高社光教授防治颈动脉粥样硬化斑块的临床经验※

李海英 杨 杨 胡翠平

(河北省邯郸市中医院脑二科， 河北 邯郸 056000)

高社光教授防治颈动脉粥样硬化斑块的临床经验※

李海英 杨 杨△胡翠平

(河北省邯郸市中医院脑二科， 河北 邯郸 056000)

目前临床上西医对于颈动脉粥样硬化斑块的治疗尚无特效药物，高社光教授总结多年的经验认为,该病中医病因病机多为痰浊瘀血互结于脉道所致，治疗注重辨病与辨证相结合，以通络活血、化痰为法，兼以补气、泄浊、散结、解毒，自拟化斑通络方治疗颈动脉粥样硬化斑块，疗效显著。

动脉硬化；颈动脉；中医药疗法;名医经验；高社光

高社光(1955—)，主任中医师，教授，天津中医药大学(师承)博士研究生导师，河北医科大学硕士研究生导师，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国及河北省第二批优秀中医临床人才指导老师，享受国务院特殊津贴专家。高教授临床经验丰富，善用经典，思路独特，古方今用，在心脑血管病的防治方面有独到见解。

缺血性脑血管疾病是临床常见病，颈动脉粥样硬化斑块形成作为缺血性脑血管病病因，越来越受人们重视。国外人群前瞻性研究证明颈动脉粥样硬化斑块和内膜增厚与继发的卒中时间有密切联系[1]。研究认为颈部血管病变，特别是颈动脉粥样硬化斑块形成应视为脑梗死的前兆，两者有明显的相关性[2]。因此，研究颈动脉粥样硬化斑块的治疗对于预防脑血管疾病有很好的临床意义。我们有幸跟师临证，亲聆教诲，总结了高教授运用中医中药防治颈动脉粥样硬化斑块的方法，并阐明其病因病机、治则处方与配伍关系。现将高教授防治颈动脉粥样硬化斑块经验总结如下。

1 读经典，审病因，明病理

中医学无动脉粥样硬化斑块这一病名,但有关证候、病因病机在历代文献中早有记载,相关病症多散见于中医学心痛、心痹、真心痛、心悸、痰饮、眩晕、中风等范畴中[3]。其病因复杂，多与年龄、七情、劳倦、饮食等相关。病机多属本虚标实之证，主要包括以下几个方面：①饮食不节；②喜嗜烟酒；③素体虚弱；④七情内伤；⑤禀赋不足；⑥年老体衰。高教授认为，嗜食膏粱厚味，损伤脾胃，运化功能失调，新生痰浊，气血失和，痰浊瘀血互结内生浊毒、瘀毒是本病主要病机。痰浊日久则生瘀，痰瘀互结而致浊毒内生，壅塞脉络，从而诱发动脉粥样硬化斑块的发生。《素问·痹论》曰：“病久入深, 荣卫之行涩，经络时疏, 故不通。”叶天士《临证指南医案》曰“大凡经主气，络主血，久病血瘀，初为气结在经，久则血伤入络。”同时，高教授指出瘀血与痰浊互为致病因素，又互为病理产物。《血证论》指出“瘀血既久，亦能化为痰水”，又《诸病源候论》曰“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”；痰浊、瘀血二者相互交结为患，故动脉粥样硬化斑块患者的临床表现为痰瘀闭阻血脉，从而形成的痰、瘀、毒相互交结的病理局面[4]。正如《杂病源流犀烛·痰饮源流》所说：“人自初生，以至临死，皆有痰。……而其为物，则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。试罕譬之，正如云雾之在天壤，无根底，无归宿，来去无端，聚散靡定。火动则生，气滞则盛，风鼓则涌，变怪百端，故痰为诸病之源，怪病皆由痰成也。”

现代医学研究发现，动脉粥样硬化斑块的发生发展，以动脉壁内皮细胞损伤为始动因素，血小板黏附聚集、脂质浸入、动脉壁弹性纤维破坏，引起动脉血管狭窄为病理结局[5]。高教授认为内皮细胞损伤是由痰致瘀的主要病理特征，脂质代谢紊乱的内外因素是痰瘀共同为病的病因所在。可见痰瘀是动脉硬化的关键病理因素，痰瘀阻络是动脉硬化的发展趋势。

2 遵古训，创治则，拟新方

高教授根据多年临床经验分析认为动脉粥样硬化斑块以痰瘀互结、气血失和为主要病机，提出以“通、化”为原则，通络活血、化痰为治疗大法，根据不同证型佐以补气、滋阴、解毒等药物，强调中医整体治疗，发挥中药的多层面、多靶点药效特点，重视临床治疗病证结合，与西医治疗相结合，优势互补，从而达到对易损斑块的 “稳斑”“消斑”“防斑”的治疗效果。痰瘀同治贯穿于疾病始终，从而进一步防止动脉粥样硬化斑块所致心脑血管疾病及意外事件的发生。

高教授根据病因病机,自拟化斑通络方以通络活血、化痰。药物组成： 水蛭、三七、地龙、浙贝母、琥珀粉、冰片。并四诊合参随证加减，如气虚者加黄芪、当归；气滞者加陈皮、柴胡；阴虚者加枸杞子、女贞子、生地黄、石斛、黄精；痰浊者加瓜蒌、薤白、陈皮、半夏；浊毒者加黄连、蒲公英、薏苡仁、土茯苓等。本方以水蛭为君药，破血，逐瘀，通经，配以地龙、三七为臣，地龙活血通络，三七既能活血也能止血。三药合用使其活血而不出血，化瘀而不伤正，通络活血，使血行不滞。浙贝母为佐，清热化痰，开郁散结，琥珀粉入心、肝血分，活血通经，散瘀消瘕，与上四药合用，共收通络活血、化痰散结之效。冰片辛、苦、微寒，为使药，引药上行，《本草纲目》言“冰片……通诸窍，散郁火”，可清开散浊。

现代药理研究表明，水蛭及其唾液腺中提取出的水蛭素是迄今为止所发现的最强的天然凝血酶特异性抑制剂，同时水蛭能够降低颈动脉内膜中层厚度、斑块面积、不稳定斑块数量等，有助于颈动脉斑块的稳定[6]。三七能降低血清总胆固醇,对主动脉壁的总胆固醇和总脂质也有减少作用,致使斑块消退[7]。此外，袁志丘等[8]的实验也表明三七总皂苷有稳定斑块的作用，侯家玉[9]研究表明地龙通过抗凝促纤溶、抑制血小板聚集实现抗血栓形成的作用。

3 典型病例

例1 王某，女，54 岁。2014-08-02初诊。头晕、昏蒙不清1周。刻诊：头晕，昏蒙不清，伴胸闷恶心，纳呆，夜寐可，小便灼痛，大便干数日未解，唇色紫，舌黯红，苔黄腻，脉滑数。否认原发性高血压病史、冠心病病史及药物过敏史。颈动脉彩超示双侧颈动脉内膜增厚，颈动脉内膜中层厚度最厚约1.6 mm，右侧颈动脉分叉处可见一低回声斑块，约1.6 cm×0.7 cm。血脂示总胆固醇5.94 mmol/L、甘油三酯2.19 mmol/L，余未见明显异常。四诊合参，中医诊断为眩晕，辨证属痰瘀浊毒，闭阻经络。治宜通络活血，化痰解毒。方选化斑通络方加减: 三七3 g，水蛭8 g，地龙12 g，浙贝母15 g，琥珀粉3 g，冰片1.5 g，薏苡仁30 g，黄连6 g，土茯苓15 g，瓜蒌10 g，薤白6 g。7剂。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次口服。2014-08-09二诊，昏蒙不清减轻，胸闷、恶心缓解，纳呆、小便灼痛好转，苔黄腻渐退，此为浊毒渐去，痰瘀得除，从而达到血行痰化的目的。守前方去土茯苓，加当归15 g，继服1周。2014-08-16三诊，诸症不显，无特殊不适，舌淡黯，苔白略腻，脉弦。守前方去黄连、薤白，加丹参15 g，继服1周。2014-08-23四诊，病情改善明显，此乃药证相合，继予前方随诊加减，稍予调整去瓜蒌，加川芎10 g，继服1个月。2014-09-25复查肝功能、血脂均未见明显异常。继续调治5个月，复查颈动脉彩超示双侧颈动脉内膜中层厚度最厚约1.1 mm，右侧颈动脉分叉处可见一低回声斑块，约0.5 cm×0.1 cm，斑块明显减小，血流畅。嘱继续服用原方药，以巩固治疗。2015-05-20复查颈动脉彩超示双侧颈动脉内膜中层厚度最厚约1.1 mm，右侧颈动脉分叉处未见斑块，血流畅。

按：病有轻重缓急，急则治其标，缓则治其本，本病治疗当根除病因，消其表象。本例头晕，胸闷，恶心，纳呆，小便灼痛，唇色紫，舌黯红，苔黄腻，脉滑数，考虑痰瘀浊毒，闭阻经络，选用化斑通络方加减。方中水蛭主逐恶血、瘀血，破血积聚，地龙清热，活血，通络。水蛭、地龙合用具有较强活血通络、通经祛痰的功效。三七以根入药，性温味辛，因其能够消肿定痛、活血化瘀，素有“南国仙草”和“金不换”的美称[10-11]。《本草纲目拾遗》中曾记载：“人参补气第一，三七补血第一，味同而功亦等，故称人参三七，为中药中之最珍贵者。”故方中应用三七补血，活血，化瘀，配以瓜蒌、薤白宽胸理气、润肠通便以改善胸闷等症。薏苡仁、土茯苓健脾，除湿，解毒，配以浙贝母共奏化痰、消斑之功。冰片味辛苦，性凉，无毒，归心、脾、肺经，有开窍醒神、清热止痛、散郁火、生肌之效[12]，结合四气五味的药性理论，辛“能散、能行”，苦“能泄、能燥、能坚”，及冰片“独行则势弱，佐使则有功”的特点，本方中佐以冰片，以起到助行气血、醒脾开窍、泻火解毒、软坚散结的作用。黄连清热燥湿，泻火解毒。诸药合用，相得益彰。由于痰阻气滞，瘀血内停，形成痰瘀互结之证，而痰浊、瘀血郁久化热、生毒，故本方通络、化痰、活血、清热、解毒并用，临床应用效果甚佳。此外，现代药理研究还证实，水蛭具有抗凝、抗血栓形成、改变血液流变性、抗炎、抗增殖和抗纤维化等多种药理活性[13]。 例2 杨某，男，58 岁。2014-06-16初诊。体检发现颈动脉粥样硬化斑块伴高脂血症。刻诊：头昏头晕，劳则加剧，周身乏力，食纳少，夜寐可，小便频，大便调，唇色紫，舌黯，苔白腻，脉弦滑。原发性高血压病史10余年，现口服硝苯地平缓释片10 mg，日1次，血压控制在18.67～17.33/12.00～11.33 kPa(140～130/90～85 mmHg)。否认冠心病病史及药物过敏史。颈动脉彩超示双侧颈动脉内膜增厚，颈动脉内膜中层厚度最厚约1.5 mm，左侧颈动脉球部起始处可见一低回声斑块，约0.8 cm×0.5 cm。血脂示总胆固醇4.45 mmol/L、甘油三酯3.78 mmol/L，余均在正常范围。四诊合参，中医诊断为眩晕，辨证属痰瘀阻络夹虚。治宜补气活血通络，化痰散结。方选化斑通络方加减: 三七3 g，水蛭10 g，地龙12 g，浙贝母15 g，琥珀粉3 g，冰片1.5 g，黄芪30 g，当归15 g，焦三仙各15 g，甘草10 g。7剂。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次口服。2014-06-23二诊，头昏头晕不显，周身乏力缓解，纳可，苔腻减退，此为气血双补，气血双行，推动痰浊渐消。守前方去焦三仙，加茯苓10 g、炒僵蚕8 g、姜黄8 g、丹参15 g，继服1周。2014-06-30三诊， 诸症不显，无特殊不适，舌淡红，苔薄白，脉弦细。患者病情改善明显，此乃药证相合，效不更法，继予前方随诊加减，稍予调整。2014-07-14复查肝功能、血脂均未见明显异常。继续调治4个月，2014-12-21复查颈动脉彩超示双侧颈动脉内膜中层厚度最厚约1.0 mm，未见斑块，血流畅。嘱继续服用原方药，以巩固治疗，定期复查肝功能、血脂。 按：本例头昏头晕，劳则加剧，周身乏力，结合舌苔脉象辨证属痰瘀阻络夹虚。本例痰瘀与气虚并存，血脉艰涩，痰瘀互结而致斑块形成，阻塞脉道，故治宜补气活血通络，化痰散结，方选化斑通络方加减。本例在化斑通络方的基础上加以当归、黄芪，《景岳全书·本草正》曰：“当归，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药”，黄芪可补诸虚不足，补气之要药，气行则血行，诸药合用，标本兼治，气行血行，血行则痰化瘀散。此外，现代药理学研究表明，黄芪能有效对血压进行双向调节，降低血液黏稠度，缓解动脉粥样硬化[14]；当归能降血脂，抑制血小板聚集，有降低血液黏度的作用[9]

4 讨 论

颈动脉粥样硬化是冠心病、缺血性脑血管病等疾病的常见病因，由于其内膜深层的脂肪变性和胆固醇沉积而形成的斑块则是致病的最危险因素[15]。斑块形成久之血管易堵塞甚至破裂，引发缺血反应，若脱落进入血管，则极易引发血栓。

高教授根据多年临床经验结合颈动脉粥样硬化斑块特征，遵循通络、活血、清热、消斑原则研制出化斑通络方，用于治疗颈动脉斑块可获得满意疗效及安全性。高教授崇尚经典，遵古而不拘泥于古，临证多推陈出新，结合现代药理研究，古今结合治疗本病，以“通、化”原则，坚持虚则补之、实则泻之、补而不留邪、攻而不伤正，以达到痰化毒解瘀消之效。化斑通络方经过长期临床研究显示疗效显著[16]。同时高教授主张治病应重早期预防，截断病机，把握病机之先，审时度势，因势利导，灵活掌握病情转归，针对性调节药方剂量，充分发挥中药多靶点、多途径整体调节的优势，积极控制病情，减缓动脉粥样硬化斑块的发展直至痊愈。另外，应用中药防治颈动脉粥样硬化斑块价格低廉、经济实惠，利于患者积极接受治疗，依从性较好，值得临床推广应用。

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(本文编辑：董军杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.003

※ 项目来源：河北省中医药管理局2016年度中医药类科研计划课题(编号：2016144)

李海英(1969—)，女，主任中医师，博士。擅长应用中药、针灸治疗中风、头晕、头痛、面瘫、失眠、耳鸣、耳聋、妊娠呕吐、产后缺乳、痛经以及中医内科疑难杂病。

R543.505

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1002-2619(2017)01-0012-04

2016-08-23)

△ 通讯作者：河北省邯郸市中医院脑二科， 河北 邯郸 056000