2型糖尿病病人饮食自我管理研究现状

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2型糖尿病病人饮食自我管理研究现状

梁艳，杨丽，赵秋利，侯赛宁，王丽敏，赵静

介绍饮食自我管理的内涵、2型糖尿病病人饮食自我管理的现状，在分析饮食自我管理影响因素及现有测评工具的基础上提出在未来研究中有必要进一步明辨各影响因素之间的相互关系，建立、完善2型糖尿病病人饮食自我管理测评体系，以期为病人饮食行为干预模式的构建及效果评价提供依据。

2型糖尿病；饮食；自我管理；现状；影响因素；测评工具；知识；信念；社会支持

目前，糖尿病已经成为危害公众健康的重要疾病之一[1-2]。研究显示：我国糖尿病患病率已达11.6%[3]，其中2型糖尿病(T2DM)病人所占比例达90%以上[4]。目前糖尿病的干预主要围绕饮食、运动、病情监测、药物和健康教育五大模块开展。其中饮食治疗是最重要、最基础的措施之一[5]。然而，饮食行为是人们长期以来摄食活动的规律体现，改变起来较为困难，“不依从”现象较为常见。相关研究表明：糖尿病病人中饮食行为自我管理良好者仅占10.5%[6]。本研究对饮食自我管理的影响因素及测评工具的研究现状进行综述，以期为2型糖尿病病人饮食行为干预模式的构建及效果评价提供依据。

1 糖尿病自我管理的内涵

自我管理(self-management)起源于心理行为治疗领域。自我管理是指通过病人的行为来保持和增进自身健康，监控和管理自身疾病的症状和征兆，减少疾病对自身社会功能、情感和人际关系的影响，并持之以恒地治疗自身疾病的一种健康行为。20世纪70年代中期，Thomas首次将自我管理应用于哮喘病人。此后，该方法开始广泛应用于慢性疾病病人的健康教育项目。

糖尿病自我管理理论和行为策略被认为是糖尿病控制的首选模式[7]，即通过健康教育增加病人对健康生活的信心，掌握健康生活所需的知识和技能，在医务人员的指导下依靠自己解决糖尿病给日常生活带来的各种躯体、情绪方面的问题，包括饮食管理、运动管理、药物管理、病情监测和健康教育，其中饮食管理尤为重要。

2 2型糖尿病病人饮食自我管理现状

糖尿病饮食自我管理，即指糖尿病病人每日所采取的用以科学、合理控制血糖，减少糖尿病对身体健康所造成的影响的各项关于饮食方面的活动[8]。饮食行为的改变存在地区及民族差异。美国黑人女性80%可以做到严格控制饮食[9]，我国台湾地区64.7%的人可以坚持糖尿病饮食原则[10]，而美籍华人则仅有36.8%可以坚持糖尿病饮食自我管理[11]。此外，有研究发现：我国农村2型糖尿病病人饮食自我管理能力与城市社区相比较低[12-13]。而藏族居民喜喝甜茶、酥油茶、吃糌粑[14]，南亚传统饮食以酥油、牛奶和酸奶等高水平饱和脂肪酸饮食为主[15]，中东地区饮食特点为低膳食纤维和高脂肪餐，并且该地区的人有每天喝咖啡的习惯[16]，故饮食自我管理水平均较低。

3 2型糖尿病病人饮食自我管理影响因素

3.1 一般人口学资料 年龄、性别、学历、在职状况、婚姻状况、经济水平、医疗付费方式等对病人的饮食自我管理水平均有影响。有研究认为，年龄越大，饮食自我管理行为越好[6,17-18]，不过也有相反结论[19]。虽然老年病人相对于年轻病人有更多时间用于自身管理，但由于老年人文化程度低、知识更新慢、记忆力差等原因，造成老年人的饮食行为自我管理水平低。性别方面；有研究结果显示女性很难遵医饮食，原因为缺少饮食自主权不能自由选择饮食，她们加工食物但却被限制进食，控制饮食使她们情绪低落甚至愤怒等[20]。而孙胜男[18]研究发现女性病人的饮食自我管理好于男性，考虑原因可能与女性较男性更注重身体形象，故在控制热量等方面优于男性有关。学历和在职状况方面：学历越高，病人接受知识能力越强，与医务人员沟通更顺利，有助于饮食自我管理[6]；退休的糖尿病病人相对于在职的糖尿病病人饮食自我管理行为更好，原因可能与退休病人生活习惯较好，饮食清淡、有规律有关[6,17-18]。婚姻状况方面：有配偶者饮食自我管理行为明显优于无配偶者[21]，原因可能为已婚病人家属可监督其饮食。同时，研究发现：经济状况好者、医疗付费方式为医疗保险者相对于自费病人饮食自我管理较好[18,22]。

3.2 疾病相关因素 疾病相关因素包括病程、合并症、治疗方式、是否有住院经历、家族史等。Paterson等[23]均认为达到有效的饮食自我管理需要一个过程，病人通过尝试不同的自我管理策略，直到找到适合自己有效自我管理的方法。因此，糖尿病病程越长，饮食自我管理越好。而丛建妮等[24]的调查结果显示：病程≥10年和<5年的病人饮食治疗依从性较好。分析原因为患病早期对疾病存在恐惧和焦虑的心态，因此对疾病格外重视，会积极配合医生的治疗；随着患病时间的延长，病人思想上出现松懈，可能会尝试不健康饮食；时间≥10年的病人往往年龄偏大，并发症较多，生理机能会随之下降，胃纳减少，能够意识到饮食治疗的重要性，因而容易做到合理控制膳食，饮食治疗依从性较高。有合并症的病人其遵医控制饮食、定时定量进餐和称量每餐食物依从率显著低于无并发症者，考虑可能因并发症的出现，疾病管理更加复杂，外加对并发症的担心，疾病治疗的信心度会下降，从而引起病人自我管理行为积极性下降。陈霭玲[25]研究发现：口服降糖药的糖尿病病人自我管理能力得分低于其他治疗方式者，同时发现是否住院是病人饮食依从性的独立影响因素，住院病人的饮食依从性高于门诊病人，考虑原因为住院期间糖尿病病人接受的知识教育比较规范，糖尿病知识掌握水平提高。另有研究发现：家族史与抑郁存在负相关，分析原因为有家族史的病人对于糖尿病的治疗和护理知识知晓更多，而无家族史的糖尿病病人因相关知识和技能的相对缺乏以及心理上的孤立感，更易发生抑郁症状[26]。

3.3 知识信念因素

3.3.1 知识 知信行模式提到自我管理知识是持续良好行为、改变有害行为的基础[27]。虽然大部分研究证实了知识缺乏会完全影响饮食行为的改变[6,18]，但一项Meta分析结果显示：在短期之内对病人进行知识水平干预，其知识提供状况与自我管理的改善水平无关[28]。知识缺乏并不是饮食行为改变的阻碍因素[29-30]。知识还被称为授权，是通过增加动机及提升自我效能来改善自我管理水平[31-32]。饮食知识、态度、行为之间存在正相关(P<0.01)[19]。在知识转化为行为的过程中，糖尿病病人的动机和态度起着关键作用。糖尿病病人知识水平是影响病人饮食自我管理的间接因素。知识少的病人被动遵守指令也可以很好地控制血糖，而知识丰富的病人在他们的自我管理过程中也许由于自身行为更加自主而导致最终未达到控制目标。

3.3.2 态度 根据知信行模式，病人知(知识和学习)是基础，信(信念和态度)是动力，行(促进健康行为)是目标[27]。有学者强调：态度是人们改变饮食行为意愿最直接的影响因素[33]。糖尿病病人的知识知晓水平与其文化程度、是否接受过健康教育有关，病人的态度与知识知晓水平密切相关，病人的健康饮食行为又与是否接受过健康教育、知识知晓水平、积极的态度密切相关。健康行为的转变首先要有一定的知识和态度才能实现由知识、态度向行为的转变。

3.3.3 健康信念 知信行模式认为知识、信念、行为三者最关键的在于信念的转变。知识是转变行为的必要非充分条件，只有对知识进行认识、思考、接受，才能形成有效的信念，才能促使人们将积极的态度转化为行为[27]。即使掌握了充足的知识，拥有了一个相当不错的愿意做出改变的感知能力，坚持自我管理也并不容易。动机是自我管理的一个主要影响因素。病人内在健康信念直接影响他们对健康以及与健康相关行为的态度，影响其采取行动的动机。

3.3.4 自我效能 病人在长期的患病过程中，需要进行良好、规律和持续的饮食控制，需要改变和调整以往养成的不符合糖尿病病人的生活习惯，这就需要病人在对自身认知评判的基础上，拥有一定的信心去完成这种转变。自我效能指人们对自己实施和坚持某特定行为且达到预期期望的能力的主观判断，即个体履行某种能力的自信心[34]。个体的自我效能与行为水平间的关系是相互作用、相互促进的动态发展关系。自我效能是糖尿病病人自我管理强大的预测因子，它可以持续地预测病人的自我管理行为，呈现出自我效能越高，自我管理越好的特点。Mnurssci等[35]的研究也证实了这一观点。孙胜男等[18,36]对我国人口进行研究发现上述结论也同样适用于我国人群。并有研究证实自我效能还是其他因素影响自我管理的中介变量，如情绪、知识与社会支持[36]。

3.4 心理社会因素

3.4.1 心理状况 心理健康水平低、病程长导致病人焦虑、抑郁发生率高达30%～50%。有研究表明：糖尿病病人的焦虑、抑郁水平与饮食自我管理水平呈负相关[37]。Paschalides等[38]研究认为焦虑、抑郁病人行为控制更难。相对于健康人群，糖尿病病人本身就易出现主观能动性降低，自我效能低下，如果出现焦虑和(或)抑郁的心理状态，病人会降低对疾病治疗的信心，增加对疾病的不良体验，从而使其对自我管理行为的坚持更加困难。而病人焦虑、抑郁水平又受其年龄、性别、病程、并发症、经济状况、社会支持水平等的影响[39-40]。一定水平的心理压力最初是病人寻求帮助的动力，但后来就成为病人完成目标的障碍。目前，饮食自我管理与心理状况的因果关系尚无定论，是心理压力削弱了自我管理，还是因缺乏自我管理而造成心理压力有待进一步研究。

3.4.2 社会支持 社会支持可作为压力缓冲器，在应激条件下与个体心理健康发生联系，对压力具有有益的缓冲作用，可保持与提高个体心理健康水平[41]。Tang等[42]认为社会支持是一个多维概念，包括家庭成员进行的与糖尿病病人为自我管理所付出努力相关的支持性的(积极的)和非支持性的(消极的)活动。积极的社会支持可以直接对病人饮食自我管理产生正向影响[42]，或通过自我效能和治疗有效性信念[36]为中介间接影响。消极的社会支持则直接负向作用于病人的饮食自我管理[42]。

4 糖尿病病人饮食自我管理测评工具

测评糖尿病病人饮食自我管理水平的工具包括糖尿病自我管理活动量表(SDSCA)、个人糖尿病问卷(PDQ)、饮食控制行为量表(FCBS)等，多为分量表或者自行设计的问卷。目前尚无专门针对糖尿病病人饮食的测评工具。糖尿病病人饮食自我管理影响因素的测评工具包括糖尿病饮食营养知识-态度-行为调查问卷、糖尿病知识问卷、健康信念问卷、抑郁自评量表、贝克焦虑量表、糖尿病自我效能量表、社会支持评定量表、慢性病资源量表等，且关于知识、自我效能等方面多针对病人疾病的整体知识及总体自我效能等。

5 小结

饮食治疗作为糖尿病防治策略的重要基石，已得到医疗界的广泛认同。然而，饮食行为是人们长期以来摄食活动的规律体现，改变起来往往较为困难。文献研究表明：糖尿病病人中饮食行为自我管理良好者仅占10.5%。一般人口学资料、疾病相关因素、知识信念因素、心理社会因素等都可以直接或间接地影响糖尿病病人的饮食自我管理行为。这些因素之间是否相互制约和影响，其机制尚不明确。基于此，在未来研究中有必要进一步明辨各影响因素之间特别是内部因素(知识、动机等)与外部环境因素(社会支持)之间的复杂作用关系，同时建立、完善饮食自我管理方面的测评体系，以期为2型糖尿病病人饮食行为干预模式的构建及效果评价提供依据。

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2016-11-10；

2017-10-31)

(本文编辑 崔晓芳)

Researchstatusquoofpatientdietself-managementwithtype2diabetesmellitus

LiangYan,YangLi,ZhaoQiuli,etal

(Nursing College,Harbin Medical University,Heilongjiang 150086 China)

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.35.009

1009-6493(2017)35-4477-04

哈尔滨医科大学附属第二医院科研基金，编号：KYBS2015-21。

梁艳，硕士研究生在读，单位：150086，哈尔滨医科大学护理学院(哈尔滨医科大学附属第二医院)；杨丽、赵秋利(通讯作者)、侯赛宁、王丽敏、赵静单位：150086,哈尔滨医科大学护理学院(哈尔滨医科大学附属第二医院)。

信息梁艳，杨丽，赵秋利，等.2型糖尿病病人饮食自我管理研究现状[J].护理研究，2017，31(35)：4477-4480.