桡骨栅栏状截骨及尺骨中段截骨治疗儿童先天性尺桡骨近端连接的术中配合

孙杨丹 夏元喜 田 磊 张溪英 唐 进

※手术室护理

桡骨栅栏状截骨及尺骨中段截骨治疗儿童先天性尺桡骨近端连接的术中配合

孙杨丹 夏元喜 田 磊 张溪英 唐 进

目的：探讨桡骨远端栅栏状截骨及尺骨中段截骨治疗儿童先天性尺桡骨近端连接的术中配合。方法：2010年1月～2012年6月我院对18例先天性尺桡骨近端骨性连接患儿实施尺骨中段截骨、克氏针内固定、桡骨远端栅栏状截骨手术治疗的术中配合,包括术前准备、术中配合等。结果：先天性尺桡骨近端连接患儿经尺骨中段截骨、桡骨远端栅栏状截骨治疗，15例17个前臂达优级，3例4个前臂达良级。尺桡骨截骨愈合时间42～56 d，切口愈合良好，无矫形丧失现象，日常生活达到功能要求。结论：先天性尺桡骨近端连接患儿术中配合至关重要，准确的手术配合可以明显缩短手术时间，减轻手术打击，提高手术的成功率，促进患儿术后的功能恢复。

尺桡骨近端连接; 栅栏状截骨;术中配合

儿童先天性尺桡骨连接通常以前臂固定性旋前畸形，妨碍进食、书写和洗脸等日常生活对手的使用为特征。当前臂固定性旋前畸形>60°时，将严重影响患侧手的使用功能，因此需要矫形外科治疗。矫形外科治疗可分为两类：一类为尺桡骨纤维或软骨连接切除和脂肪筋膜瓣填塞，重建前臂旋转功能[1]；另一类为尺桡骨旋转性截骨，矫正固定性前臂旋前畸形[2]，以改善手在日常生活中的使用。我院借鉴Haas多个纵向线形截骨即栅栏状截骨技术，设计桡骨远端栅栏状截骨和尺骨中段横行截骨治疗儿童先天性尺桡骨连接[2]，具有操作简便，矫形效果确切，并发症发生率低等优点[3]。现将此手术的术中配合总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择 2010年1月～2012年6月，我院对先天性尺桡骨近端骨性连接患儿18例21侧实施桡骨远端栅栏状及尺骨中段横行截骨，其中男16例，女2例。左侧12例，右侧3例，双侧3例。年龄1岁10个月～12岁2个月。前臂旋前角度均>60°，旋前60°～80° 。麻醉方式：静吸复合全麻或/和臂丛麻醉。

1.2 手术方式 将患儿置于仰卧位，于上臂近端缚扎充气止血带。先在尺骨中段做2 cm长的纵行切口，骨膜下显露尺骨中段，用微型电动骨锯横行截断尺骨，从尺骨鹰嘴向髓腔顺行置入1根直径1.5～2.5 mm克氏针至尺骨远端骺板近端2 cm，其尾端留在皮肤之外。另在前臂远端桡掌侧做长约5 cm长的纵切口，分离肱桡肌与桡侧腕屈肌间隙，骨膜下显露桡骨远端1/3，注意保护桡动脉和桡神经浅支。从桡骨远端骺板近端2 cm开始，纵向切开骨膜5 cm，仔细将骨膜向两侧剥离，显露桡骨掌侧面。接着用记号笔从桡骨远端向近端方向，标记数条相互平行的纵向截骨线，每个截骨线间隔2～3 mm。沿着标记的截骨线，再用微型电动骨锯从掌侧面向背侧面截断桡骨双侧骨皮质，产生栅栏状或芦苇样两端连接的多个纵向骨条。根据术前矫形计划，一手固定前臂近端，另一手握持桡骨远端徐缓向旋后方向转动，直至实现满意的旋转，且桡骨远端旋后之后不出现反弹现象。放松止血带，证实桡动脉搏动正常后，彻底止血和分层缝合切口，并常规放置负压引流。在麻醉清醒之前，应用长臂管型石膏于肘关节屈曲60°、前臂分别于旋前20°(优势侧)或旋后10°(非优势侧)固定。

1.3 结果 15例17个前臂(81%)在治疗结果评定中评定为优级，3例4个前臂(19%)在治疗结果评定中评定为良级。尺桡骨截骨愈合时间为42～56 d， 平均48 d 。平均旋后70°(40°～90°)，其中优势侧旋后50°(40°～60°)，非优势侧旋后80°(60°～90°)；拆除石膏后，优势侧前臂平均旋前10°(0°～20°)，非优势侧前臂平均旋后10°(8°～15°)，切口均愈合良好,未发现有矫形丢失现象，日常生活达到功能要求。患儿父母对手术结果表示满意。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 于手术前1 d对患儿进行常规访视和专科访视以全面了解患儿的病情，根据患儿的个体差异进行针对性的访视：(1)与患儿家长、手术医师一起确认手术的具体部位及其周围的皮肤情况。(2)静脉穿刺应避免在患侧。(3)交代患儿及家长术前禁食禁饮的事宜及注意事项。

2.1.2 心理护理 因家长对此手术有担心和焦虑的情绪，因此我们需对患儿及其家长进行安抚，向患儿解释手术的重要性以及只有手术才能恢复手功能的必要性，并且列举成功手术案例消除患儿家长对手术效果的疑虑和担忧，减轻他们的心理负担。

2.1.3 特殊设备、物品准备 除准备手术常规器械外，应再准备骨科器械包、微型电钻、不同型号的锯片(8 cm×2.3 cm，6.5 cm×1.8 cm，4.3 cm×1.3 cm，4.3 cm×0.9 cm)、1.5～2.5 mm克氏针、无菌记号笔等，都需高温高压蒸汽灭菌备用。特殊设备如C型臂、高频电刀以及气压止血带等应完好处于备用状态。选择配套的微型电钻及充电电池，预先充足电。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士的术中配合

2.2.1.1 严格实施查对制度 巡回护士、手术医师、麻醉医师应与患儿家长一起核对患儿基本情况，是否有过敏史、确定手术部位及禁食禁饮的时间等。

2.2.1.2 建立静脉通道，协助麻醉医师实施麻醉 患儿手术部位多在上肢患侧，因而输液部位的选择一般在健侧上肢，若患儿双侧上肢均需进行手术，可在下肢建立静脉通路。巡回护士协助麻醉医师对患儿进行麻醉诱导，及时更换液体，调整输液滴速，维持患儿术中循环稳定。

2.2.1.3 气囊止血带绑扎方法[4]及压力要求 应提前测量患儿的体重，止血带的绑扎方法因患儿的体重和年龄而异，选择大小合适的止血带袖带，绑扎于患儿患侧上肢上1/3处，绑扎时应注意皮肤表面应垫以衬垫，包扎时应平整、无皱折，松紧适宜，若过松很可能无法阻断血流，由于患儿皮肤娇嫩，过紧又易起水疱。将患儿患侧上肢止血带压力调节至150～200 mmHg，阻断时间一般不超过60 min，最长不超过90 min。充气时应尽快达到所需压力，以免在动脉血流被阻断前造成浅静脉充盈；放气应缓慢，放气过快，可使流注到肢体的血量骤增，导致血压下降。

2.2.1.4 体位 取仰卧位，将患儿患侧上肢置于合适的托架上，便于手术操作。健侧上肢置于手术床上，妥善固定。将一次性电刀负极板贴紧患儿腿部肌肉丰满处，保持所贴电刀负极板的皮肤处干燥，避免灼伤。待患儿的体位能够充分显露手术视野后，即可开始手术。

2.2.1.5 术中保暖措施 术中手术床上铺保温毯保暖，将手术间室内温度维持在24～26 ℃，除手术视野外的其他身体部位应注意包裹，以维持体温。

2.2.1.6 严格的无菌技术操作和核对制度 手术台上、台下人员均需严格执行无菌技术操作，以防患儿术中感染。与器械护士共同清点器械、敷料、缝针等数目并记录，以防止有任何手术用物遗留在患儿体内。

2.2.1.7 术中严密观察病情 观察患儿生命体征，如心率、呼吸、血压、血氧饱和度变化，嘴唇有无发绀，一旦患儿出现异常应及时采取有效措施进行抢救。术中进行C臂透视时，及时提醒手术相关人员采取防辐射措施。

2.2.2 器械护士的配合要点

2.2.2.1 做好术前准备，严格执行无菌技术操作和查对制度 于手术前1 d详细了解患儿病情和手术方案，明确术中所需的器械及用物，提前准备齐全并灭菌消毒好。保持器械台和手术区整洁、无菌、干燥，严格执行查对制度，以防异物遗留在患儿体内。

2.2.2.2 根据手术进展及需要，主动、迅速、准确传递所需手术器械及物品 (1)协助医师驱血。(2)显露尺骨中段。先后传递切皮刀及有齿镊、分离至骨膜处换成小圆头刀及整形有齿镊，切开骨膜后，递骨膜剥离子，剥开骨膜显露尺骨中段。(3)尺骨中段截骨。先递微型电钻及锯片(8 cm×2.3 cm或6.5 cm×1.8 cm)横行截断尺骨，再递1根直径1.5～2.5 mm克氏针从尺骨鹰嘴向髓腔顺行置入，至尺骨远端垢板近端2 cm，其尾端留在皮肤之外，将留在皮肤之外的克氏针折弯留约1 cm，递克氏针剪剪断多余的克氏针，套上克氏针帽。(4)显露桡骨掌侧面。所需用物与显露尺骨中段所用的用物相同。(5)桡骨栅栏状截骨。递无菌记号笔标记数条间隔2～3 mm相互平行的纵向截骨线，再递微型电钻及锯片(4.3 cm×1.3 cm或4.3 cm×0.9 cm)沿着标记的截骨线，从掌侧面向背侧面截断桡骨双侧骨皮质，产生栅栏状两端连接的多个纵向骨条。(6)手法矫正桡骨畸形至不出现反弹现象。巡回护士将C型臂推至指定位置，使用X线照射确认矫形是否到位。(7)松气压止血带。(8)彻底止血和分层缝合切口，并常规放置负压引流。

2.2.2.3 注意事项 (1)患儿一般年龄较小，操作时勿使器械压迫患儿身体，用完的手术器械应及时放回器械台上。(2)截骨所用的锯片应遵医嘱给予宽窄合适，有利于截骨。(3)行C臂透视时，用无菌巾覆盖保护切口，预防感染。

3 小 结

先天性尺桡骨连接的手术目的是改善手的使用功能，尺桡骨旋转截骨是改善前臂异常体位的有效方法[5]。桡骨栅栏状截骨及尺骨中段截骨治疗儿童先天性尺桡骨近端连接取得了良好的疗效，完善周密的手术配合是手术成功必不可少的条件之一。随着治疗儿童先天性尺桡骨近端连接手术方式的不断改良，对手术配合也提出了更高要求，因此，手术室护士应加强学习，以便更好地配合手术。

[1] Chen CL，Chen CC，Chen HC，et al.Long-term follow-up of microvascular free tissue transfer for mobilization of Congenital radioulnar synostosis[J].J Plast Reconstr Aesthet Surgery，2012，65(12)：363-365．

[2] 唐 进，梅海波，刘 昆，等.桡骨远端栅栏状截骨及尺骨中段截骨治疗儿童先天性尺桡骨近端连接[J]．临床小儿外科杂志，2014,13(1)：30-33.

[3] Dror L,Alan A，Leonel C.The Haas procedure for the treatment of tibial torsional deformities[J]．Pediatr Orthop B，2007,16(2)：120-124.

[4] 李 思.手术室专科护理[M]．长沙：湖南科学技术出版社，2010：425-426.

[5] 曹 江，俞 松，杨小红.先天性尺桡骨近端骨性连接的手术体会[J].医药前沿，2015,5(15)：137-138.

(本文编辑 陈景景)

410007 长沙市 湖南省儿童医院麻醉手术科

孙杨丹:女，本科，护师

2016-10-14)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.04.029