糖肾A方治疗气虚夹湿型早期糖尿病肾病的临床观察

杨 苑

(上海市长宁区天山中医医院中医内科，上海 200051)

糖肾A方治疗气虚夹湿型早期糖尿病肾病的临床观察

杨 苑

(上海市长宁区天山中医医院中医内科，上海 200051)

目的 观察糖肾A方治疗气虚夹湿型早期糖尿病肾病(DN)的临床疗效。方法 将60例气虚夹湿型早期DN患者随机分为2组。治疗组30例予糖肾A方治疗，对照组30例予西医常规治疗。2组均治疗6个月后统计临床疗效，并观察2组治疗前后尿微量白蛋白(mAlb)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血肌酐/尿素氮(Cr/BUN)及中医证候积分等。结果 治疗组总有效率46.67%，对照组总有效率26.67%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组mAlb与本组治疗前及对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组降低优于对照组。治疗组HbA1c与本组治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组治疗前后Cr/BUN组间及组内比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗组治疗后FPG、2 hPG与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组低于对照组。2组治疗后中医证候积分降低，与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。2组治疗后中医证候积分比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组降低优于对照组。结论 糖肾A方治疗早期气虚夹湿型DN疗效确切，并能改善患者中医证候积分、生化指标及mAlb。

糖尿病,2型；并发症；糖尿病肾病；中药疗法

糖尿病已成为继肿瘤、心脑血管病之后第3位严重危害人类健康的慢性病,全球约有1.35亿名糖尿病患者,我国估算为(3 000～4 000)万人,且发病率有不断增高趋势[1]。而糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病患者最主要的微血管并发症之一，也是导致终末期肾病的首位病因，在糖尿病患者中肾脏病的发病率约为30%～40%[2]。寻找有效方法阻止DN的进展具有重要意义。到目前为止,无论是中医还是西医都缺乏特效的治疗手段。但是各家学者对DN证型分布特点取得了共识[3]，本证、兼证与DN分期的相关性分析显示,早、中期DN出现率高的本证为气阴两虚证，终末期DN以阴阳两虚为主，中医兼证以血瘀证发生率最高，其中按兼证出现频率高低依次为血瘀证、湿热证、水湿证。因此，诸多学者目前治疗早期DN多以益气养阴活血为主。然而，气虚是早期DN形成的基本病机，脉络瘀滞贯穿于DN始终，但湿热内蕴是DN早期阶段重要的病理产物。因此，我们认为气虚湿浊血瘀是早期DN重要病因。2014-12—2016-10，我们运用糖肾A方治疗早期气虚夹湿型DN 30例，并与常规西医治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院中医内科门诊(29例)及住院(31例)气虚夹湿型早期DN患者60例，随机分为2组。治疗组30例，男14例，女16例；年龄40～60岁，平均(44.67±11.36)岁；糖尿病病程5～12年，平均(7.3±2.1)年；DN病程2～4年，平均(2.3±0.8)年。对照组30例，男15例，女15例；年龄40～62岁，平均(42.79±10.17)岁；糖尿病病程6～13年，平均(8.5±2.3)年；DN病程1～5年，平均(2.4±1.1)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照《肾脏病学》[4]确诊，有确切的糖尿病病史；3个月连续尿检查尿微量白蛋白(mAlb)30～300 mg/L，且可排除其他引起mAlb增加的原因者，可诊断为早期DN。中医辨证诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]，主症：腰膝痠痛，少气乏力。次症：大便稀溏，面色晦黯，口苦，口干或口黏，食少纳呆，面浮肢肿。舌淡红或边有齿痕，苔薄白或白腻，脉沉弱或细弱。凡具备主症、2项次症,并参照舌脉即可辨为气虚夹湿型。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予基础治疗，采用糖尿病饮食控制、坚持适当的运动。血糖控制不佳者，予胰岛素治疗：诺和灵30R[诺和诺德(美国)公司，国药准字J20050012]，早、晚饭前30 min分2次进行皮下注射。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用糖肾A方。药物组成：黄芪30 g，党参15 g，苍术、白术各15 g，山药15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，桑寄生12 g，当归12 g，白花蛇舌草15 g，半枝莲15 g。日1剂，水煎取汁400mL，分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程 2组治疗6个月后统计临床疗效。

1.4 观察指标 观察2组治疗前后mAlb、空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血肌酐/尿素氮(Cr/BUN)及中医证候积分等。

1.5 疗效标准 显效：症状明显好转或消失，临床主要症状积分减轻≥50%；有效：临床主要症状积分减轻≥30%，但不足50%；无效：临床主要症状积分减轻﹤30%，症状无改善或加重[6]。

2 结 果

2.1 2组治疗前后mAlb、FPG、2 hPG、HbA1c及Cr/BUN比较 见表1。

表1 2组治疗前后mAlb、FPG、2 hPG、HbA1c及Cr/BUN比较

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表1可见，治疗组治疗后mAlb与本组治疗前及对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组降低优于对照组。治疗组治疗后HbA1c与本组治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组治疗前后Cr/BUN组间及组内比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗组治疗后FPG、2 hPG与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组低于对照组。

2.2 2组临床疗效比较 治疗组30例，显效4例，有效10例，无效16例，总有效率46.67%。对照组30例，有效4例，无效26例，总有效率26.67%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.3 2组治疗前后中医证候积分比较 治疗组治疗前中医证候积分(19.13±2.88)分，治疗后(14.47±3.95)分；对照组治疗前中医证候积分(19.40±1.96)分，治疗后(17.20±2.30)分。2组治疗后中医证候积分均降低，与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。2组治疗后中医证候积分比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组低于对照组。

3 讨 论

DN属中医学消渴、水肿范畴，与肺、脾、肾三脏功能失调有关。《外台秘要》曰：“病源内消病者。不渴而小便多是也。由少服五石。热结于肾。内热之所作也。”可见，DN的基本病机为本虚标实、虚实夹杂[7]。本虚主要病位于脾、肾两脏，标实则指水湿、痰浊、瘀血、热毒等。而早期DN的发病多由湿热之邪蕴结，复由脾肾之气亏损，久则伤及肾气，造成脾不敛精，肾不固精，久则伤及血络，血瘀水停，形成脾肾不足、湿热瘀阻的本虚标实之恶性循环，即正愈虚，邪愈盛，邪愈盛，正愈伤。

糖肾A方是我院近年来治疗早期DN患者的经验方，组方原则切中早期DN患者的发病机制，方中黄芪补气升阳利水，党参补中健脾益气，达到扶正治本的目的，为君药；苍术、白术、山药、茯苓、薏苡仁补益后天脾胃，水湿运化有度，以助君药健脾化湿，为臣药；桑寄生补肝肾，强筋骨，当归活血补血，白花蛇舌草、半枝莲清热解毒，活血利尿，为佐药。全方合用，共奏益气活血化湿之功，以达标本兼治之效。近年来国内外研究者均在DN的发生和发展领域中提出了代谢性炎症的概念，此炎症非传统的红肿热痛为特点的炎症，而是一种慢性低度、代谢引发的反应，主要是由营养物质和代谢过剩所触发，其分子机制和信号通路类似于传统的炎症反应[8-9]。因此，单纯控制血糖不能避免DN的发生，从DN发病机制的各个环节进行干预才能有效延缓DN的病变进展[10-12]。而早期DN仅表现为微血管的损伤，可以理解为一种以血管损伤为主的肾小球硬化症。目前mAlb已经作为鉴定早期DN的敏感指标，其不仅反映了肾小球滤过功能的损伤，也反映了肾小管重吸收功能的损伤。现代药理研究表明，黄芪中的多糖成分可以通过影响肾皮质内核因子κB(NF-κB)的mRNA表达，从而减少尿蛋白的排出[13]，且黄芪多糖在一定程度上可改善DN患者的糖代谢，减少糖基化终末代谢产物的形成，其降糖机制考虑与其对骨骼肌的影响有关，其并能降低蛋白激酶的表达，增加机体对胰岛素的敏感性[14]；白花蛇舌草、半枝莲可通过抗炎、抗氧化作用，减少炎症细胞的数量，从而减轻肾脏受损后的代偿性肥大[15]。因此，我们发现经治疗后患者的血糖水平及mAlb都有一定程度的下降。

此外，2组治疗前后Cr/BUN比较差异无统计学意义(P>0.05)。分析可能有如下原因：①早期DN患者主要表现为肾小球高灌注和高滤过状态，进而肾血流量增加，Cr及BUN可无明显变化，增加蛋白摄入后可出现肾小球滤过率较前升高的假象。②大多数DN患者呈缓慢进行性发展，在无感染、劳累、脱水、短期内血糖急剧升高和肾毒性药物等外源性刺激下，肾单位数量减少缓慢。只有在出现大量蛋白尿(尿蛋白≥3 500 mg/24 h)、恶性高血压等情况时，才可能导致短期内肾功能进行性恶化[16]。在本次纳入统计的60例病例中在观察期内临床表现相对稳定，无此类情况发生，故BUN、Cr变化不明显。

结合治疗前后中医证候积分、生化指标及mAlb的结果分析可见，两者所表现的趋势一致，即在以中药为主的基础治疗后，气虚夹湿型早期DN患者气虚之象有所好转，运化功能增强，气血津液得以输布，故湿邪、血瘀等病理产物得到一定程度的化散，使肾小球微循环障碍得到改善。提示糖肾A方治疗早期DN有效，可在临床进一步推广应用。

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(本文编辑：董军杰)

Effects of Tangshen decoction A on early diabetic nephropathy patients with Qi-deficiency accompanied dampness type

YANGYuan.

DepartmentofInternalMedicineofTraditionalChineseMedicine,TianshanHospitalofTraditionalChineseMedicineinShanghai,Shanghai200051

Objective To observe the effects of Tangshen decoction A on early diabetic nephropathy (DN) patients with Qi-deficiency accompanied dampness type. Methods 60 early DN patients with Qi-deficiency accompanied dampness type were randomly divided into 2 groups. The treatment group (n=30) were treated by Tangshen decoction A, and the control group were treated by western medicine routine therapy. The curative effects were evaluated after 6 months treatment in two groups. The microalbuminuria (mAlb),fasting plasma glucose (FPG), postprandial 2 h blood glucose (2hPG), hemoglobin A1C (HbA1c), serum creatinine/blood urea nitrogen (Cr/BUN) and the TCM syndrome scores before and after treatment were observed in two groups. Results The total effective rate in treatment group (46.67%) was superior to that in control group (26.67%，P<0.05). There were statistical differences on mAlb after treatment among before treatment in treatment group and same period in control group (P<0.05), and the decrease in treatment group was superior to that in control group. There were statistical differences on HbA1c between before and after treatment in treatment group (P<0.05). There was no statistical difference on Cr/BUN between-group and intra-group (P>0.05). There were statistical differences on FPG and 2hPG after treatment between two groups (P<0.05), and the reduction in treatment group was superior to control group. The TCM syndrome scores after treatment were decreased in two groups as compared with those in before treatment (P<0.05). The TCM syndrome scores after treatment in treatment group were lower than those in control group (P<0.05).Conclusion Tangshen decoction A have exact effects on early DN with Qi-deficiency accompanied dampness type, can improve the TCM syndrome scores and biochemical indexes and mAlb.

Diabetes; Type 2; Complication; Diabetic nephropathy; Traditional Chinese medicine therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.013

杨苑(1986—)，女，住院医师，硕士。从事肾内科临床研究。

R587.106；R692.390.531

A

1002-2619(2017)01-0052-04

2016-10-17)