血液透析操作过程中常见安全隐患与防范措施

徐 美 张建华 范 花

血液透析操作过程中常见安全隐患与防范措施

徐 美 张建华 范 花

目的:探讨血液透析操作过程中常见安全隐患与防范措施。方法:对162例血液透析患者的透析护理资料进行回顾性分析。结果:血液透析操作过程的每个阶段均存在一定概率安全隐患。结论:血液净化中心应建立健全的护理工作制度，细化操作流程。加强工作责任心，以保证患者顺利完成每次透析，避免各种安全隐患的发生。

血液透析；护理操作；安全隐患；防范

血液透析是晚期肾功能衰竭患者的主要治疗方法之一。随着社会医疗保险事业的不断改革，政府对透析患者费用的报销力度不断提升，加上近年来还大量参与了其他疾病的辅助治疗，使透析行业快速发展。血液透析护理技术除了有基础护理技术外，还具备操作性较强的专科护理技术，由于操作过程比较复杂，容易出现一些操作失误，现结合临床实践，分析血液透析操作过程中常见安全隐患及应对措施，以加强防范意识，降低透析风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月～2016年5月在本院透析中心接受透析治疗的患者162例，其中男98 例，女 64 例。年龄30 ～88 岁，平均 57.9岁。动静脉内瘘患者146 例，深静脉置管患者16 例。共透析53 625 例次，采用Fresenius 4008S透析机,碳酸氢盐透析液。

1.2 方法 对162例血液透析患者的透析护理资料进行回顾性分析，统计并分析出现的安全隐患因素。

2 结 果

A、B液用反、透析液旁路连接错误、动脉端血液引出不畅、下机后穿刺部位渗血一般都能及时发现，予及时处理。透析器预冲不充分，透析器内有少量气泡，经及时处理后未发生血液凝固。透析器准备错误致发生透析器反应2例次；定点穿刺后渗血不止重新穿刺10例次；针柄固定不牢，针头脱出7例次，深静脉置管患者血路管与导管连接处脱出1例次；透析管路连接不紧密致漏血5例次，肝素注射器有裂缝导致漏血1例次；机器按键操作失误5例次；未注射低分子肝素钙导致透析器及管路严重凝血3例次；置管患者下机漏盖肝素帽1例次。

3 操作过程中常见安全隐患与防范措施

3.1 透析准备阶段

3.1.1 透析器准备错误 本院有德朗B-14P、B-16P、尼普罗150 G等多种透析器，根据医嘱为患者准备透析器，护士为下一班准备用物时未核对清楚致上机后透析器用错。本组患者发生2例次因透析器用错致患者上机30 min后出现腹痛，予立即停止透析，弃用污染透析器及管路，更换透析器及血路管后症状逐渐缓解至消失，2例次为同一患者。护士在准备用物时应反复核对医嘱、患者、透析机号，下一班护士接班后应先熟悉机位患者，了解患者使用的透析器型号，透析开始后再次核对患者及透析器。交班者和接班者都做到三查七对，杜绝差错发生。

3.1.2 A、B液用反 这是经常碰到的问题。开机后，护理人员误将A液棒插入B液、B液棒插入A液，导致透析液电导度冲顶，机器不能正常运行。为预防A、B液用反，首先在放A、B液桶时要仔细核对标记，其次在开机自检时A、B棒插入浓缩液桶再核对1次，正确连接A、B液。

3.1.3 透析器及管路预冲不充分 透析器膜内预冲时泵速过快，预冲生理盐水量过少。排净空气重点在于低速，用生理盐水预冲透析器(膜内)和管路时，血泵流速为80～100 ml/min，预冲量应严格按照不同透析器说明书中的要求[1]。新的透析器使用前应先用生理盐水充分预冲，有些透析器的说明书上注明预冲1000 ml以上可以防止首次使用综合征的发生[2]，充分预冲可减少致凝风险及回血后透析器的残余血量。

3.1.4 透析液旁路连接错误 护理人员在操作中旁路接反导致透析器血流方向与透析液流动方向相同，直接影响透析效果。旁路连接透析器时注意连接标识，透析正常开始后再做1次自我检查。

3.2 上机至透析结束前

3.2.1 动脉端血液引出不畅 预冲管路结束后生理盐水通道未关闭夹子,致血泵开始运转时生理盐水在重力作用下经动脉端进入体内，致过多液体进入体内，增加患者多余的液体负担。预冲后应及时关闭生理盐水通道，并在连接动脉端管路前再次检查。

3.2.2 机器按键操作失误或遗漏 设定超滤总量时，一种情况是由于按压操作面板力度不均，导致按压后未跳出数据，如超滤2.5 kg，数据2按压后未跳出，只出现数据5，导致超滤总量为5 kg，设错超滤总量；另一种情况是操作者按错数据，致超滤总量或其他参数设错。操作面板设置后，未按开始键，此时血泵在运转但不超滤。透析开始后，护士对机器控制面板上的治疗模式和参数，根据医嘱再逐一确认，再由另一名护士核对，并在透析记录单双签名。

3.2.3 穿刺部位出血 造成穿刺部位出血主要有两个因素：(1)内瘘定点穿刺。(2)穿刺针固定不牢固。护理人员采取阶梯式穿刺，穿刺点用无菌棉球轻压。在穿刺针针柄处交叉粘贴胶布，再用1根胶布横贴于针柄，并稍用力按压片刻，使粘贴牢固，用患者绷带再加以固定，起到二次固定作用。对躁动、意识不清的患者可用约束带固定穿刺侧手，同时加强巡视，掀开治疗巾直接检查穿刺部位。如发现针尖脱出应立即停泵，关闭血路管及针尖夹子，换针重新穿刺。

3.2.4 未使用抗凝剂 使用普通肝素的患者，存在首剂与追加剂量一般不会忘记使用。主要发生在使用低分子肝素抗凝的患者，透析开始时护士忘记从动脉端给药，如未及时发现导致凝血。本组患者出现3例次因未注射低分子肝素钙发生重度凝血，致更换透析器和血路管。因此透析开始后护士先自查抗凝剂有无使用，再由另一位护士核对并在透析记录单签名，严格遵守双人核对制度。使用过的抗凝剂注射器连在动脉端侧管或放于机器顶部治疗盘内以便核对。

3.2.5 透析管路连接失误 透析器及管路系统连接口较多，接口任何部位发生松脱都可以造成大量出血。透析器与血路管连接时，螺纹口未正确对位或衔接不紧密导致透析器与管路接口处漏血，应立即停泵，将透析器横置水平位，并夹闭透析器两端血路管，重新连接至紧密状态。平时装管时应将管路螺纹口正确对位，再用力拧紧；动静脉针与血路管，静脉压检测器与机器连接不紧密导致接口漏血，应关泵关夹子重新连接；深静脉置管患者血路管与导管连接时螺纹口对位不正确或过松，致接口处漏血，加上血泵的作用使血路内压力增高，如接口衔接过松导致接口松脱造成大出血；肝素注射器有裂缝，在血泵作用下血液在裂缝中渗出，护士在上机前应检查注射器质量，包括有效期、包装是否完整、注射器有无裂缝等。

3.3 下机阶段

3.3.1 置管患者漏盖肝素帽 护士在为置管患者下机时，忘记盖肝素帽，直接用无菌纱布包裹导管头，增加导管感染机会，如果夹子不慎打开会导致大出血。操作过程中一定要谨慎，严格按照操作规范，将肝素帽放在机器顶上容易看到的位置，包纱布前再次确认肝素帽有无盖上导管接口、有无拧紧。本组患者发生1例次肝素帽未盖因及时发现未造成严重后果。

3.3.2 穿刺部位渗血 常见于内瘘患者拔针时按压不当。按压不当包括按压位置偏离、按压力度不够及按压时间过短。按压时位置要正确，拔针时找准穿刺点进行按压，压力应适度，以既能止血又能保持穿刺点上下两端有搏动或震颤，20～30 min后缓慢放松，2 h后完全放松绷带，止血贴继续覆盖在穿刺针眼处12 h后再取下[3]。

4 小 结

为了减少和杜绝透析操作过程中隐患的发生，血液净化中心应建立健全的护理工作制度，细化操作流程，对护理人员定时进行操作培训，不定期抽查护理人员综合技能和综合素质，安排护理人员进修或深造，适当减轻护理人员工作强度和工作量，放慢工作节奏。加强工作责任心，加强巡视，确认各环节是否到位，发现问题及早处理，以保证患者顺利完成每次透析，避免各种隐患的发生。

[1] 郁佩青.2010版血液净化标准操作规程中关于透析器预冲的认识和解读[J].中国血液净化,2013,12(9):520-521.

[2] 符 霞.血液透析护理实践指导手册[M].北京:人民军医出版社,2013:197.

[3] 文艳秋.实用血液净化护理培训教程[M].北京:人民卫生出版社,2010:64.

(本文编辑 崔兰英)

226200 启东市 江苏省启东市人民医院血液净化中心

徐美:女，本科，副主任护师

2016-10-26)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.04.008