医护一体化业务查房规范与质量改进

李 冰

·综述与讲座·

医护一体化业务查房规范与质量改进

李 冰

在医院的医疗活动中，医护合作质量直接影响到病人愈后、降低费用支出，提高病人就医感受。美国护士协会对医护一体化(医护合作)工作模式定义为：是医师与护士之间可靠合作的过程，医护双方均能认可并接受各自行为与责任范围，能保护双方利益，并能达成共同实现的目标，同时医护之间有合理分工，密切联系、信息交换、互相协作、补充和促进，并非单纯的一起工作。医护一体化查房是医护合作过程一种较高级的工作模式，是由医护共同组成医护小组，共同管理病人并共同对所负责的病人进行业务查房。2010年我国开展优质护理工程以后，多家医院相继开展医护一体工作模式，特别是医护一体查房的开展取得了较好效果，并有多篇相关学术论文发表，对提高护理质量及提高病人疗效起到了良好的促进作用。但由于医院规模及管理者对其内涵理解程度不同，开展的模式及方法也有较大差异，至目前医护一体化查房尚无统一标准规范，在开展查房过程中，存在形式化、表面化，医护分工不明确，报告病情及对病人查房指导内容重复，以及难以坚持长久等问题。为了促进、提高医护一体化查房的深入开展及持久性、规范性，特撰写本文章，为各级医院医护一体化专科查房提供参考依据。

1 开展医护一体化工作模式的关键时段

在病区医疗工作中，医师承担着对病人的检查诊断、确定治疗原则、下达治疗医嘱以及抢救指导、医患沟通的职能；护士则承担着病人评估护理、执行治疗医嘱及操作、观察病情、参加抢救以及整体护理等职能。医护之间既有分工又有合作，是医疗服务中的合作伙伴。医师和护士工作之间既有相对独立的分工，又有不可分割的重叠，这些重叠处理好了就会达到最高程度的互补，病人的治疗也会达到1+1>2的效果；这种叠加如果没有连接好，就会成为病人治疗中的缝隙，不但影响病人的愈后，增加病人的经济负担，还会增加不良事件发生概率，增加医护人员执业风险。而医护合作及医护一体化查房就是强化医护合作、提高合作效率，提高病人治疗护理效果的有效合作模式。

医护一体化工作模式适合哪些工作环节呢？在分级医疗形势下，大小医院医师的工作量及工作难度都在加大，三级医院医师要完成疑难、危重、复杂特殊病人的诊治工作，还要完成医联体所承担的对下级医院指导培训任务及科研、教学等工作，基层医院医师要具备接诊上级医院转诊病人就近急诊、公共卫生任务以及签约家庭医师等工作。而在这些工作中，无一例外的都需要护士的参与和协助，而且在一些工作环节中，还需要护士承担工作的主导。医师的责任越大、护士的作用及价值也会越大，医师需要护士的合作也就更多，优秀、有知识内涵的护士就会是医师得力的合作伙伴。在病人诊疗过程中适合医护一体化工作的环节包括：(1)重病人及急诊病人接诊时段，这时候需要医师护士同时快速进入接诊及诊治状态。(2)手术病人术前术后时段，病人手术前准备、手术后接诊及观察，需要护士认真接病人，医师及时查看了解病人状况。(3)病人病情发生变化时段，护士认真观察病人病情变化，准确判断为医师提供信息，医师决策处理措施，护士快速落实措施。(4)病人抢救时段，是医师护士同时作战的关键时刻，医师的果断准确，护士的敏捷迅速，都分分秒秒的影响着病人的生命。(5)重病人、手术病人、疑难病人、新技术治疗病人的交接班时段，医师与护士对病人观察、交接、处理的角度各有不同，如果医护一体交接，病人会获得更全面的评估及判断，治疗及护理措施也会更加准确高效。(6)复杂特殊病人业务查房时段，医师重视查房，不但病人受益，医师也在持续不断的查房中飞快成长，如果护士能同步参与，病人就会获得更加全面的判断及评估，护士的专业水平也能获得同步提升。(7)疑难病例讨论，疑难病例讨论是医师学习成长的好机会，不但能得到经验丰富的上级专家的分析指导，决策判断病人是否适合手术，以及手术中如何处理可能发生的意外等，同时管床医师准确熟练的报告病情、提出自己的诊疗计划，对疑难问题处理建议，以及建议的依据等。医师也因此在不断成长。责任护士参加病案讨论，能够积极有理有据的发言，需要平日的业务积累，学习相关知识及决策能力。(8)病人出院前指导时段，每位病人出院前，医师护士都要对病人进行指导关怀，如果医护同步指导就会从不同角度互补，使病人及家属获得更加全面可行的出院指导，还能深刻感受到医疗团队的人文关怀。

由于医师护士的工作性质及分工不同，护士更多时间直接服务于病人，医师没有时间总在病人身边，所以在病人诊疗过程中，护士要抓住关键时段，主动与医师合作，积极参与病人诊疗护理计划讨论，不但能有利于提高病人治疗效果，还可以提高护理措施的针对性及有效性，在与医师共同学习中，提升专科疾病及病人整体护理能力。

2 医护一体化查房的规范性

医护查房需要制定相对的查房规范，包括查房流程、查房分工、查房评价标准、查房的准备、查房中各相关人员所担任的责任及表达的内容，需要完成的相关工作。医护一体化查房流程：(1)科主任与护士长、医师组长与责任护士组长研究确定需要医护共同查房的病人。适合医护一体查房的病人应包括开展新业务新技术的病人、危重疑难病人、疗程长疗效不好的病人、大手术前后病人、病人要求高及不满意的病人等。(2)做好查房前准备工作。护士长通知相关医师护士做好准备，包括病人准备(事前告知病人，做好房间环境及床单位准备、做好病人沟通与安慰)、管床医师准备(充分掌握病人病情及治疗效果、需要上级医师解决指导问题、相关检查化验及影像资料、疗效不好的原因分析及调整治疗方案设计)、责任护士准备(了解病情、了解病人心理状况、了解病人经济状况、了解病人家庭援助情况、医嘱执行效果、护理难点、需要上级医师及上级护士指导解决问题)、病室环境准备(病室环境整洁卫生、通风良好空气新鲜、无过多家属)、病人相关资料准备(检查影像资料、化验资料、医疗病历、护理记录)、查房物品准备(查房车、医师专科查体用具如皮尺、打诊锤、神经或骨科专科用品等)、护士查体基本物品(血压计、听诊器、体温计、手电筒、压舌板、手消液、纱布等)、查房上级医师及上级护士准备；查房前阅读病人资料、向责任医师及护士了解病人情况及存在问题、以及病人的要求，查阅资料了解本疾病国内外最新进展等。(3)参加查房人员进入病室顺序及站位。查房人员进入病室顺序应为管床医师、责任护士、上级查房者或科主任、上级护师或护士长、其他医师、其他护士、实习医师、实习护士。查房人员床边站位：查房上级医师位于病人床头的右侧、上级护师位于上级医师右侧。管床医师位于上级查房医师的对侧、责任护士位于管床医师左侧、其他医师位于责任护士左侧、其他护士位于医师左侧、实习医师护士依次列队、一位护士推查房车位于床尾。(4)查房人员医务礼仪。医护一体查房管床医师及责任护士应率先进入病人房间，进入病室前轻敲门，进入病室后说明告知及安慰病人与家属，根据情况介绍上级医师及护士，查房的上级医师及护士要主动问候关注病人，首先表达对病人的关心，避免在没有交流的情况下直接查房。其他参与查房的医护人员应主动向患者及家属示意，表达尊重及礼貌。(5)医护一体查房上级医师(科主任)是主查人。在医护一体化查房形式中，上级医师是主查人，上级护师协助医师查房，也就是说查房的形式按照专科查房、个案查房、教学查房形式分别进行，护士长配合科主任查房，从护理角度对医师及护士进行指导，从护理角度对病人指导，对上级医师提出自己对病人护理效果及问题。(6)管床医师与责任护士共同接受查房，以上级医师查房为主，护士长同时协助查房，管床医师和责任护士要向上级医师及上级护师介绍病人病情及治疗情况，与病人交流及查体，对病人进行治疗介绍及健康指导。在同一个时段中医师护士同时对一位病人的治疗护理情况进行研究分析，根据病人情况调整改进治疗护理措施。医护一体化查房的重心是病人，需要管床医师与责任责任护士从各自专业角度汇报病人治疗护理情况及效果，上级医师为主对病人进行体格检查，特殊体征及杂音向大家讲解机理，医师根据病情及检查化验确定诊断及疗效，护士依据诊断提出护理问题，依据医嘱制定护理措施。这一切都需要在对病人充分沟通告知，取得同意前提下，在保护病人隐私基础上进行，所以查房是在人文关怀、隐私保护、有效沟通，在病人理解及同意的情况下进行的。(7)注意应用文明语言及尊称。在查房过程中我们是用语言与病人及家属沟通，就要应用尊称、礼貌语言交流，避免只是医护人员内部交流研究，将病人及家属搁置一旁，在需要病人更换体位及查看某部位时要语言在先，动作在后，将病人视为有尊严的人，而不是物体或工具，让病人感受到尊重和关怀。(8)查房结束要告知病人。查房结束时除要指导、安抚、鼓励之外，也要告知我们查房就到这里，您先休息，让病人及家属有种有始有终的就医感受。(9)查房中保持病人感觉舒适的体位，病情允许最好取半卧位，因为一个人卧位时看到周围的人都是一种高高在上的感觉，自己处于低位，取半卧位病人可以平视查房人员，会减少压抑及具有平等感觉，使之更愿意交流，降低疲倦感。

3 医护一体化查房中医护合作与分工

医护一体化查房中，医师与护士如何分工，如何互补是保证查房效果1+1>2的基础保证，上级医师护士专科水平及指导能力是查房质量的关键。医护同时查房就有个主次分工的问题，如何合理分工、紧密合作：(1)科主任与护士长研究确定需要医护一体化查房病人，在住院病人中并不是每位病人都需要医护共同查房，而是如前面所述对于危重、疑难、特殊病人需要医护共同查房，以提高疗效，一个病区可以根据病人病情确定周一、周三、周五选择需要的病人进行医护一体化查房。一般开展医护一体化查房的病区是在开展分组团队工作模式，即医师与护士互为合作团队，由这个团队的医师及护士(组)长研究确定医护一体查房病人，目的解决疑难问题、提高疗效、提高满意度。选择的病人数量不宜过多，为保证医师护士对其他病人的有效服务时间。(2)医护一体查房事前准备与查房时间，在查房病人确定后，上级医师及护师都要阅读病历、了解病人，检索文献资料，做到有准备有能力去查房指导。一般医护一体查房选择专科查房形式，查房时间在15 min左右，事前安排的医护一体查房可根据查房形式不同而确定时间，如果选择病人为个案查房或教学查房形式查房时间在30～40 min左右，但在病人床边时间应少于15 min为宜，具体讨论回到办公室，以不打扰病人休息。(3)医护一体查房科主任(上级医师)与护士长(上级护师)分工，医护一体查房对于护士是学习业务的最好机会，因科主任会掌握更多的疾病诊疗知识及临床经验，他们对疾病护理也会从医疗的角度观察指导，所以医护一体查房要以上级医师为主查者，护士长为配合性的合作者，而如何做好查房中的配角则需要更高水平及修养。护士长应在科主任查体中协助配合，对科主任需要的信息下级医师、护士报告的不全面和不准确时，及时给予补充，在科主任指出护理缺欠或护理要求时，及时回应及说明，对于护理难点及问题请教主任，对于护理特殊问题与主任及管床医师交流指导。在医患沟通及医务礼仪环节起到主导作用等。(4)管床医师与责任护士的分工，在医护一体查房中病情报告要以医师为主，护士协助医师对最近的检查化验数据进行补充，从护理角度做病人护理问题、措施、效果的补充报告，使科主任及护士长能全面的了解病人治疗护理情况及效果。在科主任对病人进行查体过程中，主动机敏的协助病人准备。在科主任对医师的治疗方案进行指导后，根据主任的询问或主动提出病人护理问题及需要指导的问题。注意医师与护士的病情报告避免重复浪费时间，不要做表面形式文章，避免出现表演型表达，要向医师那样自然、准确、实用、重点提出。(5)关于主任与护士长提出相关知识的讨论，医护一体查房中科主任及护士长会对病人治疗护理提出一些问题，参与查房的全体医师、护士都可以回答问题。提出的讨论题一定要与病人治疗护理有直接关系，与提高治疗护理效果有直接关系。一般回答问题会以管床医师及责任护士为主，其他医护人员都可以回答。医师护士应在查房前有较充分准备，护士也应主动回答问题、提出问题，努力抓住每次查房中业务提高的机会，使护士专业能力与医师匹配、与医疗学科发展同步。(6)参与医护一体化查房其他医师护士的表现，参加医护一体查房的其他人除学习获得指导知识外，还应适度配合准备或移动病人，传递物品。在科主任护士长提出问题时积极参与讨论，为解决病人治疗护理问题，提出自己的见解及方法。还应对上级医师及护师讲解的重要知识和指导进行记录，以备以后的工作及学习中应用复习。其他人员也可以结合病人治疗护理情况提出自己的疑问及问题，珍惜每次宝贵的学习机会中。

4 医护一体化查房质量问题与持续改进

医护一体化查房是一种比较新的医护合作工作模式，虽然在我国已经开展一些时间，但在实际实施中仍存在着一些具体问题，如何及时发现总结这些问题，持续改进医护一体化查房的质量及效果，也是持续提高护理质量的一项重要有效的工作。(1)护士认为医师不愿护士和他们共同查房。很多尚未开展医护一体查房的护理管理者常常会说 ：医师不愿意带护士查房。这个问题首先需要理解参加医师查房护士能获得什么？我们不得不承认在医学基础知识及专科疾病知识内涵上，医师整体水平远优于护士，而科主任又是医师中的精英，他们具有丰富精湛的专科疾病诊疗知识与能力，而且职业要求医师具有较强的学习能力，才能对不同病人进行诊断、下医嘱，而上级医师的查房也是对下级医师培养指导的最好形式。而护士由于工作性质不同，需要知识内涵以及操作动手能力，由于护士操作多、检查多，久而久之多数护士被操作工作绑架，容易陷入完成医嘱的操作型思维，医护一体查房是护士学习的成长的好机会，护士都应积极争取，好好表现，让医师在医护合作查房中收益，欢迎共同查房，让医师更相信医护一体化查房可以促进培养出更专业的合作伙伴。(2)医护合作查房避免形式化、有的护理管理者没有深入研究医护一体化查房护士应起到的内涵及价值，在医护一体查房中认为护士基本没起作用，成了旁观者或重复医师介绍过的病人情况，这样就浪费宝贵时间，也失去了得到上级医师指导的学习机会。这就需要护士长对一体化查房内涵的理解，对查房程序规范的掌握，充分发挥护士长本人及责任护士在查房中的作用，调动护士积极性，才能得到医师的合作及指导。(3)提高护士专科护理水平，有能力参加医师查房。提高护士专科护理能力就需要护士掌握本专科主要疾病的相关知识、病情观察、病人评估判断、用药知识、并发症预防知识等。护士长要努力培养护士注重疾病相关知识的学习及应用，培养评判型思维能力、报告病情及提出问题能力等，使专科护士的思维、预判、观察能力与医师同步。(4)查房前护士长要查阅资料了解病人，了解本疾病前沿护理信息，使医师也能通过上级护士的指导获得知识。护士长及护士也应向科主任那样专业、那样充分准备，医护一体化查房效果就会更好。(5)提高责任护士与管床医师的合作效果，临床医师与护士的工作常常是分离的，无法指望平日里责任护士与管床医师没有良好的合作，查房时护士会表现的很好。护士的专业能力与日常同医师的沟通交流有密切关系，遇到问题多问几个为什么，常常倾听医师的讲解，医师能主动为护士讲解病人发病机理、手术过程发生的事情，护士均应理解护理中应注意什么、做什么，都是学习的好方法。(6)护士长主动与科主任沟通医护查房需要改进的问题，经常组织护士总结每次合作查房存在问题及不足，针对护理存在问题及知识缺欠进行修正，学习相关知识，时间长了护士的专科护理水平就会随着医护一体查房机会的增多，达到医师信任护士、病人满意护理、科主任重视护理的良好成果。

总之，在住院病人护理中，医师护士密切合作，开展医护一体化查房，是共同为病人解决治疗问题，提高医疗护理效果的极好形式，是提高护士专科知识内涵、提高病情观察能力，加强医护合作、增强护士自身价值的有效措施[1]。护士要在治疗护理工作的一些关键时段主动与医师合作，在医护一体化查房过程中要制定与护理独立查房不同的流程及规范，做好医师与护士的合理分工与合作，每次总结查房存在的问题积极修正改进，护士一定能受到医师的欢迎，护士通过与医师共同的查房学习整体业务水平也会得到快速提升，成长为与医师匹配、与医疗学科发展同步的专家型护士团队。

[1] 赵凤军，赵秀荣.医护一体化责任制合作模式对提高护士综合护理能力的影响[J].中华现代护理杂志,2014,20(26):3302-3305.

(本文编辑 陈景景)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.09.008

2017-04-20)