蔡建平教授辨证治疗膝骨关节炎经验※

王文亮

(南京中医药大学2014级硕士研究生，江苏 南京 210046)

蔡建平教授辨证治疗膝骨关节炎经验※

王文亮

(南京中医药大学2014级硕士研究生，江苏 南京 210046)

蔡建平教授认为，膝骨关节炎(KOA)为内外因结合致病，其中肝脾肾不足为内因，风寒湿乘虚侵袭、损伤致瘀为外因，内外因结合致膝肿痛，由本虚致筋骨失养，不荣则痛，标实致经脉不通，不通则痛，虽同为痛证，当辨其本，同病异治。临床中患者多以发作期膝关节肿痛、活动受限就诊，发作期多为标急之实，首当去标之急，遵循“急则治其标，缓则治其本”原则，基于辨证分型，以通络治痹汤加减内服，消肿膏、和伤散、三伏贴等行患膝局部外敷，标本同治。然防病胜于治已病，平时加强对双膝的防护和锻炼，意义重大。

骨关节炎，膝；名医经验；蔡建平

随着老年化社会加剧，骨性关节炎的发病率也逐年增加，尤其以负重大、活动多的关节受累为主，其中膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)约占全身骨性关节炎的1/3，KOA是临床上较难治的一种慢性骨关节病，发病率、致残率高。1999年世界卫生组织(WHO)将其与心脑血管疾病、癌症一起列为危害人类健康的三大杀手[1]，临床主要症状以膝关节肿痛、僵硬、活动受限为主。现代医学认为，KOA是一种缓慢的病理发展过程，标志着关节不可逆性衰老。KOA的发病原因尚未完全清楚，多为综合因素致病，其中年龄、性别、肥胖、膝关节损伤和过度使用较为常见，有研究表明，50岁约占80%、60岁约占90%、70岁以上占100%，都有X线影像学的病理表现，有临床症状者占18%左右，性别差异表现为发病率女高于男，其中绝经后女性发病率明显升高[2]。Bindawas SM[3]研究肥胖、膝关节疼痛及步态的关系，证明肥胖会致膝痛及步态改变，其中步态改变与KOA关系密切[4]。膝关节损伤和过度使用是国际上较为公认的KOA发病原因之一。中医学将本病归属于骨痹范畴，认识本病历史悠久，对其病因、病机、治则及疾病转归均有较详细论述。

蔡建平教授，系江苏省无锡市名中医，南京中医药大学博士研究生导师，江苏省无锡市医院管理中心中医骨伤专业首席医师。从事中医药临床、科研及教学工作30余年，坚持中医辨证论治原则，真正做到同病异治，尤其对KOA病因病机、临床诊疗有着独到见解，临证以通络治痹汤为基础方进行化裁，结合患者辨证分型，取得满意的临床效果。

1 病因病机

1.1 正虚为本 《素问·六节脏象论》指出“肾者……其充在骨……肝者……其华在爪，其充在筋……脾胃大肠小肠三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也……其充在肌”。肝主筋，肾主骨，脾主四肢肌肉，三者虚损则筋骨、肌肉失于濡养，骨软无力，筋力不健，运动不利。肝脾肾充盈、亏虚阐述了骨骼发育、退化、衰老过程。蔡教授认为，肝主疏泄，主筋；肾藏精，主骨生髓；脾主运化，主统血，在体合肌肉，主四肢，若肝失疏泄，脾胃失运化，肾失温煦，气血津液运化失常使骨失滋养、筋失濡润而致骨软无力，筋力不健，运动不利，加速机体局部或全身骨关节退化改变。这与现代医学认为KOA与膝周肌力变化有密切关系的观点相符合，郭剑鸿等[5]研究发现，KOA患者股四头肌肌力降低，肌肉动员能力减弱，患者疼痛程度与股四头肌肌力关系密切。本类患者全身及局部症状均较轻，膝关节多无皮色、皮温变化，无肿胀及畸形等改变，无明显畏风、畏寒不适，劳累可感觉有关节隐痛、痠痛、空痛，休息后缓解，临证过程中，可配伍补肝益肾健脾之品如杜仲、牛膝等。

1.2 虚实夹杂 《济生方·痹》载“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。《张氏医通》指出“膝痛无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹”。蔡教授强调，正气不足，营卫失调，卫外不固，风邪开泄致腠理疏松，寒湿借风邪内犯。风邪借寒之凝积、湿之胶滞，使邪附病位。湿邪借风之疏泄、寒之收引，入侵筋骨肌肉。风、寒、湿病邪客于肌肉、筋骨、关节，经络壅塞，气血津液代谢失常，致使膝关节软骨生理环境发生病理变化，软骨细胞发生坏死或凋亡，发为本病。由于本体羸虚，复感风寒湿邪气，所以本类患者多有明显体征，平素腰膝痠软无力明显，纳寐欠佳，畏风畏寒，尤其膝关节遇风寒湿环境后，疼痛加重，关节局部可有肿胀积液、皮温减低、皮色发黯等。邪正交搏，久之则正气益虚，外客之邪菀陈，虚实夹杂，正虚不荣则痛，邪实不通则痛。治疗攻补兼施，取川芎祛风散寒，徐长卿除湿止痛，淫羊藿扶正补虚，以奏奇效。

1.3 痰瘀致病 《类证治裁》称痹久“必有湿痰败血，瘀滞经络”。蔡教授认为KOA痰瘀致病者，多外因占主导，患者多有跌仆、闪挫致膝关节及周围组织损伤，致脉络损伤，血溢脉外，局部气血运行不畅，瘀血内阻，津液代谢受累，凝而为痰，痰凝而瘀更甚，痰瘀互结于患膝，奠定本病病理基础。此类患者膝关节症状较全身症状为重，患膝既往多有外伤病史，外观皮色多较健侧为黯，可有肿大、畸形，患膝活动时可有关节弹响、绞锁不适，且多有固定疼痛点，夜间疼痛明显。治疗多用活血化瘀、散结通络类药物，如土鳖虫、芥子等。

2 临床诊疗

蔡教授参照《中医病证诊断疗效标准》[6]中膝痹的肾虚髓亏、阳虚寒凝、瘀血阻滞3型灵活施治。以通络治痹汤为基本方，药物组成：土鳖虫、独活、川芎、红花、鸡血藤、五加皮、徐长卿、芥子、地龙、牛膝等。方中土鳖虫化瘀通络，消肿止痛；独活祛风除湿，通痹止痛，共为君药。川芎祛风止痛，活血行气，达到气行则血行、祛瘀不伤正功效；红花活血通经，祛瘀止痛；鸡血藤养血活血补血，止痛舒筋活络；五加皮祛风湿，补肝肾，强筋骨，共为臣药。佐以徐长卿祛风除湿，温经通络，散寒止痛；芥子豁痰利气，散结通络止痛；地龙通经行络，协助君臣之药。牛膝活血通经，补肝肾，强筋骨，性善走下，用治下半身腰膝关节痠痛，通络破血，方中妙用本品为佐使药，既能补肝肾，强筋骨，又能通血脉，利关节，引诸药下行，还可散结止痛。虽证型为三，但症者多变，临证者，当证症结合，遵循“急则治其标，缓则治其本”原则，标本同治。

2.1 肾虚髓亏型 《素问·上古天真论》指出“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通……男子七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”。蔡教授认为，肾虚，则肾水不能涵养肝木，肝者，主筋，肝木失养，经筋失于濡润，可有腰膝痠软，关节隐隐作痛，腰腿欠利。常伴有头晕、耳鸣、耳聋、目眩，舌淡红，苔薄白，脉细。此型患者本虚证为主要，充其根本，则标证自去。故通络治痹汤基本方加熟地黄、枸杞子。熟地黄味甘，性温，归肝、肾经，补血滋润，益精填髓；枸杞子味甘，性平，归肝、肾、肺经，养肝，滋肾，润肺。二者配伍大有充髓之功，与方中川芎等辛温之品配伍，使补而不滞，又可防辛散太过。古书即有熟地黄、枸杞子治疗膝关节疾病的记载，《本草从新》指出熟地黄“滋肾水，封填骨髓，利血脉，补益真阴，聪耳明目，黑发乌须。又能补肺阴，止久泻，治劳伤风痹”。《本草述》记载枸杞子“疗肝风血虚……鹤膝风”。现代药理研究也证实熟地黄、枸杞子有补益之效[7]。

例1 张某，男，46岁。2016-08-05以左膝关节痠痛不适1年，加重1个月就诊。患者诉平素偶有腰膝痠软，近1个月来感觉左膝痠痛，上下楼梯时症状明显，自觉记忆力减退，耳有蝉鸣感，既往未予处理。刻诊：左膝外观正常，皮色、皮温正常，局部无明显压痛，活动自如，舌质淡，苔薄白，脉沉细。X线摄片显示：左膝轻度退变。西医诊断：KOA。中医诊断：膝痹。证属肾虚髓亏。治宜补肾益髓。予通络治痹汤加减。药物组成：熟地黄10 g，枸杞子10 g，土鳖虫10 g，独活10 g，川芎10 g，红花10 g，鸡血藤10 g，五加皮10 g，徐长卿10 g，芥子10 g，地龙10 g，牛膝10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服用14 d。2016-08-20复诊，诉左膝痠痛较前缓解，继服原方14 d后不适症状基本消失。嘱患者患膝保暖，不负重状态下行肌力锻炼。

按：患者形体偏瘦，自诉平素腰膝痠软，左膝无力感，自觉记忆力减退，耳有蝉鸣感，结合患者舌脉象，当属肾水不能涵养肝木，筋失濡养，发为本病，故当滋水涵木，基本方加熟地黄、枸杞子填精益髓，经筋得养。

2.2 阳虚寒凝型 蔡教授认为，阳气不足，卫气失于固守，风寒湿邪互借其性，客于筋骨、肌肉，肢体关节疼痛、重着，屈伸不利，天气变化症状加重，遇风寒痛增，得热痛减，舌淡，苔白，脉沉细缓。正虚不能驱邪外出，邪正交争，虚实夹杂。阳虚寒凝者，多有畏风畏寒、手足发凉、面色发白等全身症状，而患膝局部可有发冷感，因筋脉拘急，活动不利。针对本虚，基本方加杜仲、淫羊藿以补肾壮阳。杜仲味甘、微辛，性温，补肝肾，强筋骨；淫羊藿味甘、辛，性温，补肾阳，强筋骨，祛风湿。二者相须相使，借方中牛膝引火下行之力，以资元阳，而淫羊藿得杜仲、牛膝相助，治风湿痹痛偏于寒湿者疗效更甚。汤军等[8]曾做过相关性研究，杜仲提取物对大鼠骨髓间充质干细胞成骨分化有促进作用。吴涛等[9]通过药理研究，证明淫羊藿苷对羊骨髓间充质干细胞的增殖和成骨分化具有促进作用，可被视为一种良好的骨诱导活性因子。标急寒凝痛甚者，以三伏贴(药物组成：芥子、羌活、荜茇等)取内外犊鼻、梁丘、血海、鹤顶、阳陵泉穴贴敷，疗效显著。临床上也有以三伏贴治疗KOA的研究，如宋天文等[10]通过研究，观察到应用三伏贴治疗KOA对缓解症状及改善关节功能有较好疗效。

例2 杨某，女，50岁。2016-08-11以反复左膝关节肿痛6个月，加重14 d就诊。患者诉6个月前劳累后出现左膝关节肿痛，皮肤无发红，肤温不高，休息后症状缓解，14 d前再发肿痛，休息后未缓解，行走时疼痛加重，既往畏风畏寒，双足发冷，经期小腹牵扯痛，经少，色淡，质稀，得温痛减，舌质淡胖，苔白，脉濡。刻诊：患膝外观稍肿，局部皮肤冷感，过伸压痛，屈曲80 °，浮髌试验(+)。X线摄片显示：左膝退变，髌上囊积液。西医诊断：KOA。中医诊断：膝痹。证属阳虚寒凝。治宜温阳补虚，散寒止痛。予通络治痹汤加减。药物组成：杜仲10 g，淫羊藿10 g，土鳖虫10 g，独活10 g，川芎10 g，红花10 g，鸡血藤10 g，五加皮10 g，徐长卿10 g，芥子10 g，地龙10 g，牛膝10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。同时患膝取内外犊鼻、阿是穴、鹤顶、阳陵泉穴以三伏贴贴敷，每日1次。共治疗7 d。2016-08-19二诊，患者患肢肿胀明显消退。继服初诊方21 d疼痛明显缓解，嘱患者平素穿戴护膝，可口服中药改善体质。

按：患者平素畏风畏寒，双足冷感，经少，色黯淡，质稀，经期小腹引痛。患者因体虚，腠理空疏，风寒湿气袭之，久之成痹。基本方加用杜仲、淫羊藿大补肾阳，元阳得复温煦之功，配芥子等散寒止痛，以除膝痹不适。

2.3 瘀血阻滞型 蔡教授认为，此型多因外伤致膝部损伤，久之瘀血不去，故发疼痛，证见膝部皮色发黯，局部瘀紫，皮温或高或低，关节刺痛，痛处多固定不移，涩僵重，尤以晨起为著，可有夜间疼痛或疼痛加重，面色晦黯或黧黑，舌质紫黯，瘀斑瘀点，脉沉或细涩。基本方加莪术、三棱药对，破血行气，消积止痛。因莪术、三棱药对药力之强，临床较少使用。张锡纯[11]曰“三棱气味俱淡，微有辛意；莪术味微苦，气微香，亦微有辛意，性皆微温，为化瘀血之要药”。《医学衷中参西录》中就有使用三棱、莪术药对治疗血瘀所致腿痛、臂痛、腰痛的记载，从来治腿痛、臂痛者，多责之于风寒湿痹，或血瘀、气滞、痰涎凝滞，故以基本方加莪术、三棱可收奇效。此型患者多以膝痛就诊，对于疼痛难忍者，先治标，其中瘀而化热者，予消肿膏(药物组成：生草乌、生川乌、冰片、荜茇等)外敷患处。而久瘀、无明显寒热者，予和伤散[12](药物组成：生川乌30 g，生草乌30 g，铁苋菜30 g，鸡血藤30 g，威灵仙30 g，五加皮30 g，海桐皮30 g，地骨皮30 g，石菖蒲30 g，甘松30 g，山奈30 g等)以沸水冲化，用毛巾醮敷患处约30 min，每日2次，7 d为1个疗程。

例3 王某，男，50岁。2016-08-18以右膝关节疼痛、活动受限14 d，加重2 d就诊。患者诉14 d前劳累后出现右膝疼痛，休息后症状未缓解，自觉疼痛加重。2年前右膝扭伤病史，休息后缓解，直至2周前再发右膝疼痛，活动受限，尤以夜间痛明显。刻诊：右膝局部外观稍肿，内侧局部压痛，研磨试验(+)，浮髌、抽屉试验未引出，既往无畏风畏寒，无腰膝痠软，舌质黯，脉涩。X线摄片显示：右膝退变。西医诊断：KOA。中医诊断：膝痹。证属瘀血阻滞。治宜散瘀通络止痛。予通络治痹汤加减。药物组成：莪术10 g，三棱10 g，土鳖虫10 g，独活10 g，川芎10 g，红花10 g，鸡血藤10 g，五加皮10 g，徐长卿10 g，芥子10 g，地龙10 g，牛膝10 g。日1剂，水煎2次黄共取汁300 mL，分早、晚2次服。同时予和伤散外敷。共治疗15 d。2016-09-03复诊，患者患膝症状明显缓解。嘱患者避风寒，平素行膝部推拿。

按：患者2年前右膝外伤史，考虑患者因外力致右膝脉络损伤，血溢脉外，局部气血运行不畅，瘀血内阻，津液代谢受累，凝而为痰，痰凝而瘀更甚，痰瘀互结于患膝。基本方加用莪术、三棱破血行气，消积止痛，配伍红花、鸡血藤、地龙等通经活络之品，散久瘀之血，痹痛自去。

3 结 语

《素问·四气调神大论》指出“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也”。顺四时，适寒温，注意防范风寒和潮湿侵袭，合理调配饮食不偏嗜，使体内阴阳平衡，邪无从侵入。蔡教授认为，预防比治疗更重要，消除病因，从源头防治。已患本病，早发现、早治疗，因时、因人、因地治疗。临床医生不可拘泥于某一型，病症多掺杂，要将本病转归了然于心，做到未病先防，既病防变。要对膝关节引起重视，加强保护，尤其女性患者，膝关节保暖要从年轻做起，平时可行膝关节无负重锻炼，如股四头肌锻炼，增加膝关节的稳定性。刘佳[13]研究发现，股四头肌锻炼对辅助治疗KOA效果明显，且远期疗效持久，可减少患者复发率。姚丽等[14]研究发现，通过功能训练改善膝关节滑膜、软骨代谢，减轻膝关节炎症、肿胀、疼痛。饮食中可适当选择十字花科蔬菜，有研究发现萝卜硫素存在于球茎甘蓝和圆白菜等十字花科蔬菜中，尤以西兰花中含量最高[15]。萝卜硫素能够推迟关节软骨损伤，研究人员发现在给小鼠喂养富含萝卜硫素的食物后，关节软骨损害和骨关节炎大幅下降。生活中减少爬山、深蹲等过度磨损膝关节软骨的活动，以减少对膝关节软骨的损伤，防护结合，健康双膝。

(指导老师：蔡建平)

[1] 罗强,宋敏.从中医“治未病”思想探讨膝骨性关节炎的分期防治[J].中医研究，2013，26(3):4-6.

[2] 王硕硕，胡晓颖，侯文光，等.影响艾灸治疗膝骨关节炎临床疗效的相关因素分析[J].上海针灸杂志，2011，30(11):724-726.

[3] Bindawas SM.Relationship between frequentknee pain, obesity, and gaitspeed in olderadults: data from the OsteoarthritisInitiative[J].Clin Interv Aging，2016，11：237-244.

[4] 裴开源，刘爱峰，杨硕，等.膝骨性关节炎步态分析研究进展[J].吉林中医药，2016，36(5):533-537.

[5] 郭剑鸿，谢楚海，陈斌伟.膝关节骨性关节炎患者股四头肌肌力相关指标变化及其与疼痛程度的关系[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2014，6(6):339-344.

[6] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994:2.

[7] 盛莉，邢国胜，王毅，等.熟地对去卵巢大鼠骨代谢生化指标及骨密度的影响[J].中国骨质疏松杂志，2006，12(5):496-498.

[8] 汤军，蔡建平，张贤.杜仲提取物诱导大鼠骨髓间充质干细胞成骨分化过程中Fzd受体系列相关基因表达的研究[J].成都中医药大学学报，2013，36(1):37-38，69.

[9] 吴涛，徐俊昌，南开辉，等.淫羊藿苷促进羊骨髓间充质干细胞的增殖和成骨分化[J].中国组织工程研究与临床康复，2009，13(19):3725-3729.

[10] 宋天文，李俊杰，李秀娟，等.三伏贴治疗膝关节骨性关节炎的临床研究[J].四川中医，2015，33(3):161-162.

[11] 李知行.浅述张锡纯应用三棱、莪术经验[J].广州中医药大学学报，2011，28(5):546-547.

[12] 陈浩，王善付，王建伟.和伤散熏洗治疗桡骨远端骨折后关节僵硬40例[J].中医药信息，2013，30(3):85-86.

[13] 刘佳.手法加中药熏蒸配合股四头肌锻炼治疗膝骨性关节炎30例临床观察[J].中医药导报，2013，19(7):73-75.

[14] 姚丽，肖志锋，阚卫兵，等.功能锻炼在膝关节骨性关节炎治疗中的应用[J].长春中医药大学学报，2015，31(2):318-321.

[15] 丁元花，简元才.健康佳品:西兰花[J].健康促进，2007，(2):29-30.

(本文编辑：习 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.002

※ 项目来源：江苏省无锡市医院管理中心医学科研项目重点临床诊疗研究项目(编号：YGZXM14046)

王文亮(1987—)，男，硕士研究生在读，学士。从事创伤与骨关节病的临床研究工作。

R684.3；R684.309；R249

A

1002-2619(2017)01-0008-04

2016-11-09)