升降并举法而拟的处方，枇杷叶、桔梗、白术为中药基础方)。对照组50例予奥美拉唑20 mg，日2次口服。2组疗程均为8周。参照中国胃食管反流病研究协作组制定的“耐信量表”，拟订胃食管反流病症状群积分表，观察2组治疗前后积分变化情况。结果：治疗组对改善患者烧心、泛酸、反胃、胸骨后灼痛、咽部不适、吞咽困难、嗳气、上腹胀、上腹痛症状均优于对照组(P<0.05)。程艳梅等[8]将60例NERD患者随机分为2组，中药组30例予疏肝和胃方(药物组成：旋覆梗、赭石、柴胡、枳壳、焦栀子、川楝子、黄连、吴茱萸、生姜、煅瓦楞子、甘草)治疗。西药组30例予奥美拉唑20 mg，日2次口服治疗。2组疗程均为8周。结果：中药组总有效率93.3%，西药组总有效率86.7%，2组比较差异有统计学意义(P<0.001)，治疗组疗效优于对照组。王国耀等[9]将61例NERD患者随机分为2组，治疗组32 例予口服中药(自拟方：柴胡10 g，枳壳10 g，佛手10 g，紫苏梗10 g，陈皮6 g，半夏6 g，赭石15 g，炒白术15 g，炒白芍10 g，小麦20 g，大枣10枚，炙甘草5 g)治疗。对照组29 例予雷贝拉唑片10 mg，日2次口服，多潘立酮片10 mg，日3次口服。2组均1个月后评定疗效。结果：治疗组总有效率90.6%，对照组总有效率75.9%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组疗效优于对照组。治疗组治疗后反流性疾病诊断问卷(RDQ)积分改善优于对照组(P<0.05)。何慧等[10]将90例NERD患者随机分为2组，对照组45例予泮托拉唑40 mg，日1次口服。观察组45例予半夏泻心汤加减治疗。2组疗程均为8周。结果：观察组总有效率98.35%，对照组总有效率78.05%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组疗效优于对照组。傅睿等[11]将118例胆热扰胃型NERD患者随机分为2组，对照组59例予埃索美拉唑镁肠溶片20 mg，日2次口服，枸橼酸莫沙必利分散片5 mg，日3次口服。观察组59例予宁神清胆汤(药物组成：炒柴胡10 g，炒黄芩10 g，姜半夏10 g，炒枳实10 g，延胡索10 g，炒黄连6 g)加减治疗。2组均治疗8周。结果：2组治疗后RDQ评分、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分均较治疗前下降(P<0.01)，且观察组下降优于对照组(P<0.05)。观察组总有效率89.83%，对照组总有效率67.80%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组疗效优于对照组。且停药6个月后观察组复发率低于对照组(P<0.05)。张铮铮等[12]将40例NERD患者随机分为2组，治疗组20例予枳术汤(基本方：枳实、白术)治疗。对照组20例予埃索奥美拉唑20 mg，日1次口服。结果：2组治疗前后反流症状积分、DeMeester评分均减少(P<0．05)；治疗组食管下括约肌张力(LESP)、食管远端收缩波幅治疗后较治疗前升高(P<0.05)，对照组2项指标无明显变化(P>0．05)；2组治疗前后反流次数值均减少(P<0.05)。

4 中西医结合治疗

潘晨等[13]收集NERD患者122例，根据24 h动态食管pH监测、DeMeester积分及症状指数分为异常酸反流型(61例)和对酸高敏型(61例)。2型患者均随机分为2组，对照组60例予泮托拉唑肠溶胶囊40 mg，日2次口服，多潘立酮10 mg，日3次口服。观察组62例予泮托拉唑肠溶胶囊40 mg，日2次口服，多潘立酮10 mg，日3次口服，康复新液10 mL，日3次口服。2组均治疗2周。比较治疗前、治疗后1周、治疗后2周的症状积分及治疗后2周的疗效。结果：治疗后，异常酸反流型对照组1(30例)与观察组1(31例)症状积分明显减少，有效率分别达83.3%、90.3%；对酸高敏型观察组2(31例)症状积分减少较对照组2(30例)明显，有效率分别为86．1%、40.0%；对照组1与对照组2比较，症状积分、有效率比较差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组1与观察组2比较，症状积分、有效率比较差异均无统计学意义(P>0．05)。许芸斐等[14]采用随机数字表法将106例肝胃郁热型NERD患者分为2组，对照组53例予奥美拉唑肠溶胶囊20 mg，日2次口服，枸橼酸莫沙必利片5 mg，日3次口服。试验组53例在对照组治疗基础上予柴胡疏肝散合左金丸加减治疗。2组疗程均为8周。结果：试验组总有效率90.57%,对照组总有效率75.47%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，试验组疗效优于对照组;2组治疗后HAMA、HAMD评分均较本组治疗前显著下降,试验组较对照组下降更显著(P<0.05)。武育卫等[15]将92例NERD患者随机分为2组，对照组45例予兰索拉唑肠溶片30 mg，日2次口服，枸橼酸莫沙必利分散片5 mg，日3次口服。治疗组47例在对照组治疗基础上加用舒肝解郁胶囊0.72 g，日2次口服。2组疗程均为8周。结果：治疗组总有效率(89.4%)、症状消失率(74.5%)明显高于对照组总有效率(64.4%)、症状消失率(46.7%)(P<0.05)，并且治疗组复发率(12.8%)明显低于对照组(35.6%)(P<0.05)。周燕等[16]将160例NERD患者按照随机数字表法分为2组，对照组80例予雷贝拉唑20 mg，日1次口服。观察组80例在对照组治疗基础上加用乌梅丸汤剂。2组均治疗8周。结果：治疗后观察组烧心、反胃、胸痛等临床症状评分、胃食管反流病问卷表(GerdQ)评分较对照组明显降低(P<0.01)，而生活事件量表(LES)静息压力以及患者食管体部远端波幅和有效收缩率均较对照组明显升高(P<0.01)。

5 西医治疗

包淑霞等[17]选取60例NERD患者随机分为2组，对照组30例予莫沙必利分散片5 mg，日3次口服。观察组30例予兰索拉唑胶囊30 mg，日1次口服，莫沙必利分散片5 mg，日3次口服。2组疗程均为2周。结果：观察组总有效率96.7%，对照组总有效率80%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05),观察组疗效优于对照组。王飞龙等[18]将109例NERD伴焦虑患者随机分为2组，对照组52例予雷贝拉唑钠肠溶片20 mg，日1次口服。观察组57例在对照组治疗基础上加用氟哌噻吨美利曲辛片10.5 mg，日1次口服。2组疗程均为6周。结果：观察组总有效率94.74%，对照组总有效率81.43%,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组疗效优于对照组。张荣梅等[19]将60例老年NERD患者按照随机数字表法分为2组，观察组30例予雷贝拉唑胶囊10 mg，日1次口服，莫沙必利分散片5 mg，日3次口服。对照组30例莫沙必利分散片5 mg，日3次口服。2组疗程均为2周。结果：观察组总有效率93.33%，对照组总有效率76.67%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组疗效优于对照组。李明贤等[20]纳入NERD患者67例，经过2个月基础治疗后随机分为2组，隔日治疗组32例，采用隔日口服泮托拉唑肠溶胶囊40 mg，隔日1次，常规治疗组35例采用每日口服泮托拉唑肠溶胶囊40 mg，日1次。结果：2组治疗后RDQ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。周玉宏等[21]将90例NERD患者随机分为A、B、C 3组，A组30例予埃索美拉唑40 mg，日1次口服，泮托拉唑肠溶胶囊40 mg，日1次口服。B组予茴三硫25 mg，日3次口服。C组予埃索美拉唑40 mg，日1次口服，茴三硫25 mg，日3次口服。3组均治疗4周。结果：A组对改善NERD的烧心、口苦症状效果明显优于其他2组(P<0.05)。谢杰等[22]将82例伴焦虑抑郁的NERD患者随机分为2组，对照组41例予雷贝拉唑10 mg，日1次口服，多潘立酮10 mg，日3次口服。治疗组在对照组治疗基础上予氟哌噻吨美利曲辛10 mg，日1次口服。2组均治疗2个月。结果：治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)。

6 专家经验方法

王健认为NERD的病位在胃和食管，与肝、脾关系密切。因肝、脾之经络与食管相连，从而影响食管的功能。气机不利，脾胃升降失司，胃气上逆是其病机所在。从而提出疏肝理气、肝胃同调，寒热并用、虚实兼顾，补益脾气、和胃降浊三大治疗原则。临证分别惯用四逆散加减、半夏泻心汤加减及香砂六君子汤加减[23]。张琳等[24]采用健脾降逆经验方，选择脾虚气逆证NERD患者进行临床研究。该方使用四君子汤补益脾气，二陈汤合旋覆代赭汤化痰降逆，四逆散疏肝行气助脾胃升降，总的治疗原则为疏肝健脾，行气化痰，从而恢复气机升降。李培认为七情内伤、素虚过劳、饮食偏嗜是诱发或加重NERD的常见原因。肝郁、脾虚、湿热是NERD发生发展的关键因素。从辨病的角度立理气降逆、健脾和胃、清热除湿为基本治法。治以自拟柴胡香附方(药物组成：柴胡15 g，香附25 g，茯苓25 g，炒白术25 g，川楝子15 g，延胡索25 g，炙甘草6 g，陈皮15 g，黄连6 g，枇杷叶15 g，枳实25 g，法半夏15 g，竹茹15 g，射干15 g，肉桂5 g，紫苏梗15 g)随证调节药味剂量，给予个体化治疗，效果明显[25]。马万千认为NERD的病位在食管，与肝、胆、脾、胃等脏腑关系密切。胃气上逆，浊邪上泛是病机所在，以“降逆”为切入点，给予“降逆疏肝、清热化浊”大法，重视“同调肝脾，脾胃同治”。临床采用疏肝降逆，调和肝脾、清热祛浊，脾胃同调、寒热并用，升降相依等治法，自创降逆清热化浊方治疗效果显著[26]。龙祖宏教授认为，中医学虽无“糜烂性反流病”这一病名，但根据该病的典型症状，可归属中医学烧心、泛酸、胃脘痛等范畴。该病病因主要有以下几方面：饮食失宜、药食伤胃、情志所伤、劳逸失调、脾胃素虚、痰浊瘀血、外邪侵袭。病位主要在脾胃与肝胆，病机是虚与实、寒与热、升与降、燥与湿失衡为患，多重病机混杂，互相干扰。将本病证型分为：肝胃不和证、寒热错杂证、湿热伤阴证，并且根据本病的主要证型，将中医治法归为：疏肝和胃法、寒热同治法、清湿润燥法。在用药时重视补气健脾，尤重调理气机[27]。

7 其他治疗

李湘力等[28]采用天皇穴、肾关穴倒马针法、针刺土水穴配合质子泵抑制剂，对于不同情志问题采用配穴治疗，结果发现针刺配合质子泵抑制剂能够有效缓解NERD患者烧心、泛酸、反食等不适症状发生的频率，对患者的生活质量有明显的改善作用。刘倩等[29]采用中药辨证联合针刺治疗NERD，从整体出发，脏腑辨证配合经络辨证，以病证结合、确定治则、标本兼治、脏腑辨证与经络辨证相结合为治疗思路，采用中药联合针刺治疗取得了较好的临床疗效。叶萍等[30]将60例肝胃郁热型NERD随机分为2组，对照组30例予奥美拉唑20 mg，日1次口服，多潘立酮20 mg，日3次口服。观察组30例予枳实陷胸方(药物组成：瓜蒌30 g，厚朴12 g，枳实12 g，清半夏12 g，薤白9 g，黄连6 g，桂枝6 g)联合电针治疗。2组均治疗30 d。结果：观察组有效率93.33%，对照组有效率70.00%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组疗效优于对照组。

8 讨论与展望

NERD占胃食管反流疾病60%～70%。西医治疗以抑酸、促胃肠动力为主，研究显示通过正规治疗后，一半患者仍难取得满意疗效。通过对比NERD治疗的相关报道，发现中药组和中药联合西药组治疗NERD均有较好的临床疗效。中医学通过因人而异的辨证施治，多层次、多靶点的整体观以及个体化用药，已取得了明显的临床疗效，彰显了中医药治疗NERD多元化的独特优势。并且大量临床研究均表明，采用中医中药治疗NERD安全性高、耐受性较好，且停药后复发率较低，因此将成为进一步研究中医治疗NERD的重要方向。然而，目前对NERD的中医诊疗研究亦存在诸多不足，临床工作者选方用药及规范化研究尚无统一的参考标准，应当进一步研究探讨与完善。

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(本文编辑：董军杰)

※ 项目来源：山东省青岛市2015—2016年度中医药科研计划项目(编号：2015-zyy021)

任万雷(1984—)，男，主治医师，硕士。研究方向：中西医结合治疗风湿免疫性疾病及脾胃病。

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.04.034

R-05；R57;R573.9

A

1002-2619(2017)04-0623-05

2016-10-11)

1 山东省青岛市市立医院消化内二科，山东 青岛 266011

2 青岛科技大学校医院内科，山东 青岛 266042