76例急性肺栓塞患者的临床分析

任莉莉　张慧　黎静

【摘要】 目的：探讨肺血栓栓塞的危险因素、临床表现及治疗。方法：对新疆医科大学第二附属医院2011年1月-2014年8月收治的76例肺血栓栓塞患者的临床资料进行回顾性分析与总结。结果：76例肺血栓栓塞患者中，好转65例，治愈5例，死亡1例，放弃治疗5例。结论：肺血栓栓塞患者的临床表现及辅助检查缺乏特异性，应结合临床表现及相关辅助检查早期作出诊断，尽早给予溶栓或抗凝治疗。

【关键词】 肺栓塞； 危险因素； 临床表现； 治疗

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.34.008 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）34-0016-02

Clinical Analysis of 76 Cases of Patients with Acute Pulmonary Embolism/REN Li-li，ZHANG Hui，LI Jing.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（34）：16-17

【Abstract】 Objective：To investigate the risk factors ，clinical manifestations and treatment of pulmonary embolism.Method： The clinical data of 76 cases treated patients with pulmonary embolism were retrospectively analyzed and summarized in the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from January 2011 to August 2014.Result：76 cases of pulmonary embolism patients，improved 65 cases，5 cases were cured，1 died，5 cases given up treatment.Conclusion：The clinical manifestations and laboratory examinations of patients with pulmonary embolism lack of specificity，should be combined with clinical manifestations and laboratory examinations related to early diagnosis and early administration of thrombolytic or anticoagulant therapy.

【Key words】 Pulmonary embolism； Risk factors； Clinical manifestations； Treatment

First-authors address：The Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830063，China

肺栓塞的發病率较高，欧洲非致命性肺栓塞发病率达到每年95/10万，尽管诊疗技术不断提高，但肺栓塞病死率仍较高，大约10%的院内死亡与肺栓塞相关[1]。肺栓塞的严重程度不一，可表现为短期病死率<1%[2]，但需要心肺复苏者亦可能有高达95%的病死率[3]，意味着肺栓塞管理的复杂性，这就要求对肺栓塞严重性及预后有准确的判断。而临床上大部分医生诊断肺栓塞更多的是通过辅助检查结合相应临床症状做出诊断，临床误诊率高，死亡率高。因此早期诊断，及时治疗对肺栓塞患者极其重要。现将新疆医科大学第二附属医院呼吸内科收治的76例肺栓塞患者的临床资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在医院呼吸内科2011年1月-2014年8月收治的76例急性肺栓塞患者，其中男45例，女31例，年龄30～89岁，平均（58.4 ±7.6）岁。危险因素及相关疾病：高龄（>65岁）42例，吸烟36例，外科手术后18例，下肢深静脉血栓形成15例，恶性肿瘤8例，下肢骨折10例，脑卒中5例，冠心病15例，糖尿病7例，高血压9例，慢性阻塞性肺疾病10例，心功能不全4例，下肢静脉曲张4例，心房颤动4例。临床表现：呼吸困难33例，胸痛24例，咳嗽15例，咯血18例，晕厥3例，心悸14例，单侧肢体肿胀15例，烦躁不安2例，意识障碍2例。同时有呼吸困难、胸痛、咯血者10例。辅助检查：（1）D-二聚体≥500 μg/ml 者58例（76.2%），D-二聚体<500 μg/ml者18例（23.8%）；（2）动脉血气分析，低氧血症（氧分压低于80 mm Hg）54例（71.5%）；（3）心电图：窦性心动过速30例，T波倒置14例，ST段异常7例，SⅠQⅢTⅢ征10例（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置），完全或不完全性右束支传导阻滞4例，电轴右偏及顺钟向转位3例，Ⅰ度房室传导阻滞1例；（4）心脏彩超：肺动脉高压30例，右心室扩大5例，右房增大6例，三尖瓣返流7例，全心扩大2例，左心扩大1例，右心收缩功能减低5例；（5）下肢彩超：下肢深静脉血栓形成15例；（6）CT肺动脉造影：存在充盈缺损76例，累及双侧肺段48例，单侧38例，累及肺动脉主干15例。

1.2 方法

1.2.1 基础治疗 对所有患者的生命体征进行严密监测，绝对卧床休息，根据梗塞面积不同给予相应的治疗，主要包括针对含有大面积肺栓塞或者次大面积肺栓塞且无溶栓禁忌证的2例患者，给予尿激酶溶栓治疗，溶栓治疗结束后，再给予规范抗凝治疗。

1.2.2 药物特殊治疗 其余患者给予低分子肝素及华法林抗凝治疗，低分子量肝素（克赛）40 mg，每12 h皮下注射1次，疗程5～7 d，48 h后开始重叠应用华法林口服，3～5 d，此后单独口服华法林治疗，根据国际标准化比值（INR）调整华法林剂量，直至INR达到2.0～3.0。

2 结果

76例中有大面积肺栓塞2例，非大面积肺栓塞74例。其中大面积肺栓塞给予尿激酶溶栓好转1例，死亡1例。74例低分子肝素抗凝加华法林治疗患者结果：好转64例，治愈5例，另有2例诊断后放弃治疗自动出院，3例家属放弃治疗后死亡。

3 讨论

由于急性肺栓塞病情较重且临床表现无明显特异性，导致其漏诊率及死亡率较高，在西欧和美国全因疾病死亡率中已居第三位，即位于肿瘤、心肌梗死之后[4]，但因其临床表现缺乏特异性，误诊率较高，所以临床上应对PTE高度重视。有研究证实，肺栓塞患者存在的危险因素一般分为两类：一类是获得性的危险因素，如手术及外伤、患有恶性肿瘤、心血管疾病等；另一類是遗传性的危险因素，多为凝血因子V的Leidemn 部分发生突变引起的[5-6]，而准确把握肺栓塞患者存在的危险因素，可提高临床诊断的准确率。

本组资料中显示PTE的危险因素主要有：高龄55.3%（42/76），外科手术后23.7%（18/76），下肢深静脉血栓形成19.7%（15/76），恶性肿瘤10.85%（8/76），下肢骨折13.2%（10/76），慢性阻塞性肺疾病13.2%（10/76）。其他相关的危险因素有：吸烟、心血管疾病、下肢静脉血栓、糖尿病脑卒中等，提示多种危险因素存在的情况下，PTE的发生率会增高。

本次研究中PTE的常见症状有呼吸困难43.4%（33/76），胸痛31.6%（24/76），咳嗽19.7%（15/76），咯血23.6%（18/76），晕厥3.9%（3/76），心悸18.4%（14/76），单侧肢体肿胀19.7%（15/76），烦躁不安2.6%（2/76）例，意识障碍2.6%（2/76）例。同时有呼吸困难、胸痛、咯血的有13.2%（10/76）。辅助检查方面：D-二聚体>500 μg/ml 76.2%（55/76），因此不能把D-二聚体<500 μg/ml直接作为排除指标。D-二聚体在诊断中的主要价值在于排除诊断，临床上广泛用其高度阴性预测价值排除深静脉血栓（包括肺血栓栓塞和深静脉血栓形成），近年随着诊断肺栓塞影像学的发展，越来越多的D-二聚体阴性肺栓塞病例被报道，所以单纯依靠血浆D-二聚体阴性就排除急性肺栓塞存在局限性，尤其是对于高危患者是很危险的。本组资料心脏彩超显示有肺动脉高压39.5%（30/76），右心室扩大6.6%（5/76），右房增大7.9%（6/76），三尖瓣返流9.2%（7/76），右心收缩功能减低6.6%（5/76），下肢彩超有深静脉血栓形成19.7% （15/76）。说明肺动脉高压、右心功能不全及下肢DVT仍是诊断PTE 的重要依据。唐建新等[7]研究发现通过下腔静脉滤器（IVCF）置入术治疗肺栓塞并下腔静脉血栓形成患者具有很好的临床疗效。肺动脉造影是诊断PTE的金标准，但因其为有创检查、有发生严重并发症可能及要较高的技术要求，目前在临床上应用受到很大的限制，而且目前随着高分辨CT 的发展，CTPA已逐渐取代肺动脉造影，成为诊断PTE的首选方法[8-9]。本组76 病例中全部为CTPA 诊断。

本组76例肺栓塞患者中，除5例放弃治疗，余患者均给予抗凝或溶栓治疗，治愈好转率为90.8%（69/76），死亡1例，死亡率为1.3%（1/76），提示PTE虽然死亡率高，但如能早期作出诊断，及时给予积极治疗，其治疗效果仍较好。

综上所述，PTE 的临床表现多种多样，症状体征缺乏特异性，在临床上应该详细采集病史，结合多种相关辅助检查，提高对该疾病的认识，早期作出诊断、早期给予溶栓及抗凝治疗，减少死亡率。

参考文献

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[9]杨媛华，王辰.急性肺血栓栓塞症的诊断现状及诊断策略[J].诊断学理论与实践，2011，10（2）：97-100.

（收稿日期：2016-08-11）