郑德教授治疗慢传输型便秘经验※

黄仁燕

(上海中医药大学附属曙光医院肛肠科，上海 200021)

郑德教授治疗慢传输型便秘经验※

黄仁燕

(上海中医药大学附属曙光医院肛肠科，上海 200021)

慢传输型便秘发病机制复杂，相关因素众多。郑德教授通过研读经典，结合临床，以脏腑辨证为中心，认为慢传输型便秘与肺、脾胃相关，病机为气阴亏虚，肠道失于润养，以致大肠传导不利，糟粕内停；针对此病机，郑德教授自拟“益气养阴煎”，在用药上注重补益肺脾之气，养阴而润大肠，疗效显著。

便秘；脏腑辨证；益气养阴；名医经验；郑德

便秘是由多种原因引起的常见病症。近年来，随着饮食结构的改变及精神、心理、社会因素的影响，便秘已严重影响了现代人的生活质量。《我国慢性便秘诊治指南》中明确指出，排便次数减少每周排便少于3次即可定义为便秘、粪便干硬和(或)排便困难。其中排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时以及需手法辅助排便，便秘病程超过6个月者为慢性便秘[1]。慢性便秘包括功能性便秘和器质性便秘。功能性便秘根据发病机制又分为慢传输型、排便障碍型、混合型，其中以慢传输型便秘多见[2]。慢传输型便秘相当于《内经》中“后不利”“大便难”。

郑德，教授，上海中医药大学附属曙光医院肛肠科主任医师，硕士研究生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承人，全国中医药高等教育学会临床教育研究会肛肠分会常务理事，中华中医药学会肛肠分会常务理事，上海市中西医结合学会大肠肛门病专业委员会常务委员；师从顾氏外科第四代传人、上海市名老中医陆金根教授，并受上海市名中医杨巍教授指导，从事肛肠疾病的中医临床诊治及研究近30年，在治疗慢传输型便秘方面积累了丰富的经验，现将其经验介绍如下。

1 病因病机及治疗原则

慢传输型便秘发病机制复杂，相关因素众多，目前主要认为肠神经系统异常、肠神经递质异常、结肠平滑肌异常、cajal间质细胞异常(interstitial cells of cajal,ICC)、以及精神心理异常均可引发。肠神经系统内包含众多神经节、神经纤维，相互交织联系，对胃肠功能起着整体调控作用；胃肠道分泌的多种兴奋性递质、抑制性递质以及双向性递质作用于肠神经系统；结肠平滑肌通过推进、收缩运动将大便推到直肠，是胃肠功能的动力基础；ICC广布于胃肠道平滑肌，是肠道运动的起搏细胞。因此，以上任何一个因素发生异常，均可引发慢传输型便秘。同时生活习惯不合理、心理压力过大时，机体处于慢性应激状态，导致神经内分泌紊乱，亦可引发慢传输型便秘[3]。

中医学对慢传输型便秘的发病机制认识，早在《内经》中便有记载。《素问·厥论》载：“太阴之厥，则腹满胀，后不利。”认为便秘的发生与脾胃相关。《诸病源候论·大便病诸候》曰：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和，则冷热并结故也……五脏三焦既不调和，冷热壅涩，结在肠胃之间，其肠胃本实，而又为冷热之气所并，结聚不宣，故令大便难也。”提示便秘的发生非独在脾，而与五脏皆有关。《石室秘录·大便燥结》曰：“大便秘结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎，肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”指出便秘的发生还与肺密切相关。《素问·玉机真脏论》谓“脾为孤脏，中央土以灌四傍”，《医原》曰“脾有一分之阳，能消一分之水谷；脾有十分之阳，能消十分之水谷”，表明脾是水谷运化的中心动力，水谷入胃，全赖脾阳之运化。脾一旦失于健运，则会影响食物的消化吸收，导致水谷失运而见腹胀、便秘。《景岳全书·秘结》曰：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”揭示了气对肠道推动的重要性。《辨证奇闻·痹证门》指出“肺为相傅之官，治节出焉。统辑之气，无经不达，无脏不转，是乃肺之充，而肺乃气之主也”。又《中西汇通医经精义·脏腑之官》曰“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导”。肺主一身之气，调节全身气机，又肺与大肠相表里，肺失宣降，则大肠传导失力，糟粕易停滞肠道，发为便秘。脾与肺，一主气的运化输布，一主气的升降，故如若脾肺之气充足，则气机条畅，糟粕亦难停，反之则发为便秘。《景岳全书·秘结》载“阳结证，必因邪火有余，以致津液干燥”，表明津液亏损易致肠道热结，肠道失润而大便难下。

郑德教授认为，慢传输型便秘以中老年居多，患者自身气少阴亏，肺气亏虚则失于肃降，气不下行，津不下达，故腑气不通，肠燥便秘；脾气亏虚，则大肠传导无力，糟粕难下；肺脾二脏参与津液的产生输布，肺脾亏虚则津液难化，大肠失其濡润。加之相当一部分患者曾使用过攻伐泻下的药物，损其津液，加重了气阴的耗伤，燥结愈甚。正如明代医家李中梓所言“如妄以峻利药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣”。排便如舟行水，肺脾之气不足，大肠传导无力，则风无力行舟；肠道津液亏损，则水不能载舟，故如逆水行舟，导致便秘加重。故围绕肺脾两脏，郑德教授提倡以调养气阴为中心，以益气养阴、润肠通下为基本治则，结合患者年龄、生活习惯、工作环境、情志等因素加以辨证施治。如年轻患者多为实秘，故在益气养阴、润肠通下的基础上，重在通下；老年患者则重在益气养阴。又如南方患者或长期生活在潮湿环境中的患者，在治疗上应在补益的基础上加用化湿和中的药物；北方患者或生活在干燥环境中的患者，在应益气的同时加强滋阴润燥的力度。中老年女性患者因情志因素，大多肝气郁结，气机郁滞，气郁化火伤津，腑失通利，故在治疗上侧重疏肝；中老年男性患者，因肾阴不足，肠道失润，或肾阳不足，阴寒凝滞，津液不通，故在治疗上应加强对肾之阴阳的调节。

2 益气养阴煎方解分析

郑德教授根据多年临床经验，自拟“益气养阴煎”治疗慢传输型便秘，疗效显著。该方由生黄芪30 g、生白术30 g、生地黄30 g、玄参30 g、瓜蒌仁30 g、麦冬12 g、石斛12 g、火麻仁30 g、杏仁12 g、郁李仁15 g、柏子仁15 g、桃仁12 g、当归30 g、陈皮9 g、桔梗9 g、枳壳9 g组成，具有益气养阴、润肠通便之效。

全方以黄芪、白术、生地黄、玄参为君药。《本草纲目》载“黄芪者，长也。黄芪色黄，为补药之长，故名”。黄芪乃补气之要药，尤善补肺脾之气。白术为“脾脏补气健脾第一要药”，兼能补肺气，《伤寒论》指出，大剂量白术有通便作用。故重用黄芪、白术，补脾益肺，通调气机，以达顺风行舟、促糟粕传输而通便。地黄有滋阴润燥之功而无滋腻之患，治肠燥便秘时，可配玄参助其润燥之力，地黄、玄参同用，肠道得润，亦如舟得水。瓜蒌仁、火麻仁、桃仁、当归、郁李仁、柏子仁乃《脾胃论》中润肠丸及《世医得效方》中五仁丸的合用，具有润肠通便的作用，同为臣药，辅君药通便之力。《本草纲目》曰“枳壳、枳实大抵其功皆能利气，气下则痰喘止，气行则痞胀消，气通则痛刺止，气利则后重除”，配伍黄芪、白术时，能增强其益气之功，还能宣发肺气。枳壳辛苦凉，主降，降而复升，利肺开胃，降泄胸膈郁结之气；桔梗辛苦性平，主升，升而复降，宣肺利膈，又能疏利胃肠[4]，两药相须为用，一升一降，通调气机。杏仁具有“除肺热，治上焦风燥，利胸膈气逆，润大肠气秘”(《珍珠囊药性赋》)之功。《本草纲目》载陈皮“其治百病，总取其理气燥湿之功。同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降”。陈皮与枳壳、桔梗、杏仁同用，增强宣发肺气、通力下气之功，得显“提壶揭盖”之效，肺气得宣，腑气得降，大肠传导顺畅，糟粕得行。麦冬味甘柔润，性偏苦寒，长于滋养胃阴，生津止渴，兼清胃热，《温病条辨》中指出其与生地黄、玄参同用，可治热邪伤津之便秘。《本草纲目拾遗》指出，石斛可“清胃，除虚热，生津”，常与麦冬、生地黄、玄参同用滋养津液。故以上诸药皆为佐药，以固顺水行舟之势。全方诸药合用，肺气得宣，脾气得补，阴液得增，糟粕得下，具有寓通于补、以润促动的特点，对慢传输型便秘效果显著。

根据临床症状加减：如肛门坠胀明显者，加白芍、炙甘草以柔肝缓急；口干咽燥，大便干硬者，加南沙参、北沙参，增强滋阴润燥之力；腹胀明显，矢气少者，加莱菔子、大腹皮、槟榔以理气宽中；兼有脘腹胀满，不思饮食者，加青皮、木香、厚朴以燥湿化滞；胸脘痞满，情志郁结者，加木香、枳实、乌药以助疏通气机。

现代药理研究表明，黄芪能增强小肠运动和平滑肌紧张度，还能促进小肠氧化代谢[5]。当肠管抑制时，白术不仅可通过影响胃肠道神经而促进胃肠道蠕动，还对肠道内的有益双歧杆菌、乳杆菌具有调节、增殖的作用，有利于减少粪便在肠道堆积的时间，且生白术挥发油成分含量较其他炮制方法高，故其促肠道动力作用更强[6-9]。当归挥发油能改善实验性胃肠动力障碍，缩短模型小鼠黑便排出时间，可能与促进乙酰胆碱和胃肠激素的分泌有关[10]。瓜蒌仁、火麻仁、桃仁、郁李仁、柏子仁五仁中均含有脂肪油，在肠道中遇碱性肠溶液后会产生脂肪酸，刺激肠壁，增强肠道蠕动[11]。

3 典型病例

例1 曹某，女，70岁。2015-09-16初诊。排便费力10余年。患者大便干结10余年，长期服用通便类药物，开始时尚可每日排便，逐渐需数日解便，近6个月加重，大便3～4 d甚则1周一行，质干，排便费力，便意不尽。刻诊：大便4 d未行，腹胀不痛，肛门阻塞感，纳差，口干，喜饮，舌质红，苔薄，散在瘀点，脉弦细。肛门指诊：可触及直肠壶腹，触及干颗粒状粪块。西医诊断：慢传输型便秘。中医诊断：便秘；证属气阴亏虚兼气滞血瘀。治宜益气养阴，润肠通便。予益气养阴煎加减。处方：生黄芪30 g，生白术30 g，生地黄30 g，玄参30 g，麦冬12 g，南沙参15 g，北沙参15 g，厚朴12 g，瓜蒌仁30 g，莱菔子30 g，枳壳15 g，槟榔27 g，桃仁12 g，红花12 g，当归30 g，火麻仁30 g，苦杏仁12 g。7剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。2015-09-23二诊，诉服药后大便2～3 d一行，但排便仍觉费力，质稍软，仍有腹胀感，肛门梗阻感较前缓解，腹不痛，口微干，饮可，舌质淡，苔薄，脉弦细。继以上法调理巩固。处方：生黄芪60 g，生白术60 g，生地黄30 g，玄参30 g，麦冬12 g，南沙参15 g，北沙参15 g，厚朴12 g，瓜蒌仁30 g，莱菔子30 g，槟榔27 g，大腹皮15 g，当归30 g，丹参30 g，桃仁12 g，红花12 g，火麻仁30 g，苦杏仁12 g，枳壳15 g，灵芝15 g。14剂，煎服方法同前。2015-10-21三诊，诉服药后大便1～2 d一行，排便畅，质软成形，无腹胀感。现停药2周，大便2 d一行，排便较畅，无腹痛腹胀感，无肛门梗阻感，舌淡红，苔薄白，脉弦。继以二诊方14剂后，病愈。

按：本例患者为老年女性，其病程较长，多为虚秘，加之长期服用攻下药物，气阴早已亏耗，故在治疗上以补益为主。根据其临床症状辨证施治，便质干，提示肠道津液不足；排便费力，纳差，为脾气亏虚，运化失力，水谷难化；口干喜饮，大便质干，提示整体津液已亏损；腹胀不痛，提示气机不畅，运行受阻；舌质红、苔薄、脉弦细乃阴虚之候，又见舌有瘀点，故在阴虚的基础上兼有气血瘀滞。四诊合参，当属便秘气阴亏虚兼气血瘀滞。在治疗上以益气养阴为主，辅以活血通络。方用益气养阴煎以益气养阴，润肠通便。加用南沙参、北沙参合用，养阴清肺，益胃生津，《神农本草经》指出南沙参“补中，益肺气”，能增强黄芪、白术补益之效。气通则舟行无阻，故另加莱菔子“下气定喘，治痰，消食，除胀，利大小便”；槟榔辛散苦泻，入胃、大肠经，善行胃肠之气，消积导滞，兼能缓泻通便；厚朴宽中化滞，平胃气，三药合用，行脏腑之气，气行则道畅，糟粕难停。加红花、桃仁、丹参活血散瘀，《妇科明理论》曰“一味丹参散，功同四物汤”；《本草汇言》载“红花，破血、行血、和血、调血之药也”，两药合用，活血通经，瘀散则气行有道。复诊时，患者仍觉排便费力，提示气仍不足，故加重生黄芪、生白术用量；再添灵芝加强补肺脾之气，以达借风行舟之效。

例2 李某，男，56岁。2015-12-06初诊。排便费力5年余，加重1年。大便2～3 d一行，如厕时间偏长，常需30 min，质偏软，便后不尽感，且有肛门阻塞感。刻诊：胸闷痞满，脘腹胀痛，纳谷不馨，乏力，舌淡，苔厚腻，脉滑。西医诊断：慢传输型便秘。中医诊断：便秘；证属气阴亏虚兼湿滞困脾。治宜益气养阴，和中化湿。予益气养阴煎合藿香正气散。处方：生黄芪45 g，生白术45 g，生地黄15 g，木香9 g，槟榔27 g，姜半夏9 g，陈皮12 g，紫苏梗12 g，藿香梗12 g，厚朴12 g，桔梗9 g，大腹皮15 g，瓜蒌仁30 g，火麻仁30 g，杏仁12 g。7剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。2015-12-13二诊，诉用药后排便较前顺畅，但仍有便后不尽感，质偏软，大便2 d一行，食欲较前增加，仍觉乏力，腰膝痠软，口淡不喜饮，舌淡，苔白，脉滑细。继以上法治疗。处方：生黄芪45 g，生白术45 g，地黄15 g，玄参30 g，麦冬12 g，陈皮12 g，制黄精15 g，牛膝12 g，瓜蒌仁30 g，莱菔子30 g，桃仁12 g，当归30 g，火麻仁30 g，杏仁12 g。7剂，煎服方法同前。2016-01-12三诊，诉用药后排便畅，无便后不尽感，质软，腰膝偶有痠软感。现停药近1个月，大便每日1次，便畅，质软，精神可，纳寐安，舌淡红，苔白，脉滑。继服二诊方7剂而告愈。

按：本例患者中老年男性，平素乏力、纳差，提示脾气亏虚。气血精微生化不足，全身失于濡养，故见乏力；脾气亏虚，饮食水谷运化无力，积聚胃肠，故见纳差；肠道传导失力，则见排便时间偏长；脾虚湿滞，故见大便偏软干；腑气通行不畅，气机瘀阻，不通则痛，故见胸闷痞满，脘腹胀痛；舌质淡，苔厚腻，脉滑，提示湿邪中阻。四诊合参，证属便秘气阴亏虚兼湿滞困脾。在治疗上以益气养阴为主，辅以和中化湿。益气养阴煎益气养阴，润肠通便；加藿香正气散以健脾燥湿行气。木香能通气，和合五脏，为调诸气要药，但辛香属阳，阳则升浮，如中焦、下焦结滞，须佐槟榔堕之下行，故加木香、槟榔引腑气下行，通调气机；姜半夏燥胃湿，化痰，益脾气，消肿散结，除胸中痰涎；《药品化义》载紫苏梗“使郁滞上下宣行，凡顺气诸品惟此纯良……入消胀汤，散虚胀满”。藿香梗解表散邪，利湿除风，清热止渴；厚朴行气燥湿，和中消滞；大腹皮行气利湿。诸药合用，湿邪除，浊气消，肠道清，大便下。复诊时，考虑患者老年腰膝痠软，当予顾及肾阴，故加用黄精、牛膝补肾益精。

例3 王某，女，44岁。2016-02-17初诊。排便费力伴质干2年余。患者排便费力、质干2年余，5个月前服用减肥药后大便日行数次，质稀，服用1个月后自觉黄色萎黄，全身乏力，故停服减肥药。停药后近3个月如厕时间15～20 min，排便费力，大便质干较服减肥药前加重，便后时有不尽感，无明显肛门阻塞感，肠鸣矢气明显。刻诊：大便3～4 d一行，平时情绪易怒，善嗳气，全身乏力，胁肋、脘腹时有胀痛，纳寐差，舌质红，苔薄腻，脉弦细。西医诊断：慢传输型便秘。中医诊断：便秘；证属气阴亏虚兼肝郁乘脾。治宜益气养阴，疏肝健脾。予益气养阴煎合柴胡疏肝散加减。处方：生黄芪30 g，生白术30 g，柴胡15 g，香附15 g，川芎15 g，槟榔15 g，生地黄15 g，玄参15 g，瓜蒌仁15 g，火麻仁15 g，苦杏仁12 g，郁李仁15 g，柏子仁15 g，桃仁12 g，当归30 g，陈皮9 g，桔梗9 g，枳壳9 g。7剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。2016-02-24二诊，诉用药后大便2 d一行，如厕时间10～15 min，排便较前顺畅，偶有便后不尽感，质干，食欲较前增加，寐仍较差，胁肋时有胀痛，肠鸣矢气较前明显减少，舌质红，苔薄腻，脉弦细。继治以上法。处方：生黄芪45 g，生白术45 g，柴胡 15 g，香附15 g，川芎15 g，郁金15 g 酸枣仁30 g，白芍15 g，槟榔15 g，生地黄15 g，玄参15 g，瓜蒌仁15 g，火麻仁15 g，苦杏仁12 g，郁李仁15 g，柏子仁15 g，桃仁12 g，当归30 g，陈皮9 g，桔梗9 g，枳壳9 g。14剂，煎服方法同前。2016-03-24三诊，诉用药后如厕时间5～7 min，排便畅，无胁肋胀痛，纳寐佳。现已停药15 d，如厕10 min左右，排便较畅，便后无不尽感，精神、纳寐可，舌质红，苔薄，脉弦细。继以二诊方14剂，病告愈。

按：患者中老年女性，有近期服用减肥药史，且大便质干，故津液多有亏损；全身乏力，多因脾气亏虚，水谷生成不足所致；平素情绪不稳，多因肝气不畅，气机郁结，故时有胁肋胀痛；肝气横犯脾胃，脾气亏虚，故见纳差，水谷运化不当；肝升降失调，故有肠鸣矢气。四诊合参，证属便秘之气阴亏虚兼肝郁乘脾，在治疗上以益气养阴为主，辅以疏肝健脾。益气养阴煎益气养阴，加柴胡疏肝散疏肝理气。柴胡辛行苦泄，性善条达肝气，疏肝解郁，《神农本草经》载其兼能“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”；香附味苦，可平肝气之横逆，乃疏肝解郁、行气止痛之要药，《滇南本草》介绍其能调血中之气，开郁，宽中，消食；川芎辛散温通，乃血中之气药，能行气止痛，三药合用，肝气得疏，脾气得畅。槟榔辛散苦泻，入胃、大肠经，善行胃肠之气，消积导滞，兼能缓泻通便，《本草约言》载“槟榔，入胸腹破滞气而不停，入肠胃逐痰癖而直下，能调诸药下行”，故加用槟榔行肠道之气，改善肠鸣矢气症状。二诊时患者胁肋仍有疼痛，考虑仍有气滞；寐差，多为脾虚致心神失养。故加大生黄芪、生白术用量，增强健脾力度；加用郁金疏肝安神，白芍疏肝敛阴，酸枣仁养心安神。全方在益气养阴的基础上辅以疏肝，以达抑木扶土之效。

4 小 结

慢性功能性便秘在我国的发病率达4%～6%[12]，其中慢传输型便秘占功能性便秘的10.3%～45.5%[13]，其病机多为结肠传输动力不足。目前针对慢传输型便秘的治疗，除改变饮食结构外，还有西药治疗、针灸治疗、生物反馈治疗、手术等。西药治疗主要包括通便药物、促动力药、促分泌药、灌肠药、栓剂等，有一定的副作用，可产生药物依耐性，长期服用泻药还大大增加了黑肠病的患病率。

郑德教授在慢传输型便秘的辨证上，以脏腑辨证为中心，侧重肺、脾、大肠，认为肺气得宣，肠道得畅；脾气得调，腑气得下；大肠得润，糟粕得行，亦如行舟得桨，且处顺风顺水之势，故便秘得治。在治疗上针对慢传输型便秘结肠动力减弱、结肠传输时间延长的特点，以益气养阴、润肠通便为基本治则，自拟“益气养阴煎”，注重具有促进肠道动力补益药物的运用，并强调调畅气机，辅以宣肺行气之法，以助肠道传导的恢复，促进大便排出。

(指导老师：郑 德)

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(本文编辑：曹志娟)

※ 项目来源：上海市第五批全国老中医药专家学术经验继承项目(编号：201240)；上海市卫生和计划生育委员会中医药科研基金项目(编号：2014LP099A)；上海市科研计划项目(编号：13401902503)；上海市卫生和计划生育委员会上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划项目(编号：ZY3-JSFC-2-1037)

黄仁燕(1992—)，女，硕士研究生在读。研究方向：良性肛肠疾病的中医诊治与研究。

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.04.004

R442.2；R241.6

A

1002-2619(2017)04-0495-05

2016-11-19)