临床新入院患者护理评估与管理

李 冰

·综述与讲座·

临床新入院患者护理评估与管理

李 冰

患者入院评估是护士对患者入院时基本信息收集后的记录，是护理程序的第一步，是获得患者入院时全面健康信息的关键[1]，也是构建护患信任的第一步，是患者获得良好就医体验的重要起始，为制定护理计划及实施医疗护理措施奠定基本依据。其中包括与护理患者直接相关的文化背景、家庭情况、个人习惯、自理能力、健康情况等，护理评估与患者首次入院医疗评估同样，越来越受到重视，并直接影响到护理质量。受医疗机构各级管理水平及临床护理人员经验及能力差异的影响、护理评估时间不足，护理人员素质能力差别、护士培训质量以及患者群体的多样化等因素的限制，其评估质量存在较大波动，并直接影响到患者护理质量。本文对新入院患者评估重要价值、存在问题、管理策略进行分析总结，以促进各级医院护理对入院评估质量的持续改进。

1 患者评估的价值及意义

患者评估是通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查、交流询问、生命体征测量等途径，对患者心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力、患者与家属态度以及经济状况等做出综合评估，用于患者的诊疗护理活动。患者评估重点范围应包括住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重患者评估、住院患者再评估、手术后评估、出院前评估等。住院患者评估表应包括评估项目、评估人员及资质、评估内容及标准、时限要求、记录文件格式等，内容包括自然信息、入院方式、既往病史、手术史、过敏史、主要病情、生命体征及意识、营养饮食、排泄、皮肤、活动、睡眠、语言沟通、疼痛、自理、家属态度、医疗费用形式、专科情况等[2]。新入院患者评估的价值在于构建信任和谐的医患关系，了解患者基本信息及社会状态、健康信息及自理能力、预判患者病情及安全风险、患者社会背景、经济状态、文化教育程度、习惯性格、家属的需求及对患者关心及支持状况、患者需求及合作状态。医护人员结合以上患者信息与诊疗护理计划制定护理措施。

2 新入院患者护理评估存在的主要问题

2.1 护理人力资源缺乏 护理人力数量与层级专业水平较低，目前在我国医疗机构除国家及省级优质护理示范单位外，多数医院仍然存在护士与患者实际配置不达1：0.4的情况，存在后勤服务不到位的现象，从而减少了护士实际护理患者时数，仍然存在患者输液量过大，导致临床护士将更多时间用于执行医嘱及治疗操作，与患者沟通交流时间少，对新入院患者评估不深入。部分医院护士资历和专业水平较低，难以胜任患者入院评估能力。对于一位新入院患者评估时间应在8 min左右为宜，其责任护士能力最低要求，达到中专学历且临床病区工作3年以上经历、大专以上护士应在临床病区工作2年以上的N2级护士。危重及特殊患者评估应具有主管护师职称或在大的病区工作5年以上经历的N3级护士，年资在2年以下或无病区工作经验的护士则难以胜任专科患者评估能力。

2.2 患者评估重视度低、患者评估质量表面化 部分管理者对新入院患者评估流程重视不够，存在评估表的设计不符合本专业、缺乏评估标准、没有经常性的培训指导。在部分护士的意识中，对新入院护士进行评估是护理关键的第一步，及时准确的评估可缓解患者和家属焦虑的心情，并为医师提供第一手资料，建立有效医护合作关系。在评估过程中，专业的评估与指导，会打开良好服务的第一扇门。对于当前护士队伍年轻化，缺乏人文知识及文学底蕴，交流中简单机械，缺乏对患者关怀、专科项目及体格评估等能力，也是造成护士自信心不足，导致服务对象给予的信任与尊重区别于医师差别的主要原因。

2.3 评估表设计繁琐，难以发挥连续作用 患者护理评估也是护理程序的第一步，即收集资料，由于我国多年来护理程序在临床应用的连续性及学术研究不够，一段时间多数医院没有充分地开展护理程序研究工作，教学与临床脱节，部分医院还是以功能制护理为主，加之护士人力资源配置不够，管理者管理能力和水平限制，使护理程序的指导能力及管理意识发展较慢，将护理评估、护理计划与护理程序的有机联系不够，缺乏收集资料与患者评估的整体思维，单独设计了过多的表格，不但给护士增加了记录负担，也不利于建立护士整体护理思维。

2.4 评估不全面，缺乏深度沟通 部分管理者及临床护士对入院评估迫于完成任务填写表格，对于患者进行项目填写式询问，如此容易遗漏及发现深度问题，如过敏史涉及患者用药安全，没有记录具体过敏药物、食物、物质，饮食栏目涉及患者治疗及用药，如简单地询问饮食习惯，与疾病相克的饮食内容就容易遗漏，关于睡眠不能简单的询问睡眠的质量，还应了解睡眠的形态及是否应用安眠药、名称、计量、使用时间，大小便的情况没有根据疾病原因进行仔细询问，惯性编写，影响医师诊断及用药。所以，评估表格应简练全面，专科性、可视性、易填写性都需要持续改进，以促进专科护士的评估及深入沟通能力培训和训练。

2.5 缺乏评判型思维能力 专业护士的评判型思维能力可以从表象发现潜在问题，观察判断分析患者潜在的问题，这个能力是由知识结构、职业阅历、思维方式决定的，也是职业护士的核心能力，缺乏此项能力会导致护士只关注表象问题，难以了解及发现潜在问题，如患者呼吸困难，会由很多原因引发，通过观察呼吸困难发生的时间、程度、体征、左右呼吸音对比及变化，就会发现慢性阻塞性肺疾病与气胸的区别，早期为医师提供信息，争取尽早处理机会。

2.6 缺乏量化记录 在患者评估记录中，有的是表格设计为质性描述，有的为量化描述。对于某些质性描述记录，需要护士更高的专业知识和能力，有的是护士在记录中描述不准确，特别对于皮肤完整性的描写，如外伤、残疾、压疮等，对损伤部位、深度、面积描述不全面、不清楚，无法与延续评估比较是常见问题，对于视力及听力栏目询问不够认真，使部分患者存在的问题没有记载，埋下安全隐患，所以对于患者护理风险较高的项目管理者应建立书写标准副本。

2.7 不重视及缺乏对检查化验的判读 由于功能制护理及输液量过大使护士养成了以完成操作任务为主的思维方式，对于新入院患者主要诊断依据不重视，较少阅读。检查化验是疾病发展到一定程度的病理生理改变的关键指标，也是医师确诊、治疗手段、用药的关键依据，作为专业护士可以从患者检查化验指标中掌握患者诊断依据及病情程度，部分护士在一个专科长时间工作，却对专科检查影像片及检验指标正常值及变化与病情的关系不掌握、不关心，影响观察及早期发现患者病情变化的预判能力，这也是医师最需要护士具备的能力，以保证患者安全，防止病情恶化。

2.8 缺乏连续评估及医护沟通 患者住院期间的护理评估是一个连续的过程，是一个医护人员共享完整无偏移的资料信息，以影响其他相关医护人员作为决策依据。有些患者入院评估表填写完毕，无后续的连续评估，独立存放，使得患者评估只起到了一次性价值。所以对于患者存在的问题及风险应有联系评估及干预措施记录，对更换的治疗、用药等要有交接列表且均应共享。特别在评估过程中难以判断、严重的情况以及怀疑的问题，均应主动及时与医师交流。

3 专业护士评估能力的管理对策

3.1 合理配置护士的数量 合理的护士人力配置是保证护理质量最关键的条件[3]，落实卫计委护士数量配置，并根据全院各科室患者情况动态调配，保证每位新入院的患者能够获得责任护士连续的护理。护理部要积极与院长沟通协调，推进后勤服务临床、机关服务临床的管理，使护理人力配置合理、后勤服务到位，才能保证患者护理及评估质量。还要合理聘用及培养各级护理人才队伍，开展责任护士准入管理，使担任责任护士者在年资、学历及实际能力上具有独立评估的能力。

3.2 增强执业护士的职业素质及法律观念 准确及时的病情及安全评估，是防范患者安全风险的决定性因素，对责任护士定期进行《护士条例》《护理文书书写规范》《新入院患者接待标准》《等级医院患者评估标准》等相关内容的培训，培养护士法律意识，教育护士以法规为依据，认真、负责、细心工作，时刻以法律为准绳规范行为，维护患者的权益，保证患者入院评估记录的真实、准确[4]。

3.3 实施标准化管理 制定标准化新入院患者评估程序，接待新入院患者流程及护士内部交接标准，责任护士或夜班护士评估新入院患者之前要阅读患者门诊病历及相关诊疗化验信息，在基本了解患者疾病情况基础上评估患者。

3.4 提高护士专业内涵 使每位独立承担护理岗位工作的护士深刻认识到，患者评估是护理患者的第一道程序，加强护士基础知识、专科知识、人文知识、社会伦理知识培养，提高每位护士对患者的关怀与同情心，提高病情观察能力[5]。充分认识患者评估的准确与全面，可为患者心理、饮食、症状、用药等护理提供准确依据。

3.5 提高护士人际沟通及人文服务能力 患者入院评估是建立良好医患信任关系、让患者及家属感受到重视及专业的第一步，护士应热情、礼貌、专业的与各类患者及其家属沟通，沟通中获得患者准确信息，评估中的关怀理解，利于建立信任关系，对于护士的人际交流与语言表达能力的培养训练既是一位职业护士必备能力，也是管理者长期的任务[6]。

3.6 注意与医疗评估的一致性 由于医师与护士对患者医疗服务分工及工作角度不同，以及专业内涵的差别，从准确诊疗护理的专业角度，在对患者评估过程中，要考虑与医师评估的一致性，在此有两种办法，首先责任护士最好与医师同时评估患者，既在患者入院后通知医师，医师也会尽快接待患者，护士在配合医师查体及评估过程中，直接与医师同步收集患者资料信息，再完善护理评估部分。如发现与医师不符或难以确定的问题，如常见昏迷程度、压疮程度、疼痛评估等，需要与医师研究后记录。

3.7 完善患者评估的科学管理 患者评估既是护理患者的第一步，也是考查专科护理人员能力的主要环节，患者评估质量应作为专科护士护理质量控制的内容，首先是责任护士自我控制，严格按照患者入院评估表完成患者评估及记载。第二步是护理组长应对每位新入院患者进行交流，查看评估表的准确性，对于不完善的情况给予指导。第三步，护士长应注重对新入院患者评估质量及抽查指导。第四步，简化合并各种评估表，能在一表反映的不再用单表，除非在评估中发现阳性体征及风险问题，再用单独评估表，以大力简化护理记录及减轻护士负担。各级管理对于护士评估的质量管理应达到指导培训力度大于检查控制的强度，因为我们的目的是提高质量而不是奖惩。

危重及高风险患者善于用量表评估，目前我国临床应用较多的评估表包括入院患者评估表、跌倒危险因素评估表、Glasgow昏迷评分表、Barthel指数评定量表、Braben压疮危险因素评估表、肌力评估表、非计划性拔管评估表、营养状况评估表、疼痛评估表、深静脉血栓评估表等，需要根据管理要求进行选择，如果患者问题较多，也可以重新设计综合用表。对于专科医疗常用评估表作为临床各专业护士也应了解掌握，具有阅读判断能力，如急诊危重患者判断与评分表、RAPS和REMS评分表、格拉斯昏迷评分表、创伤指数评分、SCS简单患者评分表，用于评估患者30 d内死亡率，美因兹患者紧急评分，还有一些专科医师病情判断评分表，专科护士也应了解判断，如急性消化道出血(RocKall)患者评分法、临床肺部感染评分、急性胰腺炎危重程度评分表、各种急性中毒严重程度及预后评估表等。护理应根据医疗开展的业务及国际化管理拓展专业能力，如尹志勤介绍的日本疼痛评估表，可用于疼痛患者较多科室借鉴，他们对疼痛部位采取在评估表的人体简图上,用圆圈或斜线涂抹[7]。对于疼痛的原因及强度，用 Wong- Baker的疼痛面部表情简图来记录。对于疼痛的持续时间及表现，采用患者的语言记录，具体记录患者在什么情况下疼痛增强、疼痛时的行动和表情、现用的镇痛方法及有效性、因疼痛而被限制的行动、使疼痛感增强的因素。这些评估不但提高了疼痛评估的准确性及可视性，其沟通的过程也是分散患者精力、缓解疼痛的过程。

总之，临床专业护士对新入院患者的评估能力的培养，是提高护士专业水平、沟通交流、评判型思维，展现护士职业素质的极好机会，是提高患者及家属就医体验的关键环节，各级护理管理者应将提升新入院患者评估能力作为培训护士、提高护理质量的重要内容，为连续高质量护理以及医护合作奠定良好的基础。

[1] 陈美荣.入院患者护理评估常见缺陷分析及管理对策[J].中国医学创新，2010,7(14)：128-129.

[2] 王丽芳.探讨精神科新入院患者躯体状况评估在护理中应用[J].中国伤残医学，2014,22(4)：250.

[3] 张建惠，张晓英.新疆精神卫生护理人力资源配置现状调查[J].疾病预防控制通报，2013,28(3)：83-85.

[4] 马晓惠，马雄英.入院患者中医护理评估常见缺陷分析及管理对策[J].新疆中医药，2014,32(2)：64-65.

[5] 颜 丽，朱红燕，杨 丽.浅谈护士素质和护理质量[J].新疆中医药，2011,29(4)：95-97.

[6] 阮满真，黄海燕，李 菠，等.综合医院ICU护士人文关怀能力的培养[J].护理学杂志，2012,27(21)：17-18.

[7] 尹志勤.疼痛评估表的应用[J].国外医学，护理学分册，2002，,2(1)：29-30.

(本文编辑 白晶晶)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.04.005

2017-02-03)